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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA Grande Queimado Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediátrica.

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1 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA Grande Queimado Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediátrica

2 Pequeno Queimado

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4 A CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE EXTENSÃO E GRAVIDADE DAS QUEIMADURAS GRANDE QUEIMADO Queimaduras de 1º e 2º graus, área corporal atingida maior do que 25%, ou Queimaduras de 3º grau com mais de 10% da área corporal atingida, ou Queimadura de períneo Queimadura de qualquer extensão : lesão inalatória, politrauma, trauma craniano, trauma elétrico, choque, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, distúrbios de hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura, síndrome compartimental e doenças consuptivas.

5 O Paciente Grande Queimado É um paciente traumatizado grave, Grande risco, Necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado.

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7 Introdução Princípios Importantes do Tratamento das Lesões Térmicas: Atenção para possível presença de comprometimento da via aérea Manutenção da normalidade hemodinâmica Queimaduras elétricas Controle da temperatura Remoção do doente do ambiente causador

8 Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Vias aéreas Interrupção do Processo de Queimadura Acesso Venoso Avaliação do doente queimado

9 Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado A via supra-glótica é extremamente susceptível à obstrução quando exposto ao calor Identificar sinais de desconforto respiratório e iniciar as medidas de suporte. Indicadores clínicos de lesão por inalação: Via Aérea

10 Edema

11 Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Queimaduras faciais e/ou cervicais Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe Escarro Carbonado Rouquidão História de Confusão Mental e/ou de confinamento no local do incêndio História de explosão com queimaduras de cabeça e tronco Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido em um incêndio. A presença de qualquer um destes achados sugere lesão inalatória aguda Lesão Inalatória aguda

12 O tratamento é feito dependendo da severidade do quadro. Nos casos leves e moderados pode ser administrado ar umidificado rico em O 2. Em casos mais graves, com hipoxemia refratária, indica-se TOT com ventilação mecânica. Não há necessidade de corticoterapia.

13 Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Lesão Inalatória aguda: Transferência para CTQ A presença de estridor é indicação imediata para intubação endotraqueal Queimaduras circunferenciais do pescoço podem produzir edema dos tecidos ao redor das vias aéreas: Intubação precoce.

14 Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Toda a roupa deve ser removida Tecidos sintéticos: derretem Qualquer roupa impregnada com substância química deve ser removida com cuidado A superfície corpórea deve ser então enxaguada copiosamente com água corrente Interrupção do Processo de Queimadura

15 Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente Queimado Qualquer doente com queimadura >20% SCQ: reposição de volume Acesso venoso periférico de grosso calibre, RL; Pele toda queimada: Puncionar veia através da pele queimada Acesso Venoso

16 Avaliação do Doente Queimado A vítima pode sofrer lesões associadas durante a tentativas para escapar do fogo: Explosões: podem arremessar o paciente Provocam fraturas, lesões SNC, miocárdicas, pulmonares e abdominais; Tempo de queimadura Lesão inalatória aguda História clínica: Doenças preexistentes, alergias, imunização tétano Histórico Médico (mnemônico ARDEU? ) A – Alergias? R – Remédios? D – Doenças prévias, Doenças atuais, Data da última menstruação (gravidez?) E – Eventos relacionados com a lesão? U – Última refeição?

17 Fisiopatologia A lesão provocada pelo trauma térmico leva a alterações em todos os órgãos, com extensão de duração das disfunções orgânicas proporcionais à extensão da lesão. Alterações Hemodinâmicas O efeito direto do calor e a liberação de substâncias vasoativas na área de injúria pela microcirculação e células inflamatórias (histamina, tromboxane A 2, leucotrienos, e outros) alteram as forças trasnvasculares, levando à perda de líquido do espaço intravascular para o extravascular. A magnitude dessa perda é proporcional à extensão da área lesada e é evidenciada clinicamente pelo edema que ocorre nas áreas lesadas.

18 Alterações Hemodinâmicas O edema pode ocorrer em áreas sadias devido às medidas de restauração da volemia realizadas no grande queimado. Minutos após o trauma, o DC cai devido à intensa vasoconstrição periférica, com aumento da resistência vascular periférica. Algumas horas depois, o DC tende a cair mais acentuadamente, decorrente da queda da volemia e aumento na viscosidade sangüínea. Assim, nas primeiras 24 horas pós trauma, há hiperdinamismo do coração com aumento da FC. Com a queda do DC, vários órgãos como o rim e o SNC são afetados, levando à oligúria, IRA e confusão mental com agitação.

19 Alterações Pulmonares As alterações são variáveis e dependem da extensão e local da injúria. A liberação de mediadores da resposta inflamatória leva à intensa vasoconstrição pulmonar, logo o edema pulmonar como complicação da ressuscitação volêmica é muito raro.

20 Alterações Hematológicas No início há aumento do Hto devido à perda de edema e hemoconcentração. Nos dias seguintes há queda do Hto por reabsorção do edema, reposição volêmica adequada e intensa destruição eritrocitária nos grandes queimados, que varia de 8 a 12% da massa eritrocitária total por dia. Essa destruição decorre da lise de células pelo calor, com liberação de substâncias de efeito agregante, o que produz tromboses microvasculares das áreas afetadas e conseqüente anemia microangiopática.

21 Com relação ao sistema de coagulação, há também alterações bifásicas. Na primeira fase há formação de microtrombos com isquemia de algumas regiões, levando a diminuição do nível de plaquetas e fibrinogênio, além do aumento dos produtos de degradação da fibrina. Na 2 o fase, após a reanimação volêmica, há aumento desses fatores descritos em associação com aumentos dos fatores V e VIII. Cerca de 3 dias após o trauma, há diminuição da antitrombina III e proteína C, aumentando ainda mais o estado homeostático. Alterações Hematológicas

22 Alterações Gastrointestinais No grande queimado há íleo paralítico, que tende a voltar ao normal no 3 o – 5 o dia pós-trauma. Há isquemia gastroduodenal com diminuição na produção da barreira mucosa, levando a formação de ulcerações se não for feito uso de protetores de mucosa (úlcera de Curling). Outras alterações são a colecistite acalculosa, pancreatite e necrose intestinal por isquemia em pacientes muito graves.

23 Outras alterações Alterações Neurológicas Alterações específicas são vistas no paciente com queimadura elétrica, com lesões medulares focais, sendo as motoras mais comuns que as sensoriais. Alterações Imunes Perda da pele como barreira protetora, se refletem no fato em que a maior causa de óbito nesses pacientes é a infecção. Aproximadamente no 6 o dia há esgotamento dos fatores imunes, propiciando ao surgimento de sepse. Alterações Metabólicas A resposta metabólica varia de acordo com a extensão da lesão, chegando ao dobro do normal em pacientes com mais de 75% de área queimada. O hipermetabolismo se apresenta com aumento do consumo de O 2, aumento do DC e FR, aumento da temperatura corporal, perda de massa corporal e aumento na excreção urinária de nitrogênio. O mecanismo é o mesmo da resposta metabólica ao trauma. As necessidades calóricas aumentam, devendo ser corrigida a dieta do paciente.

24 Avaliação do Doente Queimado A regra dos nove Diferente para criança Área de Superfície Corpórea

25 Calculando a área queimada Regra dos Nove Rápido Prático Fácil de memorizar Pouco preciso A palma da mão representa 1% Obs. Em caso de não existir um método disponível pode-se usar a Palma da mão como medida de 1% para o cálculo

26 Calculando a área queimada LUND BROWDER (1955)ÁreaIdadeABC Até 1 195,55 1 a 4 176,55 5 a ,5 10 a ,56 Adulto79,57 O mais avançado método de calculo de área queimada Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão Ele reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas

27 Avaliação do Doente Queimado Queimaduras de primeiro grau: Ex: queimaduras solares Eritema, dor, ausência de bolhas Não determinam risco de vida Não necessitam reposição endovenosa de fluidos Profundidade da Queimadura

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29 Lesão de I grau

30 Avaliação do Doente Queimado Queimaduras de segundo grau de espessura parcial: Aparência vermelha ou mosqueada Presença de bolhas Superfície com aparência lacrimejante ou úmida Hipersensível: dor intensa inclusive com corrente de ar

31 Queimadura de II grau

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33 Avaliação do Doente Queimado Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total: Escuras e aparência de couro; Pele tb pode apresentar-se translúcida, mosqueada ou esbranquiçada, aspecto de cera A superfície pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão local A superfície é indolor e geralmente seca

34 Queimaduras de terceiro grau

35 3º Grau 2º grau

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37 QUEIMADURAS DE 2º E 3º GRAU

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39 4º Grau Necrose Total Carbonização Tecido negro

40 QUEIMADURA DE IV- GRAU

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42 Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado A- Via Aérea: História de confinamento em ambiente fechado Sinais sugestivos de lesão precoce das VA Lesões térmicas da laringe: Edema acentuado da via aérea superior As manifestações clínicas podem ser sutis e frequentemente não aparecem nas primeiras 24h.

43 Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado B- Respiração: 1. Lesão Térmica Direta: Edema e/ou Obstrução da via aérea superior 2. Inalação de produtos de combustão incompleta e fumaça tóxica Traqueobronquites químicas Edema e pneumonia 3. Intoxicação por monóxido carbono

44 Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado Monóxido de carbono: História de exposição (ambientes fechado) Níveis inferiores a 20% não costumam apresentar sintomas Níveis mais elevados: Cefaléia e náuseas (20-30%)/ Confusão (30-40%) Coma (40-60%) Morte (>60%) A coloração vermelho-cereja da pele é rara ( reflete o tom vermelho vivo adaptado pela hemoglobina quando transporta moléculas de monóxido de carbono e devido a carboxiemoglobina que tinge de vermelho escarlate os tecidos) É importante saber que a oximetria de pulso nessa situação pode levar a conclusões falsas. O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas não diferencia a hemoglobina saturada com oxigênio da saturada com monóxido de carbono; conseqüentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas.

45 Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado Devido a grande afinidade do CO pela hemoglobina: Receber desde início O2 alto fluxo, sem recirculação Lesão por inalação: IOT e VM Antes da intubação: Pré-oxigenado com O2 umidecido Gasometria arterial, valores de carboxi-hemoglobina Elevação da cabeça e do tórax 20 30º (EXCLUIR LESÃO CERVICAL)

46 Exame Primário e Reanimação do Doente Queimado C- Volume sanguíneo circulante: O Choque deve ser tratado segundo os princípios de reanimação; A monitorização contínua do débito urinário: mais confiável Diurese horária: 1ml/Kg/h para cças 30Kg Diurese horária: 0,5 a 1ml/Kg/Hora - adultos Além disso devem ser monitoradas a freqüência cardíaca e a freqüência respiratória, e controlada a pressão arterial. Grande queimado adulto: iniciar ml de Ringer com lactato para correr rápido (menos de 30 minutos); Grande queimado criança: iniciar 20 ml/kg para correr em 20 minutos.

47 Choque - Reposição Falência Renal Hipovolemia (Burn Shock) Permeabilidade Vascular Rendimento cardíaco Permeabilidade Vascular Rendimento cardíaco

48 Cálculo de Líquidos 24 h. Adultos Fórmula Parkland 4 ml x Peso kg x % SCQ Crianças 3 ml x Peso kg x % SCQ ½ Volume 1ª s 8 h. do acidente ½ Volume 16 h. ½ Volume 1ª s 8 h. do acidente ½ Volume 16 h. Ringer Lactato Após infusão na primeira hora (2000ml de RL), fazer o cálculo para reposição em 24 horas - MANUTENÇÃO

49 Cálculo de Líquidos 24 h. Adultos Fórmula Parkland 4 ml x 70 kg x 20% SCQ 280 x 20= 5600ml Crianças 3 ml x Peso kg x % SCQ ½ Volume 1ª s 8 h. do acidente ½ Volume 16 h. ½ Volume 1ª s 8 h. do acidente ½ Volume 16 h. Ringer Lactato Em crianças é necessário acrescentar a este volume soluções de glicose Débito urinário Adultos 30 – 50 ml / h Crianças < 30 kg 1 ml / kg / h

50 Monitorização - Reposição Vários estudos mostraram que fluidos colóides não são essenciais para a reposição nas primeiras 24 horas, sendo indicado as soluções cristalóides, particularmente o Ringer-Lactato por apresentarem o mesmo resultado com um menor custo. Reposição com colóide ou de SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS possuem uma retenção maior de sal pela menor excreção renal em relação aos pacientes com reposição de cristalóides. Isso leva a uma maior incidência de complicações cardiopulmonares à médio prazo nesses pacientes. Se albumina < 3g/dl, prescrever albumina humana em crianças acima de 10% e adultos acima de 20% de superfície corporal queimada. Seguir laboratorialmente e prescrever albumina na quantidade necessária para manter o nível sérico igual ou maior que 3g/dl.

51 Controle da dor Devem ser empregados os agonistas morfínicos, como a meperidina (dolantina) na dose de mg Em casos mais leves pode-se utilizar também tramadol na dose de 100mg para adultos ou 1mg/kg/dose para crianças, via endovenosa ou subcutânea. Posteriormente, quando necessário, pode ser mantida, na mesma dose de cada quatro ou seis horas.

52 A ferida da queimadura a princípio é estéril ! Porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, Levam à liqüefação e separação da escara, dando lugar ao tecido de granulação responsável pela cicatrização da ferida, que se caracteriza por alta capacidade de retração e fibrose nas queimaduras de terceiro grau. Terapia Tópica

53 Terapia local Controlada a dor pode-se então proceder a excisão das bolhas grandes, deixando intactas as pequenas, e o debridamento dos tecidos desvitalizados, realizando uma limpeza profunda da ferida com clorexidina diluída ou iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com água ou solução fisiológica. Em seguida faz-se o curativo, aplicando de preferência gaze vaselinada estéril, cobrindo com ataduras de gaze e enfaixando-se com bandagem de crepom sem compressão excessiva. A sulfadiazina de prata pode ser aplicada no local da gaze vaselinada.

54 Terapia Tópica SULFADIAZINA DE PRATA n Creme hidrossolúvel, bactericida, branco, contendo o agente antimicrobiana em forma micronizada. n Substância de baixa solubilidade. Processo que permite a exposição da célula bacteriana a maiores contatos com a superfície corporal untada de creme. Seu mecanismo de ação atua através da membrana celular bacteriana.

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61 Exame Secundário e Medidas Auxiliares A- Exame Físico: Estimar a extensão e a profundidade da queimadura Avaliar se existem lesões associadas Pesar o doente B- Folha de Registro C- Exames básicos para doentes com queimaduras importantes Sangue: HMG, tipagem, carboxihemoglobina, glicemia, eletrólitos, teste de gravidez, gasometria Radiografias: Tórax

62 Exame Secundário e Medidas Auxiliares D- Queimaduras Circunferenciais em extremidades- Manutenção Circulação Periférica: Remover todas as jóias Avaliar: Pulso, perfusão periférica, parestesia Escarotomia Fasciotomia

63 Escarotomia Lesões circulares em tronco e extremidades Indolor Evitar incisões transversais em articulações

64 Curativo – Enxerto homologo

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68 FASCIOTOMIA Edema ou destruição muscular Queimaduras elétricas

69 FASCIOTOMIA

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72 Exame Secundário e Medidas Auxiliares E- Sondagem gástrica prevenindo a distensão e a aspiração de líquidos F- Analgésicos e Sedativos. Prevenção de úlcera de Curling através de administração de drogas prescritas ( Antagonista do receptor da Histamina e do H2, e antiácidos) G- Cuidados com a Ferida (terapia tópica) H- Antibióticos Não estão indicados antibióticos profiláticos na fase inicial I- Tétano

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74 Infecções e Sepse no Queimado As infecções ocorrem mais comumente no paciente com mais de 30% da superfície corporal total queimada. O queimado deve ser examinado por inteiro diariamente, na busca de uma possível infecção. Os sinais mais comuns que denotam infecção são conversão da queimadura fina para espessa com necrose e a aparência de áreas focais negras ou hemorrágicas escuras, mas qualquer alteração no aspecto da lesão pode ser sugestivo de infecção.

75 Carcinoma de Cicatriz de Queimadura Também chamado de úlcera de Majorlin, é uma neoplasia rara, que ocorre nas cicatrizes instáveis ou profundas. O período latente para a malignidade é de 1 a 75 anos, com média de 35 anos. O tipo celular mais comum é o de células escamosas. É um tumor muito invasivo que metastiza precocemente, principalmente se as lesões se localizarem nas extremidades.

76 Cuidados com Queimaduras especiais Queimaduras por álcalis são geralmente mais sérias do que ácidos pois penetram mais Essencial: remover produto químico e cuidar da ferida Remover com grande quantidade de água (ducha ou mangueira) por 20 a 30 min. Agentes neutralizantes não tem vantagem sobre a lavagem com água: Reação com estes produtos produz calor e causa maior dano tecidual Queimaduras Químicas

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79 Queimadura elétrica Frequentemente são mais graves do que parece à inspeção externa Corpo como condutor de energia elétrica Calor gerado pela passagem da energia: dano tecidual (necrose muscular profunda pele aparentemente normal). Rabdomiólise: mioglobina: IRA Cuidados: VA e respiração Acesso venoso- A infusão de líquidos deve ser aumentada Monitorização ECG Sondagem vesical Urina escura: aumentar infusão de líquidos e/ou iniciar manitol

80 Fisiopatologia da Queimadura Elétrica Entrada (Entrance Site) Saída (Exit Site) C A L O R C A L O R Efeito Joule

81 Queimaduras Elétricas

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88 Critérios para Internação 1. Queimaduras de 2 e 3º em mais de 10% SCT em doentes com menos de 10 anos ou mais de 50 anos 2. Queimaduras de 2 e 3º em mais de 20% SCT: qualquer faixa etária 3. Queimaduras em face, olhos, ouvidos, mãos e pés, genitália, períneo e articulações 4. Queimaduras 3º em mais de 5% SCT, qualquer grupo etário 5. Queimaduras elétricas mais graves 6. Queimaduras químicas importantes 7. Lesões por inalação 8. Em doentes com doenças prévias 9. Com Trauma concomitante Resumindo: UMA GRANDE QUEIMADURA E ACOMETENDO ÓRGÃOS VITAIS DEVE SEMPRE SER INTERNADO!!!

89 Prova 2010 Quando o doente é admitido no hospital após sofrer uma queimadura, o médico deve estar alerta para a possibilidade de envolvimento de via aérea, identificar os sinais de desconforto respiratório e iniciar as medidas de suporte. Os indicadores clínicos de lesão por inalação incluem, cite pelo menos 3: Resposta: Queimadura faciais e/ou cervicais Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe Escarro carbonado Rouquidão História de confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio História de explosão com queimaduras da cabeça e do tronco Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10%

90 Dá entrada no setor de emergência um individuo de 60kg com queimaduras de 2º grau, por água quente, em todo tronco anterior (tórax e abdome) e de membro superior direito. A área acometida apresenta bolhas rotas e íntegras em toda sua extensão. De acordo com a regra dos nove, qual é o percentual de superfície corporal queimada e calcule as taxas e os volumes de líquidos intravenosos para este paciente utilizando a fórmula de Parkland. Resposta: tronco anterior: 18% + membro superior direito (anterior e posterior): 9% = 27% de superfície corpórea queimada. Com a fórmula de Parkland, volume em 24h: 4 ml x Peso kg x % SCQ. Com volume de 4ml x 60kg x 27% = 6480ml. Metade deve ser dado nas primeiras 8h (portanto: 3240ml) e o restante no decorrer de 16h (3240ml). Prova 2010

91 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA Grande Queimado Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediátrica Obrigado, Bom dia.


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