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P RINCÍPIOS E P ROTOCOLOS EM M EDICINA S EMI -I NTENSIVA / I NTENSIVA MV. Larissa Nonato de Camargo Ethicus.

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1 P RINCÍPIOS E P ROTOCOLOS EM M EDICINA S EMI -I NTENSIVA / I NTENSIVA MV. Larissa Nonato de Camargo Ethicus

2 BVECCS/ LAVECCS Em 2003 Rodrigo Rabelo criou a BVECCS (Academia Brasileira de Medicina Intensiva) Em 2007 fundada a LAVECCS (América Latina)

3 C ONCEITOS ESTABELECIDOS Medicina Veterinária Intensiva – crescimento Paciente grave – risco de morte, descompensação ou fisiologicamente instável Papel do clínico Reconhecer precocemente Abordar segundo ABC... Reanimar Baseados em Metas Principalmente Otimizar Processos Cuidados Intensivos

4 I NTRODUÇÃO – A VALIAÇÃO I NICIAL Preparação Triagem Exame primário Reanimação Medidas auxiliares Exame secundário (ABORDAGEM) Reavaliação contínua e cuidados definitivos

5 F ASES DO A TENDIMENTO Pré-Hospitalar (pet, pequenos consultórios, ambulatórios/ entrosamento/ notificação precoce/ ABC, imobilização e transporte/ abreviar permanência no local/ CAPUM e encaminhar com pertences) Intra-Hospitalar

6 A TENDIMENTO P RÉ -H OSPITALAR Verificar sinais e consciência VER, OUVIR E SENTIR - ECG (avaliar) / AVDN < A - FR > 30 mpm ou < 10 mpm - PS < 100 mmHg - TEJ > 2 s / Delta T > 6ºC - Lactato > 3,2 mmol/L - < 3 Kg ou maior que 8 anos Tórax volante Duas ou mais fraturas próximas a ossos longos Amputação proximal Lesão penetrante em cabeça, pescoço, tórax ou extremidades Paralisia de membros Fratura de Pelve Trauma + Queimadura Atropelamento Queda Mordedura, mesmo que com único ferimento penetrante Câncer IR IC Diabetes Gestantes Na dúvida, sempre encaminhe com rapidez!! SIM: Pode estabilizar? Encaminhar para um centro de trauma e avise NÃO: Avalie as repercussões hemodinâmicas

7 P ACIENTE G RAVE : E SQUEÇA A ROTINA ! Anamnese objetiva Exame físico rápido e dirigido Trate primeiro o que vai matar o paciente! (Lembrar que emergência não significa fazer às pressas e não se compensa falta de treinamento com maus atendimentos)

8 O QUE TER EM MÃOS ? Fármacos corretos TUDO à mão!!!

9 P ROFISSIONALISMO Presença do Intensivista Mortalidade Tempo de permanência hospitalar (Pronovost P: JAMA 2002; 288: )

10 H UMANIZAÇÃO DO LOCAL A humanização do ambiente de internação tem uma preocupação com o bem-estar físico e emocional dos pacientes, familiares e profissionais

11 A MBIENTE DE T RABALHO O ideal é evitar o trabalho excessivo Ambiente agradável Pessoas que se sentem bem, trabalham melhor!! Ajudar as pessoas a alcançar seu potencial

12 A O TRABALHO - E QUIPAMENTOS Máquina de tosa: exclusiva da emergência, lâmina 40 Equipamentos de proteção: luvas, abridor de boca, proteção cervical Aquecimento: toalha + secador/ colchão térmico Material para aspiração: aspirador cirúrgico, pistola de sucção, peras de sucção

13 A O TRABALHO – E QUIPAMENTOS Oxigênio: X Estetoscópio: Laringoscópio, ambu com bolsa de oxigênio e traqueotubos:

14 A O TRABALHO - E QUIPAMENTOS Doppler x Pet Map Termômetros Desfibrilador Point-of-care

15 L ACTATO Produzido sobre condições anaeróbicas Seu valor prognóstico na sobrevivência Marcador de microcirculação Lactato < 3,2 mmol/L cães Lactato < 2,5 mmol/L gatos Só não mais precoce que SvcO2 Equipamento portátil, resultado em 60 Lactato x Glicemia Hipoglicemia, hipotermia e anestesia

16 M ETAS L ACTATO Trauma: redução de 63% entre o início e o fim do ABC Sepse: diminuição de 10% em 6 h Pacientes em geral: diminuição de 20% em 2 h e mantendo esse nível pelo menos por 8 h em pacientes admitidos na hospitalização

17 T Hipócrates (400 a.C) Monitorização baseada em resposta orgânica precoce Quanto maior a vasoconstrição periférica, maior o delta – diretamente proporcional Temperatura Central – Temperatura Periférica (temperatura dos rins e intestinos) Uso de termômetros de contato Nunca maior que 6º C

18 M ONITORES / O XIMETRIA / B OMBAS DE INFUSÃO

19 CONJUNTO INDISPENSÁVEL o Material de Vias aéreas e Ventilação; o Oxigenioterapia; o Pressão Arterial (Doppler) e Lactato; o Termômetro de Periferia e Oximetria; o Presença de pessoal especializado em tempo integral; o Laboratório Básico

20 L ABORATÓRIO B ÁSICO Hemograma Bioquímica Centrífuga e centrífuga de microhematócrito Refratometro óptico

21 L EMBRE - SE O valor de qualquer teste ou exame está em sua capacidade de prever com segurança a presença ou ausência de uma doença.

22 O A TENDIMENTO Deve ser padronizado ! Geralmente é caótico O organismo está em fase compensatória Hora de ouro Por onde começar? Atendimento ao telefone... Orientações de primeiros socorros Triagem (Classe I/ II/ III/ IV)

23 O RIENTAÇÕES PARA O TRANSPORTE o Mantenha a coluna do animal sempre reta e não dobre o pescoço do animal; o Evite que ele se mova bruscamente; o Se ele não estiver respirando, estire a língua para fora, mantenha-o deitado do lado direito com o pescoço reto e comece a massagear o peito cerca de 100 vezes por minuto, sempre no centro do peito, com calma e sem parar até chegar à clínica, não realize respiração boca-a-boca e não pare de massagear nunca; o Caso haja algum sangramento ou ferida, cubra com uma gaze (ou uma fralda, pano ou roupa) limpos, umedecidos com soro fisiológico. Caso esteja sangrando, faça pressão com a mão sobre o local por pelo menos 4 minutos; o Se houve intoxicação, jamais ofereça leite ou água, o ideal é oferecer carvão ativado se disponível e somente se o animal estiver completamente acordado e puder deglutir sem risco de aspiração; o Se possível, traga o animal sempre enrolado em um cobertor ou toalha grandes, cuidado com a cabeça e evite manipular para que ele não sinta dor e tente morder.

24 A NAMNESE Cena do trauma / acontecido Alergia a alguma substância Passado / Prenhez Última refeição Medicações em uso

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26 T RIAGEM Classificação de doentes segundo tratamento necessário, recursos e gravidade; Tratamento prestado segundo ABC; Verificar: consciência, perfusão periférica, história e padrão respiratório Também se aplica para determinar hospital de envio (verificar se o local ao qual será transportado têm condições para atender as exigências do paciente traumatizado)

27 C LASSE I Inconsciente Apnéia Ausência de pulso ou não detectável Hipotermia e midríase Ausência de choque cardíaco ou não detectável Sempre prioridade Encaminhado diretamente à RCP Utilizar ECG precocemente

28 C LASSE II: 5 – 20 MINUTOS Ventila mal – boca aberta, pescoço esticado, não fica de pé História pouco definida Dispnéia (Inspiratória / Expiratória / Mista) Atenção deve ser realizada no máximo em 20 minutos Distrição ou falha respiratória e/ ou ventilatoria Prioridade total sobre a questão hemodinâmica

29 C LASSE III : ATÉ 6 HORAS Dono vê Estabilidade cardiovascular (?) Estabilidade respiratória (?) Normalmente trauma Lesões aparentes Atenção até 6 horas Corrigir as alterações circulatórias o mais rápido possível Ferimentos leves podem aguardar Lesões aparentes enganam

30 C LASSE IV Êmese, claudicação, câncer, doença renal Óbito pouco provável em 12 h Há tempo para estabelecer diagnóstico e tratamento Atenção até 72 horas OBS: SERÃO OS PRÓXIMOS CLASSE III, II, I...

31 AVDN E E SCALA DE G LASGOW A: animal Alerta V: responde a estímulo Verbal D: responde a estímulo Doloroso N: Não responde

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33 ABC A: ar (airways – vias aéreas) B: boa respiração C: circulação o Durante abordagem primária Proteger a coluna cervical Controle da via aérea Jamais rotar, levantar, hiperextender ou hiperflexionar o pescoço Prevenir o fechamento da via aérea

34 A BORDAGEM ArAr B oa respiração O xigênio R etroperitônio, Reto + Períneo + Vagina D or, Desidratação A bdômen G licemia, Gânglios E ncéfalo (SNC) M embros Após realização da ABORDAGEM – tubo, sonda e dedo em todos os orifícios (naturais ou não)!

35 A R – CONTROLE DA VIA AÉREA Felinos Obesos Braquiocefálicos Trauma Inconsciente Obstrução

36 M ANEJO B ÁSICO Manobras simples para permear e melhorar oxigenação Técnicas para desobstrução -- Aspiração -- Técnica do gancho Métodos de oxigenação -- Fluxo direcional -- Máscara -- Colar elisabetano -- Câmara -- Bolsa -- Cateter nasal Quem escolhe é o paciente!

37 M ANEJO B ÁSICO Tubo – fluxo máximo aceito, máximo 3 cm da narina. Imediato, suficiente até definir método final Máscara: manter o suporte inicial Colar – fluxo inicial alto até estabilizar FiO2. Saída para CO2. Cateter Nasal / Cateter tipo óculos – 100 ml/kg/min fluxo. Mais efetivo, menos irritante. Impedir a iatrogenia. Material Intensivet

38 M ANEJO B ÁSICO Câmara Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo

39 Via aérea pérvea e protegida? Oxigena e ventila adequadamente? Progressão favorável? NÃO Manejo Avançado da Via Aérea

40 M ANEJO A VANÇADO = I NTUBAÇÃO Indicações: Apneia Sofrimento respiratório importante com incapacidade de mobilizar Hipotensão/ Choque com perda de consciência Trauma cranioencefálico grave Lesão toracopulmonar grave Trauma grave das vias respiratórias craniais Vantagens: Manter permeável a via aérea Permitir aspiração endotraqueal Permitir aporte adequado de oxigênio Ser uma via alternativa para administração de fármacos

41 M ATERIAIS Tubos endotraqueais; Abre-boca ou gaze/sonda para abrir a boca; Lidocaína; Laringoscópio.

42 E SCALA DE C ORMACK -L EHANE

43 Imagens de Dr. Leandro Fadel

44 Máscara Laríngea

45 M ANEJO CIRÚRGICO Indicações: Fracasso na tentativa de intubação Trauma maxilofacial grave Trauma grave das vias respiratórias superiores Técnicas: Punção cricotireoidea Intubação retrógrada Cricotiroidotomia Traqueotomia

46 P UNÇÃO CRICOTIREOIDEA Utilizar cateter endovenoso (preferencialmente 14 G); Inserido através da membrana cricotireoidea; Conectado ao: AMBU Oxigênio Material Intensivet

47 Imagens de Dr. Leandro Fadel

48 I NTUBAÇÃO RETRÓGRADA Através de uma punção cricotireoidea passa-se um fio guia no sentido cranial Coloca-se o fio guia por dentro do tubo endotraqueal Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo

49 C RICOTIREOIDOTOMIA É uma via rápida para inserção de tubo de traqueostomia ou sonda endotraqueal Usado quando outras técnicas falham Consiste na incisão da membrana cricotireoidea Imagens de Dr. Leandro Fadel

50 T RAQUEOTOMIA Deve ser a ÚLTIMA técnica a ser utilizada Possui as mesmas indicações da punção cricotireoidea Procedimento com maiores riscos de complicação Material Intensivet

51 M ANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS Umidificação: Ajuda a manter as defesas naturais da traquéia e facilita a eliminação das secreções; Utilizar um nebulizador comercial; Se está respirando ar ambiental, colocar em câmara umidificado durante 15 minutos ou instilar 0,1 mg/kg de salina estéril (1 a 5 ml) no tubo a cada 1-2 h. Sucção: Previne obstrução; Técnica asséptica; Pré-oxigenar com O2 a 100%; Aplicar vácuo moderado por no máximo 10 a 15 seg; Realizar o procedimento a cada 15 minutos até chegar a um mínimo de 4 vezes ao dia.

52 M ANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS Recolocação do tubo: A cada 24h ou com mais freqüência quando se obstrui Pré-oxigenar com O2 a 100% pegar as suturas de referência, retirar o tubo e colocar outro tubo Manejo da ferida Extração do tubo: Realizar de forma gradual, trocando por tubos menores Quando chegar a um tubo com menos de 50% do diâmetro da traquéia, ocluir com a mão e observar o paciente Não suturar a ferida e limpar diariamente

53 B OA RESPIRAÇÃO Inspeção: Movimento da caixa torácica Ferimentos/ Lacerações Palpação: Cuidado! Busca de fraturas

54 B OA RESPIRAÇÃO Percussão: Patologias de ocupação do espaço pleural Sons Maciço: líquido Hiperresonante: ar Auscultação Buscar áreas de surdez, alterações do som

55 M ANOBRAS EM B Toracocentese: Procedimento simples Diagnóstica e terapêutica Diagnóstica por identificar algumas coleções: sangue, ar e pus Material para avaliação citológica e microbiológica Terapêutica por aliviar os sintomas causados pela ocupação do espaço pleural

56 M ANOBRAS EM B Toracocentese: Materiais: Scalp ou agulha, torneira de 3 vias e seringa de pelo menos 10 ml Complicações Laceração pulmonar/ Pneumotórax Laceração do feixe vasculonervoso

57 P OSIÇÃO DO BISEL Material Intensivet

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59 M ANOBRAS EM B Tubo de toracotomia Indicações: Quando há toracocentese repetidas Paciente com piotórax Pós de cirurgia torácica Deve ser realizado no centro cirúrgico e paramentado Não é um procedimento ambulatorial!

60 C IRCULAÇÃO Considerações: Sangramentos graves são identificados e contidos ainda no ABC Jamais usar torniquete Perdas ocultas são perigosas (hemorragias torácicas, abdominais e fratura de ossos longos) As respostas são individuais Idosos tem capacidade limitada Filhotes têm maior reserva e não demonstram clinicamente uma perda de forma tão aparente e quando deterioram, o quadro é súbito e catastrófico Pinças podem danificar nervos e vasos, portanto devem ser utilizadas com muito cuidado e por pessoal experiente Em casos de trauma,ele atinge a todas as populações e as respostas nunca são idênticas, principalmente em felinos, filhotes, idosos e gestantes

61 P ARTICULARIDADES DA H EMODINÂMICA F ELINA Não fazem contração esplênica Pulmões menos complacentes Fibras vagais junto com as do simpático Muito sensíveis a hipotermia Raramente tem fase hiperdinâmica Resposta adrenérgica débil Mais sensíveis a hipoxemia 5 – 6% do PV em volume sanguíneo

62 O RDEM DE A CESSO V ASCULAR Palpe e veja v. cefálica Se não possível, verifique a safena e se necessário disseque Se não for efetiva, disseque a v. jugular Caso não seja efetivo, realize o acesso facilitado Com o sangue do canhão do cateter: Lactato, Hto, PT, Glicemia (quarteto da emergência) Sempre técnica asséptica (tricotomia + álcool)

63 Material Intensivet

64 A UTOTRANSFUSÃO Coletar sangue na cavidade abdominal Bolsa de transfusão sem anticoagulante Acoplar a um equipo de câmara dupla Contraindicações: Ruptura do TGI Ruptura de neoplasias

65 A CESSO INTRAÓSSEO Imagem de Dr. Leandro Fadel

66 SELDINGER Material Intensivet

67 P ROVA DE CARGA Não se esqueça: Transporte = hematócrito e hemoglobina Bomba = contratilidade Alíquotas pré-determinadas Correção rápida Depois de cada carga, avaliar a resposta 10 ml/Kg em 3 minutos para cães 10 ml/Kg em 6 minutos para gatos, filhotes, gestantes e idosos SEMPRE com Ringer Lactato

68 E XEMPLO - T ABELA Cão adulto 7 kg 7 kg x 10 ml = 70 ml em 3 min 23 ml/min Como administrar esse volume?

69 M ELHOR PARA CIMA ? A expansão desnecessária mata mais: Aumenta a congestão pulmonar Aumenta a congestão sistêmica

70 A BORDAGEM Aquecer e repor volume Prova de carga Monitorização contínua Curva de Lactato PS > 100 mmHg PAM > 65 mmHg Repor volume e aquecer Prova de carga Monitorização contínua Curva de Lactato PS > 90 mmHg PAM > 65 mmHg FelinosCães

71 D ESCOMPENSAÇÃO Taquicardia e em felinos até bradicardia Vasoconstrição periférica Delta T > 6ºC, TPC > 2s, extremidades frias, consciência rebaixada, palidez e oligúria TEJ > 2s = PVC baixa A HIPOTENSÃO É TARDIA! Gatos aumentam o Delta T quando melhoram

72 Ficha de Internação

73 P ROTOCOLO – P RESSÃO ARTERIAL Observador treinado Procedimento padronizado Ambiente calmo, silencioso, longe de outros animais, na presença dos proprietários (5 a 10 aclimatação) – ANIMAL ACORDADO Posicionamento confortável – manguito próximo ao AD Tamanho do manguito apropriado Membro anterior, posterior ou cauda Descartar 1º medida; 5 – 7 medidas (obtenção da média) Anotar tudo – nº manguito, valores PA, posicionamento animal, nível de estresse Aferições feitas pelo mesmo observador Calibração semestral (American College of Veterinary Internal Medicine – Consensus Statement 2007)

74 ADICIONAIS Monitorização de Débito Urinário Débito Urinário = volume de urina em ml peso (kg) x tempo (h) DU: 1 a 2 ml/ kg/ h sem fluidoterapia DU: 4 a 6 ml/ kg/ h sob fluidoterapia PAM = PD + (PS – PD) 3 Pacientes críticos maior demanda de energia aumento de gliconeogênese hiperglicemia

75 P ROTOCOLO MLK/ FLK - C ONTROLE DE D OR MLK: 12 mg de Morfina (1,2 ml Dimorf) mg de Lidocaína (7,5 ml Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de Dopalen) em 500 ml de SF a 0,9% ou RL Taxa de infusão: 10 ml/kg/h ou 60 mg de Morfina mg de Lidocaína + 50 mg de Ketamina em 500 ml de SF a 0,9% ou RL Taxa de infusão: 1 – 3 ml/kg/h FLK: 0,27 mg de Fentanil (3,5 ml de Fentanest)+ 150 mg de Lidocaína (7,5 ml de Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de Dopalen) em 500 ml de SF a 0,9% ou RL Taxa de infusão: 10 ml/kg/h

76 OBRIGADA!


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