Drogas analgésica e adjuvantes na terapia da dor crônica

Apresentação em tema: "Drogas analgésica e adjuvantes na terapia da dor crônica"— Transcrição da apresentação:

1 Drogas analgésica e adjuvantes na terapia da dor crônica
PATRICK STUMP / DOR FISIATRIA GRUPO DE DOR, DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA DO HC FMUSP REABILITAÇÃO, INSTITUTO LAURO DE SOUZA LIMA INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HC FMUSP

2 Conflito de Interesses
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que: Fui ou sou remunerado por consultoria contratos ou honorários Boehringer – Ingelheim Corp Eli Lilly and Company Pfizer Inc. Novartis SA. Cristalia Orcimed Ltda. Slide obrigatório pela pela legislação vigente ANVISA/CRM 2

3 A interpretação consciente das sensações
Sensação : processo pelo qual um estímulo externo ou interno provoca uma reação específica, produzindo uma percepção Percepção : A interpretação consciente das sensações Compreensão do significado da sensação Slide 7 Principais Tópicos: Conceituar dor como sendo mais que simplesmente um estimulo nociceptivo e sim uma interpretação conciente do mesmo onde entra toda a vivencia do paciente e portanto diferente para cada individuo. Houaiss

4 Lesão nervosa Fibromialgia SII Cefaléias Estímulo nociceptivo Lesão
Dor por excesso de nocicepção Dor Neuropática Dores « Disfuncionais" Dor fisiológica Lesão nervosa Fibromialgia SII Cefaléias Estímulo nociceptivo Lesão inflamatória Dor é: “Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou descrita em termos de lesão tecidual“ IASP (1994)

5 Sintomas concomitantes significativos
Se llevó a cabo el estudio citado para evaluar la calidad de vida en relación con la salud y la carga que representa la enfermedad debido al dolor y a su tratamiento en 126 pacientes con dolor neuropático debido a una lesión en un nervio periférico o en una raíz nerviosa. Los pacientes fueron reclutados de 2 clínicas multidisciplinarias para el dolor en Suecia. Se solicitó a los pacientes que califiquen la magnitud en la cual fueron afectados por 25 síntomas relacionados con el dolor y/o por los efectos colaterales del tratamiento con drogas durante la semana previa (calificación en 1= ausencia de malestar y 7= malestar muy severo). Esta diapositiva muestra las proporciones de pacientes que calificaron su malestar como 4 (moderado) a 7 (muy severo). Los resultados de los 7 síntomas concomitantes más frecuentemente reportados se muestran en la diapositiva. En forma global, el 88% de los pacientes reportaron cierto grado de malestar asociado con el dolor o con su tratamiento. Los puntos clave a desarrollar en esta diapositiva son los siguientes: La dificultad para dormir fue el síntoma más molestoso; y fue moderada a muy severa en el 60% de los pacientes. La falta de energía, la somnolencia y la dificultad para concentrarse fueron también molestosas para muchos individuos. La depresión en niveles moderados a muy severos fue reportada por el 35% (1 de cada 3 pacientes); y la ansiedad fue reportada por el 27% (1 de cada 4 pacientes) Estos resultados indican que los disturbios del sueño, la ansiedad y la depresión, al igual que los síntomas relacionados son prevalentes en los pacientes con dolor neuropático periférico. Referencia Meyer-Rosberg y col. Eur J Pain. 2001; 5: Palabras clave adicionales: humor Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001; 5: 5

6 Coexistência de Dor nociceptiva e neuropática
Dor mista Dor neuropática The co-existence of pain types has been referred to as “mixed” or “combined” pain. Examples of these conditions include low back pain with associated lumbar radiculopathy, cancer pain and carpal tunnel syndrome. Exemplos Cervicobraquialgia e Lombociatalgia Radiculopatia cervical, torácica e lombar Dor oncológica Neuropatia compressiva (ex. Síndrome do túnel do carpo)

7 1918

8 Reabilitação bio-psico-social
Tratamento da dor Remoção das causas Melhora do sofrimento: físico /mental Melhora da qualidade de vida: física / mental / social Profilaxia de complicações: Bloqueios Anestésicos NC funcional Morfínicos, AINEs Adjuvantes, MF, Pq Opiáceos - morfínicos potentes AINES Adjuvantes, MF, Pq Opiáceos - morfínicos fracos AINEs Adjuvantes, MF, Pq AINEs Adjuvantes Medicina física (MF) Psiquiatria (Pq) Reabilitação bio-psico-social

9 Dor: qual fármaco escolher?
Ensaios clínicos controlados Baseado no Mecanismo de dor Sinais e sintomas Testes farmacológicos Empírico Transtornos psico-comportamentais ? Depressão Ansiedade Outros Transtornos do sono ? Comorbidades ? Medicações em uso

10 Tratmento da dor Dor Nociceptiva Dor Neuropática Dor Psicogénica
Analgésicos , AINEs Corticosteroides Opiácios Psicotropicos Interupção das vias Estimulação do SNP e SNC Dor Nociceptiva Anticonvulsivantes Opiácios Psicotropicos Interupção das vias Estimulação do SNP e SNC Dor Neuropática d’un mode général les traitements son dispenser selon les mécanismes de la douleur soi par nociception, neuropatique ou psychique Psicoterapia Psicotropicos Psicocirurgia Dor Psicogénica 10

11 Dor nociceptiva Dor causada pela ativação das terminações livres dos nervos periféricos Lesão tissular Ativação das terminações livres dos nervos periféricos Condução e processamento sinaptico do impulso Dor La IASP propose une autre classification de la douleur basée sur les mécanismes capable de la déclencher la douleur. La douleur nociceptive due aune lésion tissulaire, c'est parce qu'existent des éléments spécifiques du système nerveux qui ont à charge de détecter, transmettre, analyser, intégrer et mémoriser les informations générées par un tel dégât. IASP (1994) 11

12 Analgésicos Paracetamol Dipirona Opióides Efeitos adversos hepáticos
Dose teto 4 gr/dia (fator limitante nas formulações associado ao Tramadol ou Codeina) Dipirona COX-3 Efeito adverso Aplasia de medula Opióides Fracos (Codeina, Tramadol) Fortes (Morfina, Metadona, Oxicodona, fentanila. ) Osteoarthritis is a common presentation in primary care, and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (sometimes also referred to as traditional NSAIDs or tNSAIDs) and selective cyclo-oxygenase 2 inhibitors (COX-2 inhibitors) are commonly used to treat it. The UK's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommends taking patient risk factors into account when selecting a tNSAID or a COX-2 inhibitor, but GPs have lacked practical guidance on assessing patient risk. Methods A multi-disciplinary group that included primary care professionals (PCPs) developed an evidence-based consensus statement with an accompanying flowchart that aimed at providing concise and specific guidance on NSAID use in osteoarthritis treatment. An open invitation to meet and discuss the issue was made to relevant healthcare professionals in South Yorkshire. A round table meeting was held that used a modified nominal group technique, aimed at generating opinions and ideas from all stakeholders in the consensus process. A draft developed from this meeting went through successive revisions until a consensus was achieved. Results Four statements on the use of tNSAIDs and COX-2 inhibitors (and an attached category of evidence) were agreed: 1) tNSAIDs are effective drugs in relieving pain and immobility associated with osteoarthritis. COX-2 inhibitors are equally effective; 2) tNSAIDs and COX-2 inhibitors vary in their potential gastrointestinal, liver, and cardio-renal toxicity. This risk varies between individual treatments within both groups and is increased with dose and duration of treatment; 3) COX-2 inhibitors are associated with a significantly lower gastrointestinal toxicity compared to tNSAIDs. Co-prescribing of aspirin reduces this advantage; 4) PPIs should always be considered with a tNSAID and with a COX-2 inhibitor in higher GI risk patients. An accompanying flowchart to guide management was also agreed. Conclusions Individual patient risk is an important factor in choice of treatment for patients with osteoarthritis and the consensus statement developed offers practical guidance for GPs and others in primary care. Where there are clinical uncertainties, guidance developed and agreed by local clinicians has a role to play in improving patient management.

13 Fosfolipídios da membrana
Traumatismo Fosfolipases Corticosteroides Ativação de receptores por substâncias algiogênicas ou traumatismo Ácido araquidônico Ciclooxigenase NDGA Endoperóxidos 5 lipooxigenase 5 lipooxigenase 5 lipooxigenase PGE2 PGI2 PGD2 PGF2a Tx LTB4 8R 15SDHIETE Leucotrienos Prostaglandinas

14 Cascata do ácido araquidônico
Inibidores especificos da COX-2 COX-1 (Constitutiva) COX-2 (Induzivel) AINEs X X Doenças – alvo Atrite Dor Câncer de Cólon D.de Alzeimer Estômago Intestino Rins Plaquetas

15 Ação periférica e central das prostaglandinas e COX-2
Periféria Central Trauma/inflamação Liberação de acido araquidonico  Prostaglandinas na periféria  Sensibilidade do nociceptor periférico (hiperalgesia primaria) Interleucina -1b Expressão da COX-2 COX-2  Prostaglandinas na medula espinal Sensibilização central Sensibilidade anormal a dor Dor Baba H, et al. J Neurosci. 2001;21: Ek M, et al. Nature. 2001;410:

16 A.A.I.N.E.s - Anti- inflamatórios tradicionais - Inibidores da COX-2
Efetivos: nas dores articulares dores nociceptivas (inflamatórias) na imobilidade associada a osteoatrite Potencia analgésica similar COX-2 com menor risco gástrico que os tradicionais Osteoarthritis is a common presentation in primary care, and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (sometimes also referred to as traditional NSAIDs or tNSAIDs) and selective cyclo-oxygenase 2 inhibitors (COX-2 inhibitors) are commonly used to treat it. The UK's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommends taking patient risk factors into account when selecting a tNSAID or a COX-2 inhibitor, but GPs have lacked practical guidance on assessing patient risk. Methods A multi-disciplinary group that included primary care professionals (PCPs) developed an evidence-based consensus statement with an accompanying flowchart that aimed at providing concise and specific guidance on NSAID use in osteoarthritis treatment. An open invitation to meet and discuss the issue was made to relevant healthcare professionals in South Yorkshire. A round table meeting was held that used a modified nominal group technique, aimed at generating opinions and ideas from all stakeholders in the consensus process. A draft developed from this meeting went through successive revisions until a consensus was achieved. Results Four statements on the use of tNSAIDs and COX-2 inhibitors (and an attached category of evidence) were agreed: 1) tNSAIDs are effective drugs in relieving pain and immobility associated with osteoarthritis. COX-2 inhibitors are equally effective; 2) tNSAIDs and COX-2 inhibitors vary in their potential gastrointestinal, liver, and cardio-renal toxicity. This risk varies between individual treatments within both groups and is increased with dose and duration of treatment; 3) COX-2 inhibitors are associated with a significantly lower gastrointestinal toxicity compared to tNSAIDs. Co-prescribing of aspirin reduces this advantage; 4) PPIs should always be considered with a tNSAID and with a COX-2 inhibitor in higher GI risk patients. An accompanying flowchart to guide management was also agreed. Conclusions Individual patient risk is an important factor in choice of treatment for patients with osteoarthritis and the consensus statement developed offers practical guidance for GPs and others in primary care. Where there are clinical uncertainties, guidance developed and agreed by local clinicians has a role to play in improving patient management. Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23) 

17 A.I.N.E.s contra indicações
Gastrointestinal - Duplica a cada década acima dos 55 anos - 2 x maior no sexo masculino - Histórico de sangramento gástrico /ulcera - Uso anticoagulantes, corticoides - Infecção por Helicobacter pylori Comorbidades - Cardiovasculares (COX-2) - Hepáticas - Insuficiência renal Uso prolongado Doses tetos Fumantes e abuso de álcool Older age: the risk doubles with every decade after the age of 55 Male sex: the risk of an upper GI complication is twice as high in men than women History of GI disorder such as gastroduodenal ulcer, GI bleeding Use of medications such as aspirin, warfarin, oral corticosteroids, selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine or duloxetine Serious comorbidity such as cardiovascular disease, hepatic or renal impairment, diabetes or hypertension Prolonged NSAID use Use of maximum dose NSAID Presence of Helicobacter pylori infection Excessive alcohol use Heavy smoking.[15] Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23) 

18 Dor neuropática Dor - Lesão do sistema nervoso - Perda da função
Dor que surge como uma consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatosensitivo - Lesão do sistema nervoso - Perda da função - Atividade ectópica dentro do sistema de nocicepção Dor IASP NeuPSIG (2011) Douleur neuropatique Actuellement la discutions au sain de la IASP est chaleureuse quant on cherche une définition pou la douleur neuropatique se qui n’est pas le ca dan la lèpre Quant au mécanisme il son encore du domaine des hypothèses, parmi elles: - génération d'influx spontanés dans les fibres nerveuses hyperactivité neuronale au niveau supra-spinal dans les relais nociceptifs NeuPSIG (2007) management Committee: R Baron, S Bistre, J Dostrovsky, R Dworkin, G Gourlay, M Haanpää, ASC Rice, GR Strichartz, RD Treede, C Wells Task force: JN Campbell, G Cruccu, J Dostrovsky, J Griffin, P Hansson, R Hughes, TS Jensen, T Nurmikko, J Serra RD Treede 18

19 Objetivos do tratamento da dor neuropática periférica
Primario: DOR ZERO ? Realidade = a 30% a 40% de redução da DOR Secundários: Melhora nas capacidades funcionais Na qualidade de vida Argoff C.E. et al Mayo Clinic Proceedings april 2006;81(4,suppl):S12-S25

20 Primeira - linha Antidepressivos (triciclicos e inibidores duais da recaptação da NA / 5HT) Ligantes α2-δ dos canais de calcio. Lidocaina tópica Segunda - linha Tramadol Opioides Terceira - linha Antiepileptico, Antidepressivos, Antagonistas de receptores NMDA, mexiletina , capsaicina, carabinoides. le traitement de la douleur neuropatique actuellement basée sur les mécanismes est divisé en trois lignes. La1e son les drogue qui on été soumise a des études double aveugle aléatoires. La seconde ligne son les drogue opioïdes soumise au même critère de la première lingne mais avec le risque de l’adition La troisièmes ligne son les drogue qui non pas d’études aveugle mais on une longue tradition dan la pratique quotidienne Robert H Dworkin.. AlecB. O’Connor, Miroslav Backonja,john T. Farrar;,NannaB. Finnerup , TroelS. Jensen, Eija A.Kalso, John Loeser, Christine Miaskowski, Turo J Nurmicohae Russe l K. Portnoy, Andrew S.C.Rice, BrettR.Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C, Turk. Mark S Wallace. 20

21 NA e 5-HT = inibição central
Como justificar o uso de antidepressivos na dor crônica : nociceptiva e neuropática - Fisiopatologia da Dor vias descendentes inibitórias 5-HT NA NA e 5-HT = inibição central Figure adapted from: Fields HL and Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD and Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th ed. Churchill Livingstone: London, UK;1999,310.

22 Antidepressivos Triciclicos - inibidores da recaptação da 5-HT e da NA
Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Nortriptilina, Desipramina. Duais - inibidores da recaptação da 5-HT e da NA. Duloxetine, Venlafaxin, Desvenlafaxina. Inibidores Seletivos da recaptação da (5-HT) Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina Moduladores de serotonina (bloquedor do 5-HT2) Nefazodone, Trazodone e Mirtazapina Inibidores da recaptação da Noradrenalina e Dopamina Bupropiona R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581

23 Fármacos de primeira linha eficácia provada em estudos cegos randomizados
Antidepressivos tricíclicos (ADTs) Amitriptilina , imipramina, Clomipramina Nortiptilina Inibidores da recaptação da noradrenalina e/ou serotonina. Bloqueam canais Na voltagem dependentes. Ações: analgésica, sedativa, ansiolítica, miorrelaxante, orexígena e reguladora do sono Outras indicações : Depressão, transtornos de ansiedade, fobias, sd. pânico, profilaxia enxaqueca. R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581

24 Eventos adversos dos antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina Clomipramina Desipramina Nortriptilina Sedação +++ ++ 0/+ + Efeitos anticolinérgicos +++ +++ + + Hipotensão +++ ++ + + Efeitos Cardíacos +++ +++ ++ ++ Slide 58 Efeitos Colaterais Comuns Associados aos Antidepressivos Tricíclicos Em estudos clínicos controlados conduzidos com ATCs, mais de 67% dos pacientes relataram alívio da dor de moderado a excelente. Entretanto, os efeitos colaterais associados com esses agentes, como sedação, confusão, constipação, retenção urinária, convulsões, hipotensão postural e arritmia, limitam sua utilidade, particularmente em pacientes idosos Crises epilépticas ++ +++ + + Ganho de Peso ++ + + + 0/+, mínimo; +, leve; ++, moderado; +++, moderadamente grave, Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis de Therapeutics, 9th edition 24

25 Fármacos de primeira linha eficácia provada em estudos cegos randomizados
Antidepressivos Duais Bloqueadores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina efetivos no tratamento das dores neuropáticas independente da presença de estado depressivo. Venlafaxina - Hipertensão Duloxetina (fibromialgia) - Nauseas Desvelafaxina ? R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581

26 Fármacos de primeira linha eficácia provada em estudos cegos randomizados
α2-δ Ligantes dos canais de calcio Gabapentina Pregabalina Efetivas no tratamento de dores neuropáticas de varias etiologias Neuralgia pos herpética, Polineuropatia diabética, Neuralgia do trigemio Não interage com outra medicação. Eliminação renal Os efeitos adversos: tonturas, sonolência, desequilíbrio a marcha edema de extremidades. Pregabalina: efetiva no tratamento da fibromialgia . R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581

27 Efeito da Pregabalina no Neurônio Hiperexcitado
A Gabapentina e a Pregabalina se une as sub-unidades 2 dos canais Ca2+ cerebrais modulando a entrada de Ca2+ Neurônio Normal Neurônio Hiperexcitado Efeito da Pregabalina no Neurônio Hiperexcitado Die Frage ist, ob der 2. Punkt gezeigt werden sollte? – die Botschaft sollte ja eher sein, dass die flexible dose Behandlung wirksamer als Placebo ist, aber in der Verträglichkeit Vorteile gegenüber der fixed-dose Behandlung hat. 4. Punkt: “up-titration” ersetzen in “ flexible dose escation” , oder “stepwise escalation with dose-adaptation” Fink et al. Neuropharmacology 2002;42: LYRICA dolor neuropático diapositiva Kit: February 2005 Update 27

28 A absorção de Pregabalina é linear e proporcional à dosagem dentro da faixa de utilização terapêutica ( mg/dia)* 10 Pregabalina (n=6) 8 Gabapentina (n=4) 6 Níveis Plasmáticos estáveis da Concentração (µg/mL) 4 *Relação entre o ponto médio dos níveis plasmáticos estáveis (Desv. Est.) das concentrações plasmáticas de gabapentina e pregabalina e a dose diária (cada 8 horas; 3 vezes por dia). 2 Los puntos principales en esta diapositiva son los siguientes: Esta diapositiva muestra los niveles mínimos en plasma del fármaco en estado estable a través del rango de dosis de LYRICA (pregabalina) y gabapentin. Ya que los datos de gabapentin se basan en más de un análisis, hay 2 valores casi idénticos trazados para las dosis de 1200, 2400 y 3600 mg/día. A lo largo del rango de dosis terapéutico de LYRICA ( mg/día) y más allá, los niveles en plasma de LYRICA se incrementan de una manera lineal a medida que aumenta la dosis. Esto indica que la absorción y distribución de LYRICA son predecibles y proporcionales a la dosis. En contraste, la absorción y distribución de gabapentin ocurren a un rango más lento, no son lineales y no son proporcionales a la dosis. Con dosis en aumento, los niveles en plasma no se incrementan proporcionalmente. Esto hace que la dosificación óptima sea algo difícil en muchos pacientes, ya que el grado al cual las dosis deberían ser aumentadas para lograr una respuesta óptima, es frecuentemente difícil de predecir. La diferencia entre LYRICA y gabapentin se relaciona con el mecanismo de absorción de LYRICA, el cual no es saturable, a diferencia del de gabapentin. LYRICA y gabapentin parecen compartir una vía común para la absorción, probablemente el sistema L independiente de sodio, el cual es saturable. No obstante, LYRICA, a diferencia de gabapentin, también se absorbe por una vía dependiente de sodio, el cual no es saturable. Por lo tanto, LYRICA, a diferencia de gabapentin, tiene un perfil farmacocinético lineal. Referencia Datos en Archivo, Pfizer Inc, New York, NY, USA 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200 4800 Dose Diária (mg/dia) Wesche, Bockbrader. Presented at: 24th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society; 2005. LYRICA dolor neuropático diapositiva Kit: February 2005 Update 28 28

29 Lidocaina Emplastros de lidocaina a 5% Eficas na neuralgia pós Herpética Efeitos adversos : alergia cutânea R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581

30 Fármacos de segunda linha eficácia provada em estudos cegos randomizados
Codeina Morfina Tramadol Inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina Um dos seus metabólitos é agonista fraco do receptor morfínico µ. Efetiva no tratamento da dor de polineuropatias de varias etiologias. Efeitos adversos náusea, sonolência, constipação, tonturas e hipotensão ortostática. Diminui o limiar de convulsão. Associado à receptadores de serotonina risco de síndrome serotoninérgica. R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581

31 Fármacos de segunda linha eficácia provada em estudos cegos randomizados
Opióides fortes: Morfina, Metadona, Oxicodona, Fentanila. (Mepiridina) Agonista dos receptores morfínicos  (mu),  (capa), (delta), (sigma) Efeitos adversos: constipação, náuseas, sedação, confusão e depressão respiratória Dependência física Dependência psíquica (história previa de adição) Titulação : 1 - morfínicos da ação curta, de 4 em 4 hs 2 - morfinicos de longa duração 3 - Morfina de resgate R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581

32 Fármacos de terceira linha fármacos cuja prática clinica do dia a dia, demonstrou a efetividade
Até o momento não há dados na literatura que as comprovam em estudos cegos randomizados multicêntricos. Anti convulsivantes de primeira geração (fenitoina e carbamazepina) Anti convulsivantes de segunda geração (oxcarbamazepina, lamotrigina, topiramato). capsaicina, clonidina, dextrometorfano e o mexiletene Antidepressivos recaptadores seletivos da serotonina. R.H. Dworkin et al. / Pain 132 (2007) 237–251 T.W. Ho et al. / PAIN 141 (2009) 19–24 N.B. Finnerup et al. / PAIN Ò 150 (2010) 573–581 32

33 Recomendações da EFNS para o tratamento da polineuropatia dolorosa
Medicamentos com eficácia estabelecida que incluem gabapentina, pregabalina, ATCs, ISRNs, tramadol e opióides fortes Recomendações: Terapia de Primeira Linha ATCs/Duais ou gabapentina/pregabalina (evidência nível A) Terapia de Segunda Linha Opióides e lamotrigina (evidência nível B) Pouca ou eficácia débil ISRSs, capsaicina, mexiletino, oxcarbazepina e topiramato (evidência nível A) Evidência pouco sólida de eficácia e preocupação com a segurança Carbamazepina e valproato The European Federation of Neurological Societies (EFNS) has produced guidelines for the assessment of neuropathic pain, which cover appropriate clinical examinations and laboratory tests. The evidence levels refer both to effective and ineffective treatments. Level A for “first line therapy” indicates that there is substantial evidence supporting treatment efficacy. In contrast, level A for “Lack of or weak efficacy” indicates that there is a large amount of evidence demonstrating inefficacy rather than simply insufficient data to support efficacy. [A manuscript has been accepted by the European Journal of Neurology and is due for publication in early 2006 (Attal N, et al.)] Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P; EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol Nov;13(11):

34 O sistema nervoso e farmacoterapêutica
Vias inibitórias rostrocaudais (receptores NE/5HT, opióides) Sensibilização central Agentes adrenérgicos alfa Opióides ISRNs ISRSs Tramadol ADTsca Gabapentina Lamotrigina Levetiracetam Oxcarbazepina Pregabalina Ca2+ 1. Periféricos 2. Sensibilização central 3. Vias inibitórias Dextrometorfano Cetamina Metadona Memantina NMDA Mecanismos periféricos Carbamazepina Lamotrigina Lidocaína Oxcarbazepina Topiramato ADTs Therapeutic options for neuropathic pain management could act via different mechanisms. Therefore, successful neuropathic pain management frequently requires a combined therapeutic regimen. Na+ NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato; ISRN: ihibidor seletivo da recaptação de noradrenalina; ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos 34 34

35 Novas drogas Efetivo em polineuropatia e neuropatia localizada
Tratamento topico - Emplastro com alta concentração de capsaicina 8% (NGX-4010) - Injeções intradérmica de Toxina Botulínica tipo A (Ranoux et al. 2008; Simpson et al. 2008;Yuan et al. 2009; Backonja et al. 2008,2010). IASP® SIG ON NEUROPATHIC P AIN |

36 Coexistência de Dor nociceptiva e neuropática
Dor mista Dor neuropática The co-existence of pain types has been referred to as “mixed” or “combined” pain. Examples of these conditions include low back pain with associated lumbar radiculopathy, cancer pain and carpal tunnel syndrome. Exemplos Cervicobraquialgia e Lombociatalgia Radiculopatia cervical, torácica e lombar Dor oncológica Neuropatia compressiva (ex. Síndrome do túnel do carpo)

37 Romano C, et al. J Orthopaed Traumatol 2009; 10: 185-191.
Pregabalina: Reduz a dor neuropatica na lombalgia crônica Mean V.A.S. reduction after tratment Celecoxib + Pregabalin ( LANSS > 12, N=16) Celecoxib + Pregabalin ( LANSS < 12, N=20)  Celecoxib + Pregabalin ( All the patients, N=36) Pregabalin + placebo ( LANSS > 12, N=16) Pregabalin + placebo ( LANSS < 12, N=20) Pregabalin + placebo ( All the patients, N=36) Celecoxib + placebo ( LANSS > 12, N=16) Celecoxib + placebo ( LANSS < 12, N=20) Celecoxib + placebo ( All the patients, N=36) -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 % V.A.S. reduction * LANSS > 12 suggests neuropathic pain * LANSS <12 suggests nociceptive pain Romano C, et al. J Orthopaed Traumatol 2009; 10: 37

38 Dor– polifarmacia racional
Monoterapia, quando possível Vantagens potenciais da politerapia? Ao associar medicações escolher efeitos sinérgicos Cuidado com as Interações medicamentosas Acompanhamento clínico e monitorização labotorial Efeitos colaterais: pesar relação custo x benefício Dworkin et al,2007

39 Seleção do tratamento adequado
A seleção da terapia medicamentosa mais apropriada depende de algumas variáveis: Eficácia comprovada por estudos clínicos Tolerabilidade O paciente – o perfil de efeitos colaterais que podem ser desencadeados (Ex. idoso) Segurança – a possibilidade de interações medicamentosas para pacientes em politerapia Esquema posológico que permita maior adesão of Neuroloy meeting. San Diego, Califórnia, Abril 29 - Maio 6, 2000 Galler BS. The clinical handbook of neuropathic pain. Educational program syllabus. American Academy

40 Tratamento farmacológico da dor
Nociceptiva Neuropática Mista Acetaminofeno e AINHs  Tramadol e Opióides Neuromoduladores (Antidepressivos e Antiepilepticos) Conclusions (cont´d): After a complete review of the indications and evidence for each group of drugs, we should also consider that LBP can have nociceptive, neuropathic or mixed components and by identifying this, the treatment choice will be much easier. Nociceptive component responds to acetaminophen, NSAIDs, tramadol and other opioids. Neuropathic component does not improve with acetaminophen or NSAIDs but with opioids and require the use of neuromodulators (antidepressants, antiepileptics). When LBP is caused by mixed components, treatment (by group) combinations can be used. It is very important to INDIVIDUALIZE the clinical situation of every patient. Morlion B et al. Current Med Res Opin 2011; 1: Taylor RS, Niv D, Raj R. Pain Pract 2006; 6(1): Belgrade M, Schamber C. J Pain 2006; 7(9): 40

41 Obrigado pela atenção Patrick

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