Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana Caldas

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1 Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana Caldas
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana Caldas

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3 Introdução A capacidade de manter uma VA segura representa uma habilidade obrigatória para médicos intensivistas. Pacientes em UTI apresentam graus variados de hipoxemia, acidose e instabilidade hemodinâmica  toleram mal o atraso em estabelecer uma VA. Condições associadas: hipertensão intracraniana, isquemia miocárdica, sangramento das vias aéreas ou vômitos podem ser agravados na tentativa de intubação. Muitos fatores complicam a estabilização rápida das VA em pacientes críticos (tornam-se resistentes as tentativas de intubação; apresentam edema de glote; equipe despreparada). Adotaram abordagens algorítmicas para avaliação de VA e sequência rápida de intubação (SRI). SRI (vantagens): aumenta o sucesso da intubação em 98% e reduz complicações. Objetivo: descreve as abordagens padronizadas para avaliação das VA e SRI com a intenção de ampliar o uso dessas técnicas no ambiente da UTI.

4 Avaliação da via aérea Via aérea difícil: fatores clínicos que complicam a ventilação por máscara ou intubação por médicos experientes e habilidosos. Ventilação difícil: inabilidade de um anestesista treinado em manter uma saturação de oxigênio > 90%, usando máscara facial com O2 a 100%. Intubação difícil: > 3 tentativas ou > 10 min. A sociedade americana de anestesiologia define:

5 Avaliação da via aérea Pacientes estáveis conseguem tolerar 10 min de tentativa de intubação, sem sequelas. Pacientes críticos podem desenvolver efeitos adversos em um tempo mais curto na falta de ventilação ou intubação. 3% dos pacientes críticos falecem dentro de 30 min de intubação de emergência. As complicações ocorrem em até 78% dos pacientes que requerem intubação de emergência (intubação esofágica [8- 18%] e aspiração [4-15%]). com hipóxia preexistente e pobre reserva cardiopulmonar

6 Avaliação de ventilação difícil
Fatores anatômicos e funcionais podem interferir no uso da máscara facial para a ventilação. Anatômicos: Anormalidades da face, VA superiores e inferiores. Complacência toracoabdominal Obesidade: Tecido oral redundante Diminuição da complacência respiratória Cefalomegalia Os pacientes obesos experimentam um aumento do risco de dessaturação de oxigênio arterial, devido a dificuldades com ventilação máscara facial e intubação por causa do tecido oral redundante, diminuição da complacência respiratória devido à restrição no tórax e diafragmática, e cefalomegalia, que interfere na colocação de máscara facial adequada.

7 Avaliação de ventilação difícil
Funcionais: Alteração do estado mental (perda do tônus da VA) Doenças críticas Medicações (sedativos, BNMs, opióides) Sedação inadequada, excesso de saliva, manipulação da orofaringe  laringoespasmo  obstrução da VA Algumas doenças críticas e medicação produzem aumento da resistencia das VA superiores, relaxando os músculos do palato mole. O laringoespasmo pode ser combatido com VPP, aspiração de secreções, interrupção na manipulação de VA e elevação da mandíbula.

8 Avaliação de intubação difícil
Sistema de Classificação Mallampati: Utilizado para avaliação de pacientes em pré-operatório Prediz dificuldade de intubação Existem vários métodos para identificar pacientes com risco de intubação difícil na sala de cirurgia; infelizmente nenhum estudo tem avaliado sua utilidade nos pacientes de UTI. Mallampati I e II: relativamente fácil; > II: indica aumento na probabilidade de dificuldade de intubação e a necessidade de técnica especializadas de intubação. Posição p/ avaliação: pescoço flexionada com extentensão atlantoaxial, língua p/ fora voluntariamente. Classe I - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis; Classe III - palato mole e base da úvula visíveis; Classe IV - palato mole totalmente não visível.

9 Avaliação de intubação difícil
Outros fatores que predizem intubação difícil: Abertura oral < 3 cm Extensão cervical < 35º Grande comprimento incisivo Pescoço curto, grosso Pouca translação mandibular Palato estreito Distância tireomentoniana < 7 cm

10 Farmacologia da VA avançada
Estimulação da VA com laringoscópio e tubo endotraqueal  descarga simpática  hipertensão e taquicardia  injúria no miocárdio e cerebrovascular em pacientes críticos Intubação  Broncoespasmo e tosse  agravo de condições como asma, HIC e HIO Pré-indutores: Opióides Lidocaína Antagonistas beta-adrenérgicos BNM não despolarizantes Pacientes de risco para os efeitos adversos da manipulação da VA se beneficiam do uso de drogas pré-indutoras. O manejo da VA avançada exige a seleção de drogas apropriadas, o que facilita a laringoscopia, melhora a probabilidade de intubação bem sucedida, atenua a resposta fisiológica à intubação e reduz o risco de aspiração e outras complicações. Dependendo das circunstâncias clínicas, intensivista pode utilizar uma combinação de pré-indutores, indutores e agente paralisante. Pacientes críticos com reserva limitada de oxigenação tecidual, que estão sob o risco de eventos adversos, se beneficiam do uso de drogas pré-indutoras, como opióides, lidocaína, antagonistas beta-adrenérgicos e bloqueadores NM não despolarizantes.

11 Drogas pré-indutoras Opióides : Fentanil Lidocaína
Efeitos sedativos e analgésicos Rápido início de ação e curta duração Atenua a resposta hipertensiva à intubação Derivados (sufentanil e alfentanil)  ↓ Taqui e Hipertensão. Doses altas e infusões rápidas  rigidez de parede torácica Cautela: pacientes em choque grave! Dose: 2-3 mcg/kg Lidocaína ↓ a resposta hipertensiva, reatividade das VA, previne HIC e diminui a incidência de arritmias. Em pacientes em choque grave há diminuição da resposta compensatória a hipotensão  colapso cardiovascular A rigidez de parede torácica pode ser revertida com naloxona ou BNM

12 Drogas pré-indutoras Esmolol BNMND:
Beta-bloq cardioseletivo Início rápido e curta duração Estudos mostram que é mais efetivo para ↓ taquicardia e hipertensão Indicações: sinergismo com fentanil; pacientes neurocirúrgicos com HIC Cautela: pacientes com risco de hipovolemia BNMND: Recomendado em pacientes com HIC ou HIO que irão receber succinilcolina na indução

13 Agentes indutores Etomidato Hipnótico Rápida indução da inconsciência
Não afeta a PA Efeito protetor no cérebro (reduz fluxo sanguíneo e consumo de oxigênio) Indicações: hipotensão, politraumatizado Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, mioclonia e diminuição do limiar convulsivante, supressão adrenal. Agentes indutores facilitam a intubação pela rápida indução da inconsciência.

14 Agentes indutores Propofol Induz hipnose
Efeitos anticonvulsivantes e antieméticos Reduz a PIC e o metabolismo cerebral Facilita a SRI Indicações: traumatismo craniano isolado ou estado de mal epiléptico, pacientes hemodinamicamente estáveis e com contra-indicação ao uso de succinilcolina ou BNMND Efeitos adversos: hipotensão Agentes indutores facilitam a intubação pela rápida indução da inconsciência.

15 Agentes indutores Quetamina
Ação rápida - efeitos amnésicos, analgésicos e simpaticomiméticos Inibe seletivamente o córtex e tálamo e estimula o sistema límbico “fenômeno de emergência” - alucinações e sofrimento emocional extremo (evitados com benzodiazepínicos) Efeitos centrais simpaticomiméticos: isquemia cardíaca por aumento do DC e PA  aumento do consumo de O2 pelo miocárdio Vasodilatador cerebral e broncodilatador Indicações: Asma e DPOC. Contra-indicações: SCA, HIC, HIO.

16 Agentes indutores Tiopental sódico Rápido início de ação (30seg) e meia vida curta Uso limitado na RSI Efeitos: depressor do SNC Hipotensão secundária a inibição simpática, resultando em diminuição: da contração miocárdica, da resistência vascular periférica e do retorno venoso central Indicação: normotensos, normovolêmicos, estado epiléptico, controle da HIC Contra-indicação: pacientes com choque hipovolêmico ou distributivo Uso limitado na RSI: substância controlada, características semelhantes ao propofol

17 Agentes indutores Escopolamina
Anticolinérgico muscarínico de meia-vida curta Efeitos sedativos e amnésicos Não produz conseqüências hemodinâmicas Indicação: choque descompensado Efeitos adversos incluem reações psicóticas, taquicardia e dilatação papilar profunda

18 Bloqueadores Neuromusculares - BNMs
Facilitam a laringoscopia e intubação traqueal por causar relaxamento da musculatura esquelética 2 Classes: Despolarizantes: ativam receptores da Ac Não despolarizantes: inibem receptores da Ac

19 Agentes despolarizantes: Succinilcolina
Relaxante muscular mais administrado para RSI: início de ação rápido (30 a 60 s) e curta duração (5 a 15 min) Principais complicações: hipercalemia, alterações no ritmo cardíaco, hipertermia maligna

20 Agentes despolarizantes: Succinilcolina
Contra-indicações: História pessoal/familiar de hipertermia maligna Intubação ou ventilação com máscara difíceis Miopatia Neuropatia crônica/AVC Sepse > 7 dias Desnervação / lesão por esmagamento > 3 dias Glaucoma de ângulo estreito Queimaduras graves > 24h Lesões oculares penetrantes Hipercalemia Distúrbios da pseudocolinesterase plasmática Cuidado: DRC! Monitorização rigorosa da hipercalemia Dose na SRI: 1,5 mg/Kg

21 Agentes não despolarizantes: Rocurônio
Alternativa à succinilcolina na SRI Rápido início (1-2 min) e duração intermediária (45-70 min) Taxa de sucesso de intubação semelhante à succinilcolina Dose: 0,6-1,0 mg/kg Os efeitos podem ser revertidos com inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina ou edrofônio) e doses vagolíticas de atropina Contra-indicação absoluta: alergia a drogas neuromusculares aminoesteróides

22 Manejo da VA na UTI ASA (1993/2003): guideline para o manejo da VA difícil na sala de cirurgia Walls e col.: Abordagem padronizada para o manejo de VA na emergência SRI: técnica mais utilizada (98,5% de sucesso) Algoritmos para intubação modificados de Walls e col.: Universal airway Crash airway Difficult airway Failed airway O algoritmo universal é o ponto de início para intubação de todos os pacientes. A avaliação inicial requer intensivista para determinar se o paciente está irresponsivo, próximo da morte ou se uma VA difícil é provável. O primeiro requer ativação do algoritmo “crash airways” e o último ativação do algoritmo de via aérea difícil. A ausência de qualquer uma destas condições permite o médico iniciar a SRI. 3 ou mais tentativas frustadas para intubar o paciente – algoritmos Failed airway – indicação de cricotiroidostomia

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24 SRI Maior sucesso e menos complicações Complicam a SRI: 6 P:
Acidose grave Depleção de vol. Intravascular Descompensação cardíaca Lesão pulmonar grave 6 P: Preparação Pré-oxigenação Pré-medicação Paralisação Passagem do tubo Cuidados Pós-intubação Nem todos os pacientes criticamente doentes são candidatos para RSI. A presença de acidose grave, depleção de volume intravascular, descompensação cardíaca e lesão pulmonar grave podem complicar a administração de agentes pré-indução e indução, que pode resultar em vasodilatação e hipotensão. A lesão pulmonar aguda pode impedir uma resposta adequada a esforços pré-oxigenação. Esses pacientes necessitam de intubação pelo algoritmo “crash airways” e geralmente toleram tentativas de intubação sem pré-medicação extensa por causa da presença de depressão da consciência.

25 SRI Preparação Pré-oxigenação: Necessidade de intubação 5-10 min
Avaliação da VA Preparação do material Pré-oxigenação: 100% O2 através de máscara por 5 min Pacientes alertas: 8 inspirações profundas Cria reserva pulmonar de O2 que limita a dessaturação durante o procedimento Pacientes que não alcançam adequada oxigenação: VPP

26 SRI Pré-medicação: individualizada/circunstâncias clínicas
Proporciona sedação, analgesia e atenuação da resposta fisiológica 2-3 min antes da laringoscopia Indutores (etomidato) e BNMs (succinilcolina): imediatamente após pré-oxigenação adequada e pré-indução Manobra de Sellick: prevenir aspiração e reduzir insuflação gástrica em paciente com VPP Passagem do tubo: Laringoscopia: visualização das cordas vocais Tubo traqueal, insuflar cuff Pré-medicação  agentes pré-indutores Embora muitos médicos de emergência usem etomidato como droga de indução primária, outras drogas têm vantagens específicas em determinadas situações clínicas. A seleção de um bloqueio neuromuscular droga depende também situações clínicas. Succinilcolina fornece seguro e eficaz bloqueio neuromuscular para a maioria dos pacientes. Rocurônio pode ser uma forma mais adequada escolha para os pacientes se não houver contra-indicações ou preocupações sobre o uso de succinilcolina

27 SRI Pós-intubação: Confirmar intubação traqueal e oxigenação/ventilação adequadas Ausculta pulmonar e epigástrica Expansão torácica Detector de CO2 Verificar cuff Fixar tubo RX tórax Gasometria arterial A medição do CO2 expirado por qualquer dispositivo colorimétrico ou forma de onda tornou-se um passo necessário na confirmação da intubação traqueal. Uma vez convencido de que o tubo endotraqueal está na traqueia, a pressão cricóide pode ser liberada. O cuff é então reverificado, e o tubo é fixado ao paciente. A radiografia de tórax e avaliação de gasometria arterial pós-intubação devem ser obtidos.

28 Conclusão Manejo avançado de VA: habilidade obrigatória para médicos intensivistas. Adoção de abordagens algorítmicas e SRI: Melhores taxas de sucesso para a intubação de emergência em pacientes instáveis Redução das complicações relacionadas ao controle das VA SRI: requer uma compreensão completa da fisiologia da intubação e das drogas utilizadas

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30 Introdução Controle da via aérea é prioridade
Tubo endotraqueal: prover oxigênio, manter ventilação e reduzir risco de aspiração Fracasso em garantir uma VA adequada  principal causa de morte evitável após o trauma EAST - Eastern Association for the Surgery of Trauma em 2002: indicações para intubação precoce (EI) Outras Indicações de intubação (DI) Objetivo: Avaliar a incidência e resultados da intubação precoce: EI x DI O controle da VA é a primeira prioridade no manejo de pacientes traumatizados. Reconhecendo a importância do controle da VA , a EAST publicou indicações para intubação precoce em pacientes com trauma. Embora baseadas em evidências clínicas, EI não foram clinicamente validadas. Muitas intubações durante o período precoce do trauma foram realizadas à discrição pelos cirurgiões.

31 Materiais e métodos Análise retrospectiva: Intubação precoce:
1000 pacientes consecutivos Centro de Trauma nível I 20 out/2001 a 30 jun/2006 Intubação precoce: Intubação endotraqueal ou via aérea cirúrgica realizada por qualquer razão em qualquer local dentro do hospital nas primeiras 2h após a chegada. Decisão de intubação: cirurgião Exclusão dos pacientes que foram intubados no local do trauma ou em outros hospitais, menos aqueles que necessitaram de reintubação dentro de 2h nesse centro de trauma.

32 Materiais e métodos Intubações foram revistas quanto:
Indicação primária Local do procedimento Nível/especialidade do médico Aderência ao protocolo de SRI Número de tentativas Exame de imagem pós-intubação Complicações Pacientes classificados de acordo com a indicação: EI ou DI As intubações foram realizadas por um médico especializado em emergência ou residente (sob supervisão). Quando a VA era difícil, o anestesiologista era chamado. Ocasionalmente as intubações foram realizadas pelo cirurgião ou supervisionadas por ele.

33 Materiais e métodos EI: DI: Obstrução de VA
Hipoventilação ou hipoxemia Parada cardíaca Comprometimento cognitivo grave (GCS < 8) Choque hemorrágico grave DI: Trauma facial ou de pescoço (sem obstrução de VA) Alteração do estado mental (GCS > 8) Combatividade Desconforto respiratório Manejo pré-operatório DI - 3) Comportamento não cooperativo ou agressivo impedindo a avaliação e manejo; 4) dispneia significante apesar de sinais vitais normais e sat oxigenio >95%; 5) antes de ir p/ o CC, facilitando muitas vezes o manejo da dor Intoxicação não foi incluída nas DI, no seu lugar foram consideradas alteração da consciencia e combatividade como suspeita de intoxicação.

34 Resultados 10.137 pacientes de trauma avaliados em 56 meses:
1.078 foram intubados (10,6%) 78 excluídos 55,6% por EI 44,4% por DI

35 Resultados Pacientes intubados por EI apresentaram lesões mais graves que DI, definidas por um maior ISS (escore de gravidade do trauma) e menor Glasgow na admissão. Eles permaneceram mais tempo internados e tiveram maior taxa de mortalidade SRI foi utilizada em 96%. Sucesso da intubação foi menor quando foram realizadas por residentes Complicações: 116 pacientes 11,7%: EI 11,5%: DI

36 Discussão 1º estudo a avaliar a prática de intubação contra as recomendações da EAST Taxa global de intubação: 10% 44% realizadas por DI Principais indicações: combatividade ou alteração do estado mental, não identificadas pela EAST Aumento do nº de intubações Implementação do protocolo de SRI pré-hospitalar EAST Guidelines: não trata adequadamente os pacientes que necessitam de controle da VA que são identificados total ou parcialmente pelas DI. Altas taxas de intubação bem-sucedida: Adesão ao protocolo SRI . Trabalhos anteriores focaram na avaliação da segurança e eficácia da SRI, utilizando o guidelines da EAST. No entanto, alguns estudos mostraram a importância de algumas indicações de intubação (como para controlar o comportamento). Quase metade das intubações foram por DI, uma surpresa. Isto pode ser explicado pelo fato de estarmos intubando muitos pacientes.

37 Conclusões Intubação precoce por EI ou DI é segura e eficaz.
Adesão consistente ao protocolo de intubação pode ter mantido complicações a um mínimo. EAST Guidelines pode não identificar todos os pacientes que se beneficiariam de intubação precoce após o trauma. Limitações: Estudo retrospectivo; necessidade de resultados a longo prazo. Resultados podem não ser relevantes para outros centros.