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Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica Rafael Rocha Gomes Clarice Lee Park Nefrologia HCFMUSP.

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Apresentação em tema: "Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica Rafael Rocha Gomes Clarice Lee Park Nefrologia HCFMUSP."— Transcrição da apresentação:

1 Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica Rafael Rocha Gomes Clarice Lee Park Nefrologia HCFMUSP

2 História Clínica  ID) B.P.S, sexo masculino, 79 anos, branco, casado, natural de Pouso Alegre, residente em São Paulo há 35 anos, aposentado.  HDA)Paciente hipertenso e diabético de longa data, admitido em 11/11/2008 com quadro de edema em MMII, dor, febre, hiperemia e lesões ulcerosas locais. Referia início do quadro há cerca de 40 dias iniciando-se com febre, hiperemia e lesões bolhosas em MMII, evoluindo após 2 semanas com edema importante e anasarca.

3 História Clínica  Procurou assistência médica fazendo uso de antibioticoterapia IM com melhora parcial do quadro porém com nova piora cerca de 3 dias antes da admissão.  AP) HAS há cerca de 20 anos em uso de captopril 25 mg de 8/8h. DM há cerca de 20 anos em uso de insulina NPH 50 U 2x/dia. DM há cerca de 20 anos em uso de insulina NPH 50 U 2x/dia. Nega tabagismo ou etilismo Nega tabagismo ou etilismo

4 Exame Físico  Paciente Hipocorado, hidratado, afebril  ACV:RcR2T, BNF, Fc= 88 bpm  PA:160x90 mmHg  AR:MV+, ARA  Abdômen: Normotenso, globoso, indolor  MMII: Edema 3+ com lesões ulcerosas de aspecto purulento, hiperemia e dor locais.  Peso = 103 Kg

5 Exames Laboratoriais  HB:12,0 Na:137 Ph:7,40 TGO: 40  Leuco: K:6,0 BIC:22,6 TGP: 31  Plaq: Ca:8,2 Cl:101 UrinaI: Prot >1g  Ur:166 P:7,1 Alb:2,7 100 hem  Cr:5,79 INR:1,0 Rttpa:1,1 20 leuc  ClCr estimado: 12,4 ml/min  PCR:150 INR: 1,1 Prot 24h:6,23g  LDL:62 HIV:-  HDL:29 Anti HCV:- Eletrof Prot: hipoalb.  Triglic:120 agHBs:-

6 Exames Prévios  (06/07/2007)  Cr:1,5 HB:15,1 HBA1c:9,9%  Ur:46 Leuco: UrinaI: Prot ausentes  Na:145 Plaq: hem  K:5, leuc  (01/11/2008)  Cr:4,6 HB:13 HBA1c:10%  Ur:106 Leuco:5.400 UrinaI: Prot 3+++  Na:146 Plaq: hem  K:6, leuc

7 Provas Imunológicas  FAN: - Anti DNA: - Anti Ro: -  ANCA: - Anti Sm: - Anti La: -  Complemento: normal Crio: -

8 Evolução Clínica  Paciente evoluiu com piora de função renal e oligoanúria, iniciando hemodiálise.  Recebeu antibioticoterapia apresentando hemocultura positiva para S. aureus.  Evoluiu com boa melhora do quadro infeccioso, persistindo entretanto oligoanúrico  Exame de fundo de olho - sem sinais de retinopatia diabética.  Realizou ECO transesofágico

9 Ecocardiograma  Alteração da função diastólica ("complacência") do ventrículo esquerdo. Insuficiência mitral de grau discreto. OBSERVAÇÕES: Ausência de imagem sugestiva de vegetação nas diversas estruturas visibilizadas  FE: 58 (65/80)%

10 Biópsia Renal   Glomerulonefrite proliferativa endocapilar   Necrose tubular aguda   Deposição dominante de IgA em mesângio e alça capilar   Diagnóstico final : Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica

11  Associação bem estabelecida no Japão.  Entre outubro de 2004 e outubro de 2005, 501 biópsias de rins nativos de pacientes adultos foram avaliadas.  Foram identificados 8 pacientes com glomerulonefrite associada a infecção estafilocócica cuja biópsia mostrou predomínio de depósitos de IgA.  Casos associados a endocardite não foram incluídos.  Grupo controle: 8 casos de nefropatia primária por IgA

12 Características Clínicas  Cinco casos infecção por MRSA, 1 caso por MRSE e 2 casos por S.aureus meticilina sensíveis.  Maioria homens idosos  4 pacientes com infecções pós operatórias e 2 pacientes diabéticos com úlceras infectadas em MMII.  Todos desenvolveram IRA com sedimento urinário ativo e proteinúria significativa.

13 Características Clínicas dos Pacientes

14 Achados Histopatológicos  Graus variáveis de hipercelularidade mesangial e capilar.  Cinco pacientes mostravam fibrose intersticial moderada a importante e atrofia tubular. Em apenas 3 pacientes a lesão túbulo intersticial era leve.

15 Achados Histopatológicos

16 Imunofluorescência

17 Imunofluorescência  Depósitos imunológicos com IgA dominante ou codominante em todos os casos  Depósitos com grande intensidade em apenas 1 caso  Localizados principalmente no mesângio  IgG presente em 4 casos e IgM em 3  Depósitos de C3 presentes em 7 casos. C1q e C4 observados em 3 pacientes.  Casos controle apresentaram depósitos mais intensos de IgA, com ausência em capilares.  Estiveram presentes tanto IgA1 quanto IgA2.

18 Imunofluorescência

19 Evolução Clínica  O prognóstico renal parece ser ruim  Isso pode ser explicado pela gravidade dos casos  Os 3 pacientes que recuperaram a função renal apresentavam fibrose intersticial e atrofia tubular leves.  Todos os pacientes com fibrose intersticial moderada ou grave tornaram-se dialíticos.

20 Discussão  Frequente não apenas na Ásia  Relacionada principalmente à infecção por MRSA  Apresenta-se geralmente com IRA, sedimento urinário ativo e proteinúria importante.  Microscopia revela depósitos dominantes de IgA  Estabelecer o diagnóstico correto é importante para definir terapêutica.

21 Idiopática x Pós Estafilocócica

22 Discussão  Se e um paciente se apresenta clinicamente com IRA ou GN rapidamente progressiva e a biópsia mostra depósitos mesangiais de IgA com necrose tubular aguda, algum grau de inflamação intersticial e grande número de hemácias nos túbulos, a possibilidade de infecção estafilocócica recente deve ser considerada.  Pode ser difícil definir a exata relação temporal entre a infecção estafilocócica e a doença renal.  Infecção estafilocócica pode estar associada com crioglobulinemia com hipercelularidade intracapilar.

23 Discussão  Prognóstico variável.  Tratamento com esteróides deve ser evitado.  A condição de base do paciente é muito importante.  Graus de fibrose e atrofia parecem ser determinantes.

24 Referências


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