Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica

Apresentação em tema: "Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica"— Transcrição da apresentação:

1 Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica
Rafael Rocha Gomes Clarice Lee Park Nefrologia HCFMUSP

2 História Clínica ID) B.P.S, sexo masculino, 79 anos, branco, casado, natural de Pouso Alegre, residente em São Paulo há 35 anos, aposentado. HDA)Paciente hipertenso e diabético de longa data, admitido em 11/11/2008 com quadro de edema em MMII, dor, febre, hiperemia e lesões ulcerosas locais. Referia início do quadro há cerca de 40 dias iniciando-se com febre, hiperemia e lesões bolhosas em MMII, evoluindo após 2 semanas com edema importante e anasarca.

3 História Clínica Procurou assistência médica fazendo uso de antibioticoterapia IM com melhora parcial do quadro porém com nova piora cerca de 3 dias antes da admissão. AP) HAS há cerca de 20 anos em uso de captopril 25 mg de 8/8h. DM há cerca de 20 anos em uso de insulina NPH 50 U 2x/dia. Nega tabagismo ou etilismo

4 Exame Físico Paciente Hipocorado, hidratado, afebril
ACV:RcR2T, BNF, Fc= 88 bpm PA:160x90 mmHg AR:MV+, ARA Abdômen: Normotenso, globoso, indolor MMII: Edema 3+ com lesões ulcerosas de aspecto purulento, hiperemia e dor locais. Peso = 103 Kg

5 Exames Laboratoriais HB:12,0 Na:137 Ph:7,40 TGO: 40
Leuco: K:6, BIC:22,6 TGP: 31 Plaq: Ca:8, Cl: UrinaI: Prot >1g Ur: P:7, Alb:2, hem Cr:5, INR:1,0 Rttpa:1, leuc ClCr estimado: 12,4 ml/min PCR: INR: 1, Prot 24h:6,23g LDL: HIV:- HDL: Anti HCV: Eletrof Prot: hipoalb. Triglic: agHBs:-

6 Exames Prévios (06/07/2007) Cr:1,5 HB:15,1 HBA1c:9,9%
Ur: Leuco: UrinaI: Prot ausentes Na: Plaq: hem K:5, leuc (01/11/2008) Cr:4, HB: HBA1c:10% Ur: Leuco: UrinaI: Prot 3+++ Na: Plaq: hem K:6, leuc

7 Provas Imunológicas FAN: - Anti DNA: - Anti Ro: -
ANCA: Anti Sm: Anti La: - Complemento: normal Crio: -

8 Evolução Clínica Paciente evoluiu com piora de função renal e oligoanúria, iniciando hemodiálise. Recebeu antibioticoterapia apresentando hemocultura positiva para S. aureus. Evoluiu com boa melhora do quadro infeccioso, persistindo entretanto oligoanúrico Exame de fundo de olho - sem sinais de retinopatia diabética. Realizou ECO transesofágico

9 Ecocardiograma Alteração da função diastólica ("complacência") do ventrículo esquerdo. Insuficiência mitral de grau discreto. OBSERVAÇÕES: Ausência de imagem sugestiva de vegetação nas diversas estruturas visibilizadas FE: 58 (65/80)%

10 Biópsia Renal Glomerulonefrite proliferativa endocapilar
Necrose tubular aguda Deposição dominante de IgA em mesângio e alça capilar Diagnóstico final : Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica

11 Associação bem estabelecida no Japão.
Entre outubro de 2004 e outubro de 2005, 501 biópsias de rins nativos de pacientes adultos foram avaliadas. Foram identificados 8 pacientes com glomerulonefrite associada a infecção estafilocócica cuja biópsia mostrou predomínio de depósitos de IgA. Casos associados a endocardite não foram incluídos. Grupo controle: 8 casos de nefropatia primária por IgA

12 Características Clínicas
Cinco casos infecção por MRSA, 1 caso por MRSE e 2 casos por S.aureus meticilina sensíveis. Maioria homens idosos 4 pacientes com infecções pós operatórias e 2 pacientes diabéticos com úlceras infectadas em MMII. Todos desenvolveram IRA com sedimento urinário ativo e proteinúria significativa.

13 Características Clínicas dos Pacientes

14 Achados Histopatológicos
Graus variáveis de hipercelularidade mesangial e capilar. Cinco pacientes mostravam fibrose intersticial moderada a importante e atrofia tubular. Em apenas 3 pacientes a lesão túbulo intersticial era leve.

15 Achados Histopatológicos

16 Imunofluorescência

17 Imunofluorescência Depósitos imunológicos com IgA dominante ou codominante em todos os casos Depósitos com grande intensidade em apenas 1 caso Localizados principalmente no mesângio IgG presente em 4 casos e IgM em 3 Depósitos de C3 presentes em 7 casos. C1q e C4 observados em 3 pacientes. Casos controle apresentaram depósitos mais intensos de IgA, com ausência em capilares. Estiveram presentes tanto IgA1 quanto IgA2.

18 Imunofluorescência

19 Evolução Clínica O prognóstico renal parece ser ruim
Isso pode ser explicado pela gravidade dos casos Os 3 pacientes que recuperaram a função renal apresentavam fibrose intersticial e atrofia tubular leves. Todos os pacientes com fibrose intersticial moderada ou grave tornaram-se dialíticos.

20 Discussão Frequente não apenas na Ásia
Relacionada principalmente à infecção por MRSA Apresenta-se geralmente com IRA, sedimento urinário ativo e proteinúria importante. Microscopia revela depósitos dominantes de IgA Estabelecer o diagnóstico correto é importante para definir terapêutica.

21 Idiopática x Pós Estafilocócica

22 Discussão Se e um paciente se apresenta clinicamente com IRA ou GN rapidamente progressiva e a biópsia mostra depósitos mesangiais de IgA com necrose tubular aguda, algum grau de inflamação intersticial e grande número de hemácias nos túbulos, a possibilidade de infecção estafilocócica recente deve ser considerada. Pode ser difícil definir a exata relação temporal entre a infecção estafilocócica e a doença renal. Infecção estafilocócica pode estar associada com crioglobulinemia com hipercelularidade intracapilar.

23 Discussão Prognóstico variável.
Tratamento com esteróides deve ser evitado. A condição de base do paciente é muito importante. Graus de fibrose e atrofia parecem ser determinantes.

24 Referências