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Sedação, analgesia e delírio em Terapia Intensiva Dra Cintia Lucchini De Matteo Especialista em Anestesiologia, Terapia Intensiva e Terapia Antálgica pela.

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1 Sedação, analgesia e delírio em Terapia Intensiva Dra Cintia Lucchini De Matteo Especialista em Anestesiologia, Terapia Intensiva e Terapia Antálgica pela Universidade de Napoli “Federico II” I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

2 “La sedazione è uno stato di depressione della coscienza farmacologicamente indotto” I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

3 • Pacientes críticos estão ansiosos, agitados, confusos, desconfortáveis e/ou com dor. • Analgésicos e sedativos são utilizados na UTI para atingir o conforto do paciente e a tolerância ao ambiente. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

4 Sedação Envolve um amplo espectro de condições desde um simples estado de cooperação, tranquilidade e vigília, com orientação têmporo-espacial preservada, até estados de depressão das respostas aos comandos, podendo ou não incluir a hipnose. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

5 Analgesia • Refere-se à ausência ou supressão da dor. • Quase todos os pacientes em terapia intensiva necessitam de analgesia. • Melhora das funções orgânicas • Redução stress psicológico • Recuperação das atividades e capacidade para cuidados próprios • Alta hospitalar mais precoce I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

6 6 A dose dos fármacos deve ser calibrada individualmente em base à resposta clínica e aos efeitos colaterais Recordar que analgesia e sedação são duas técnicas médicas distintas O bolus ev. deve ser diluído e administrado em 1-2 minutos para reduzir os efeitos colaterais Geralmente não é necessário realizar níveis de sedação tais que comprometam os reflexos de proteção e a função respiratória Pacientes idosos podem apresentar descompensação cardiocirculatória e respiratória mais facilmente quando utilizam sedativos/analgésicos; portanto necessitam de dosagens mais baixas

7 Sedação - Indicações -Minimizar o desconforto do paciente, promovendo sua adaptação ao meio -Diminuir a ansiedade e agitação -Ventilação mecânica -Delirium I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

8 Considerações Considerações - Investigar a etiologia do quadro de agitação antes de realizar a sedação -É importante a avaliação diária da sedação com escalas -A interrupção diária da sedação contínua diminui o tempo de VM e de internação no CTI -A diminuição da sedação é importante para evitar um período prolongado de recuperação e reduzir os custos com exames complementares I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

9 Sedação leve vs Sedação moderada vs Sedação profunda vs Anestesia geral I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

10 Sedação leve Ansiólise Colaboração do paciente Sedação moderada Manutenção reflexos protetivos das vias aéreas Presença de respiração autônoma Resposta adeguada a estímulos táteis ou verbais Sedação profunda Redução parcial ou completa dos reflexos protetivos Respiração autônoma reduzida ou ausente Falta de resposta a estímulos táteis ou verbais Anestesia geral Ausência de reflexos protetivos Respiração autônoma ausente Falta de resposta a qualquer tipo de estímulo I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

11 Reflexos protetivos das vias aéreas mantidos Perviedade das vias aéreas Respostas apropriadas Perda dos reflexos protetivos Fechamento das vias aéreas Respostas inadequadas vigilância Sedação moderada Sedação profunda Anestesia geral Parada cardiocirculatória Sedação e analgesia

12 Requisitos para uma boa sedação  Segurança !  Conforto do paciente  Imobilidade  Rápida recuperação  Analgesia I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

13 Ansiedade Agitação Dor Complexa resposta orgânica Ativação SNA simpático Pressão arterial Consumo O2 miocárdio Frequência Cardíaca I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

14 Tempo Concentração plasmática Sedação inadequada Sedação excessiva Range terapêutico ideal I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Como sedar???

15 Existem riscos ? “ Somente os estúpidos não têm medo “ John Wayne da “ Berretti verdi “ 1966 Para a SEDAÇÃO PROFUNDA o risco é considerado análogo ao da ANESTESIA GERAL!!!!! MORTALIDADE 1:20000 I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

16 Sedação Efeitos adversos em geral: -Atrofia muscular -Predisposição a TVP -Úlceras de pressão -Lesões nervosas por compressão I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

17 Função respiratória -Oximetria de pulso -capnometria Função cardio-circulatória -medição incruenta da P.A. -monitorização ECG Monitorização da temperatura corpórea e prevenção da hipotermia -otoscan -campos reflexores -Infusão de líquidos quentes

18 Tiopental Alfa agonistas Fármacos disponíveis Propofol Midazolam Opióides Ketamina I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

19 Sedativos Dentre os mais utilizados estão: I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Benzodiazepínicos Midazolam Propofol Dexmedetomidina Precedex ®

20 Benzodiazepínicos Benzodiazepínicos • ligam-se aos receptores do GABA no sistema nervoso central. • ansiolítico, em doses maiores sedação e amnésia,anticonvulsivante e relaxamento muscular. • Não são analgésicos • Desvantagens: - depressão respiratória e cardiovascular - prolongamento de seus efeitos em pacientes graves (diminuição do metabolismo, aumento do volume de distribuição, idade avançada,insuficiência renal e hepática) • Vantagem: reversibilidade (Flumazenil) I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

21 Propofol • agonista do receptor GABA • amnésia,sedação, broncodilatação, anticonvulsivante, relaxamento muscular • Vantagens: - Rápido início de ação, titulável e recuperação rápida após a suspensão da droga (despertar brusco) - Observação neurológica em pacientes neurocríticos I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

22 Propofol Propofol Desvantagens: -Hipotensão arterial (vasodilatação e cardiodepressão direta) -Depressão respiratória - Hipertrigliceridemia e acidose lática (grave) -Sepse (emulsão lipídica,sem conservantes - usar técnicas assépticas, observar tempo de infusão) -Dor local - Alto custo I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

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24 Dexmedetomidina - Precedex ® • agonista em receptores alfa-2 adrenérgicos no sistema nervoso central • Efeitos: sedativo, ansiolítico, simpaticolítico e analgésico

25 Dexmedetomidina - Precedex ® • Vantagens: -Efeito sedativo, mas cooperativo e alerta quando estimulado -Mínima depressão respiratória -Analgesia -Utilização no desmame de prótese ventilatória • Desvantagens: - Hipotensão arterial e bradicardia ( grave em pacientes hipovolêmicos) - Hipertensão arterial inicialmente - Alto custo I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

26 Mensuração da sedação • A sedação pode ser medida através de escalas e do eletroencefalograma • Os métodos mais utilizados são: 1. Escala de Sedação de Ramsay 2. Escala de Sedação-Agitação de Richmond 3. BIS - Índice bispectral do EEG Salvo a avaliação eletrofisiológica, o uso de BNM contra-indica as outras escalas de avaliação da sedação I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

27 Escala de sedação de Ramsay • É a mais popular e objetiva • O nível de sedação tem que ser individualizado pela condição clínica desejada • Nos pacientes sob ventilação mecânica, geralmente utilizam-se valores entre 3 e 4 I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

28 Escala de Ramsay - 1 ansioso e agitado - 2 cooperante, orientado e tranquilo - 3 responde somente ao comando verbal - 4 responde vivamente à compressão da glabela - 5 responde levemente à compressão da glabela -6 nenhuma resposta à compressão da glabela I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

29 Escala de Agitação-Sedação de Richmond(RASS) Vantagem: graduação do nível de agitação e ansiedade.

30 BIS O EEG possibilita a valorização do sofrimento cortical, nível de coma barbitúrico e morte cerebral O EEG possibilita a valorização do sofrimento cortical, nível de coma barbitúrico e morte cerebral. BIS (Bi spectral Index): monitor cerebral que avalia as curvas do EEG e permite a mensuração de valores que correspondem ao estado de alerta (ou hipnose no caso de anestesia) do paciente. O EEG possibilita a valorização do sofrimento cortical, nível de coma barbitúrico e morte cerebral O EEG possibilita a valorização do sofrimento cortical, nível de coma barbitúrico e morte cerebral. BIS (Bi spectral Index): monitor cerebral que avalia as curvas do EEG e permite a mensuração de valores que correspondem ao estado de alerta (ou hipnose no caso de anestesia) do paciente. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

31 Sedação medida pelo BIS BIS Sedação (Hipnose) 100 Paciente acordado 80 Estado hipnótico leve 60 Estado hipnótico moderado < 60 Baixa probabilidade de consciência 40 Estado hipnótico profundo O Supressão do EEG I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

32 Cuidados especiais • Interrupção diária da sedoanalgesia • Avaliação diária de capacidade de respiração espontânea • Uso de medidas não farmacológicas • Rodízio de drogas • Uso de drogas de curta duração (dexmedetomidina) I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

33 Analgesia pós Operatória I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

34 Dor pós Operatória • Reação fisiológica ao trauma, distensão visceral ou doença • Manifestações autonômicas e psicológicas DOR CRÔNICA!!!! • Se não tratada evolui para DOR CRÔNICA!!!! I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

35 Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor DOR: sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou potencial. Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo. Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo. I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

36 Reneé Descartes (400 anos atrás) “A chama que queima a mão é transmitida ao longo do sistema nervoso para o cérebro como um estimulo onde atormenta o homem com uma pequena chama”. 1 Estimulo nocivo 1 = calor 2 Ativação do nociceptor 2 3 Transmissão para o cérebro 3 4 Percepção como dor 4 Mas o que a dor provoca ? Traduzindo... I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

37 Dor na UTI..... Como entender???? Como entender???? I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

38 Sir Charles Bell Dor x Comportamento

39 ↑ dos níveis plasmáticos de catecolaminas, cortisol, glucagon, vasopressina, hormônio do crescimento e de endorfinas Dor hiperglicemia, resistência insulinica, ↑ da gliconeogênese, catabolismo protéico, retenção de sódio e água e diminuição da resposta imune I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

40 Reações Adversas da Dor Sistema Respiratório  Tensão Muscular Hipoxemia  Complacência Pulmonar Hipercarbia Alteração V/Q Atelectasia Pneumonia I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

41 Reações Adversas da Dor Sistema Endócrino  ACTH Catabolismo Proteico  Cortisol Lipólise / ICC  Glucagon Hiperglicemia  Epinefrina  Insulina  Testosterona  Anabolismo  Aldosterona Retenção Sal e Água  ADH ICC  Catecolaminas Vasoconstrição  Angiottensina II  Contratilidade Miocárdio  FC I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

42 Reações Adversas da Dor Sistema Cardiovascular  Trabalho Cardíaco Arritmias Angina Infarto ICC I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

43 Reações Adversas da Dor Sistema Imunológico Linfopenia  Resposta Imunológica  SRE Leucocitose  Atividade Linfócito T I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

44 Reações Adversas da Dor Coagulação  Adesão Plaquetária  Fenômenos Tromboembólicos  Fibrinólise Ativação Cascata Coagulação I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

45 Reações Adversas da Dor Sistema Gastro-intestinal  Tônus Esfíncter Íleo  Tônus Muscular I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

46 Reações Adversas da Dor Sistema Genito-urinário  Tônus Esfíncter Retenção Urinária  Tônus Muscular I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

47 Dor Analgésicos Efeitos Colaterais I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

48 Analgésicos -Opióides - Não-opióides: -Antiinflamatórios não-hormonais -Anestésicos locais -Corticóides -Anticonvulsivantes e alfa-agonistas I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

49 Escada analgésica - OMS I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

50 Vias de Administração • Endovenosa • Intramuscular • Oral – SNG/ SNE • Subcutânea • Transdérmica • Retal • Peridural I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

51 Locais de Ação dos Analgésicos I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

52 Opióides • Principais drogas analgésicas usadas em paciente da UTI • Se ligam a receptores no sistema nervoso central e periférico • Produzem analgesia, mas não ansiólise. Em altas doses têm ação sedativa • A depressão respiratória é frequente I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

53 Opióides - Características 1.Atuam nos receptores opióides 2.Têm sinergismo com BZDs e o propofol 3.Depressão respiratória e cardiovascular são efeitos colaterais importantes 5.Diminuem a motilidade gastrintestinal 6.Podem produzir prurido, náuseas e vômitos 7.Antídoto I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

54 Opióides • Fentanil e a morfina são os mais usados • A meperidina é contra-indicada para uso em pacientes graves da UTI (Consenso Brasileiro de Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular, 1998) • Remifentanil I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

55 Analgesia – Outros métodos • Bloqueios analgésicos • PCA

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57 Variação do Nível Sérico I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

58 Eficiência I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

59 Monitorização da analgesia • Realizada através de escalas numéricas, visuais e categóricas

60 O tratamento antálgico deve ser feito em função da intensidade da dor Implica realizar uma avaliação quantitativa da dor Escala de avaliação verbal (VRS ) - 0 dor ausente - 1 dor leve - 2 dor moderada - 3 dor intensa - 4 dor extremamente intensa Escala analógica visual (VAS) Nenhuma dor… …a pior dor imaginável

61 Avaliação da Analgesia Alívio Total  Ajustar Dose Parcial Nulo Duração Suficiente  Ajustar Intervalo Insuficiente Efeitos Colaterais  Selecionar Drogas I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

62 Problemas da Sedação e Analgesia • Prolonga o tempo de Ventilação Mecânica • Tolerância • Síndrome de Abstinência • Imunossupressão I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

63 Delírio em UTI • Estado confusional agudo com declínio na atenção e cognição. • Quadro comum e potencialmente evitável • Geralmente sintoma de uma condição clínica ameaçadora à vida I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

64 Delirium 1.Flutuação/ mudança no estado mental E 2. Inatenção E 3. Pensamentos desorganizados OU 4. Alteração do nível de consciência I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

65 Tipos • Hiperativ • Hiperativo: Agitação, vigilância. • Hipoativo: • Hipoativo: Letargia, diminição da atividade motora e mental. Mais comum EM IDOSOS. Frequentemente confundido com DEPRESSÃO. • Misto I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Em UTI: Hiperativo puro é raro ( < 5%) Hipoativo e misto: PREDOMINANTE (45% cada) Em UTI: Hiperativo puro é raro ( < 5%) Hipoativo e misto: PREDOMINANTE (45% cada)

66 Epidemiologia • Prevalência comunidade geral: 1-2% • Aumenta com a idade • 15-53% em pós- operatório de idosos • 70-87% em idosos na UTI • 32-66% dos casos não são reconhecidos I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

67 Fisiopatologia Várias hipóteses (Natureza multifatorial ) Principal hipótese: inflamação neurotransmissão stress crônico I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Injúria Resposta inflamatória cerebral Alteração da atividade neuronal/ neurotransmissão Injúria Resposta inflamatória cerebral Alteração da atividade neuronal/ neurotransmissão

68 Fisiopatologia • Principais neurotransmissores: 1. Acetilcolina ( Deficiência) 2. Dopamina ( Excesso) • Outros: Norepinefrina, GABA, Serotonina, Glutamato, Melatonina I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

69 Testes Diagnósticos • Mini exame do estado mental • CAM (Confusion Assesment Method) - ICU O diagnóstico é clínico!!! I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

70 Critérios Avaliados – CAM • Início agudo e curso flutuante • Inatenção • Pensamento desorganizado • Alteração do nível de consciência • Desorientação • Déficit de memória • Distúrbio da percepção • Atividade psicomotora anormal • Ciclo sono - vigília I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Quadro Clínico • Início agudo e curso flutuante • Inatenção • Pensamento desorganizado • Alteração do nível de consciência • Déficit cognitivo • Distúrbios de percepção • Distúrbios psicomotores • Alteração do sono - vigília • Distúrbios emocionais

71 Fatores predisponentes • Características demográficas: > 65 anos e sexo masculino • Estado cognitivo prévio: déficit cognitivo, história pregressa de delirium • Estado funcional: Dependência funcional, Imobilidade • Prejuízo sensorial: Visual e/ou auditivo • Redução da ingesta oral : Desidratação, Desnutrição • Drogas : uso de múltiplos psicotrópicos, abuso de álcool • Condições médicas coexistentes : Doença severa ou crônica, distúrbios metabólicos, trauma I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

72 Fatores precipitantes • Drogas: • Drogas: hipnóticos, narcóticos, drogas anticolinérgicas, abstinência (álcool e drogas) • Doenças neurológicas primárias: • Doenças neurológicas primárias: AVC, meninigite ou encefalite • Doenças intercorrentes: • Doenças intercorrentes: Infecção, hipóxia, choque,desidratação, distúrbios metabólicos • Cirurgias • Ambientais: • Ambientais: UTI, contenção mecânica, sonda vesical de demora, múltiplos procedimentos, dor, stress emocional • Privação do sono I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

73 Prevenção APESAR DE MUITOS CASOS SEREM INEVITÁVEIS, TRIALS SUGEREM QUE 30-40% SÃO EVITÁVEIS “ THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL” 1. Orientação e atividades terapêuticas cognitivas 2. Mobilização precoce 3. Intervenções não farmacológicas para reduzir o uso de psicotrópicos quando possível 4. Intervenções para reduzir a privação do sono 5. Métodos de comunicação (pranchetas), uso precoce de óculos e aparelho auditivo 6. Intervenção precoce na depleção de volume I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

74 Diagnósticos Causais • Hemograma, Urianálise ou RX de tórax => Infecção • Íons =>DHE • Glicose => Distúrbios metabólicos • Gasometria arterial • Função renal e hepática => Disfunção e metabolismo das drogas • Painel tireoidiano • TC Crânio => AVC • ECG => Isquemia miocárdica I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

75 Manejo • Buscar pelas causas – fatores precipitantes • Cuidados de suporte • Prevenir complicações (via aérea, mobilizar, evitar contenções, diminuir procedimentos) • Tratar sintomas comportamentais I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

76 Tratamento não farmacológico • Ambiente calmo e confortável • Ambiente com recursos de orientação (relógios, calendários, objetos familiares, revistas, óculos) • Reorientação do paciente por parte da equipe • Presença dos familiares • Escalas para medicação e sinais vitais: evitar interrupção do sono • Durante o dia: Luz, encorajar mobilização e atividades I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

77 Tratamento farmacológico Haloperidol: Haloperidol: Antipsicótico típico - Bloqueia receptores dopaminérgicos Comentários: Agente de escolha - Menor efeito sedativo Anticolinérgico e hipotensor Efeitos extrapiramidais: C. I. na Doença de Parkinson I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas” Risperidona, quetiapina, olanzapina: Risperidona, quetiapina, olanzapina: Antipsicóticos atípicos Efeitos adversos: Efeitos extrapiramidais equivalentes pouco menores que haloperidol, prolonga o intervalo QTc.Lorazepam Efeitos adversos: Excitação paradoxal, sedação, depressão respiratória Trazodona (antidepressivo) Efeito adverso: Sedação

78 Prognóstico • Indicador de mal prognóstico • 32-96% dos idosos recebem alta com sintomas (semanas a meses) • Perda funcional, perda da independência, declínio cognitivo • Prolonga a permanência hospitalar • Aumento da morbi/mortalidade (mortalidade hospitalar %) I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

79 Conclusões Avanços em UTI Avanços em UTI HumanizaçãoHumanização RemifentanilRemifentanil Patient Controlled Analgesia Novos sistemas de Monitorização Monitorização PropofolPropofol I Seminário Multidisciplinar em UTI “Ações que salvam vidas”

80 A Recompensa: um sorriso!!


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