“Como identificar e conduzir pacientes com TDAH” Rubens Wajnsztejn Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista.

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1 “Como identificar e conduzir pacientes com TDAH” Rubens Wajnsztejn Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista

2 TDAH: Um distúrbio novo? Dano Cerebral Mínimo Reação Hipercinética Infantil (DSM-II) Disfunção Cerebral Mínima Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R) Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III) Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV) 1968 1987 < 1930 1994 1960 1980 Defeito Mórbido do Controle Moral 1930

3 TDAH: Perspectivas históricas •“Esperamos que nos próximos anos da década de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrição de Ritalina, para que possamos utilizá-la pelo menos nos casos mais graves, quando o paciente está se adaptando ao tratamento multidisciplinar” (Reed, Lefèvre & Bacchiega, 1980/1989) •“O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivíduo, devendo ser utilizado com parcimônia e por tempo não muito prolongado” (Vilanova, 1994)

4 •Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças. •Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar –A taxa é similar em todo o mundo –Porto Alegre: 5,8% (Rodhe) •Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta. •Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas. •TDAH ocorre em mulheres –Mulheres são sub-diagnosticadas e sub- tratadas TDAH: PREVALÊNCIA (Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996:63-112).

5 Déficit de atenção HiperatividadeImpulsividade SINTOMAS DO TDAH

6 NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS •Anormalidade nas conexões estriatais frontais. Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente noradrenérgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminérgica). •Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva. •A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante. (Zametkin, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; Pliszka SR et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272).

7 RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH •Comportamento inadequado em sala de aula •Baixo rendimento escolar •Necessidade de apoio psicopedagógico •Exclusão escolar (suspensões ou expulsão) •Repetência •Abandono escolar antes de completar o 2° grau (ensino médio)

8 COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH •Problemas com produtividade e motivação •Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções •Prejuízo da memória de execução •Problemas na interação social •Problemas no discurso •Problemas no raciocínio verbal

9 Pré-escolaAdolescência Adulto Idade escolarAdulto-jovem Distúrbios do comportamento Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso acadêmico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos, problemas legais, tabagismo TDAH DURANTE A VIDA

10 CRITÉRIOS CID-10 E DSM-IV CID-10 (TH) •Sintomas devem estar presentes nos 3 grupos de sintomas (déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade) •Transtornos ansiosos e depressivos são critérios de exclusão DSM-IV (TDAH) •Sintomas podem estar presentes em apenas 1 dos grupos de sintomas (déficit de atenção, hiperatividade ou impulsividade) •Permite o diagnóstico de comorbidades

11 DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: a. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido b. Apresenta dificuldades em manter a atenção c. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra d. Não segue instruções e não termina deveres escolares, tarefas rotineiras ou de trabalho e. Apresenta dificuldades com organização O sintoma deve ocorrer freqüentemente A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

12 DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante g. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades h. Distrai-se facilmente com estímulos externos i. Esquece as atividades diárias O sintoma deve ocorrer freqüentemente A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

13 DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: a. É inquieto com as mãos, pés ou se remexe na cadeira b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado c. Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude) d. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer O sintoma deve ocorrer freqüentemente A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

14 DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: e. Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor f. Fala em excesso g. Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez i.Interrompe ou se intromete no assunto dos outros O sintoma deve ocorrer freqüentemente A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

15 B. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos. C. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex.: na escola e em casa). D. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico, social ou ocupacional. E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex.: Transtorno de Ansiedade ou Humor). DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV

16 SOBREPOSIÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS TDAHAnsiedadeBipolarDepressãoConduta/ Opositor InquietudeXX Concentração diminuída XXX Atividade intensificada XX DistraçãoXX IrritabilidadeXXXX

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •T.O.D. •T.C. •DEPRESSÃO •T.H.BIPOLAR •TRANSTORNOS ANSIOSOS •RETARDO MENTAL •T.G.D. •PROBLEMAS SOCIAIS •TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA

18 TDAH e COMORBIDADES •TDAH tem alta comorbidade. •Comorbidade defini-se na presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente. •É importante identificar as comorbidades. •As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH.

19 COMORBIDADES MAIS COMUNS (%) (Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793–1799; Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29; Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338; Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107; Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219–230). 60 40 20 0 Transtorno desafiador de oposição Transtorno ansioso T. Apren- dizagem T. do Humor Transtorno Conduta TabagismoAbuso de substância Tiques

20 COMORBIDADES EM CRIANÇAS (n=579) Transtorno desafiador de oposição 40% Tiques 11% T. de Conduta 14% TDAH isolado 31% Transt. Ansiosos 34% Transt. do Humor 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

21 • Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%, devido a diferentes definições e a vieses de encaminhamento). • TDAH isoladamente não cursa com dificuldades de aprendizado. COMORBIDADES: CRIANÇAS e ADOLESCENTES Swanson et al, 2000; Pliska, 1999

22 TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO Evidências epidemiológicas, neuropsicológicas e genéticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem de modo independente. DuPaul & Stoner, 1994 A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à desatençao, inquietude ou impulsividade

23 • É secundária aos sintomas primários do TDAH? motivação  ? auto-estima  ? distúrbios específicos do aprendizado? •Leitura : 15-30% •Cálculo: 10-60% •Escrita: ? •Distúrbio do aprendizado não verbal (DANV):? • TDAH: 4-6 %  25% com Distúrbio do Aprendizado TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO

24 •A falta de atenção não é pelo DÉFICIT ATENTIVO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos símbolos.O prejuízo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA. •No TDAH as atividades de leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada. Esgotada esta possibilidade, há queda de rendimento em todas as atividades. TDAH E DISLEXIA

25 TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA •Problemas na Aquisição de Linguagem – por falta de auto-regulação pela linguagem, estas crianças tendem a ser mais agitadas do que as outras. Desenvolvendo a mesma, o problema acaba. •O TDAH não minimiza a agitação e outros sintomas com o surgimento da linguagem.

26 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL T. ANSIOSOS •prejuízo na atenção, inquietação ansiosa, sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo, preocupação ou alguma fobia) •O jovem com TDAH não. TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

27 TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE  Crianças com TDAH têm risco aumentado de T. de Ansiedade como comorbidade Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:437-6 % do grupo Resultados de 4 anos de seguimento

28 TDAH E DEPRESSÃO DEPRESSÃO • o embotamento cognitivo e o prejuízo na concentração confunde com a DESATENÇÃO do TDAH •agitação e irritabilidade pode também confundir com a HIPERATIVIDADE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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30 TDAH = BIPOLAR TDAH X BIPOLAR •DISTRATIBILIDADE •FALA ACELERADA •AGITAÇAO PSICOMOTORA •IMPULSIVIDADE •GRANDIOSIDADE •SEXUALIDADE •FUGA DE IDEIAS •TEMPESTADE COMPORTAMENTAL •Ex: BATER BOCA COM PROFESSORES (Geller et al,1999) (Geller et al,1999)

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32 TDAH: UMA CONDIÇÃO CRÔNICA •Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta •Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH mas –Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade –Sem critérios de diagnóstico no DSM- IV –Com menos hiperatividade –Com dificuldades sociais e profissionais –Com características mais complexas •Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil (Weiss G et al, J Am Acad Child Psychiatry, 1985;24:211-220, Faraone SV et al, Biol Psychiatry, 2000;48:9-20).

33 Tratamento Medicamentoso OrientaçõesPais/Escola TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH TerapiasMulti-disciplinares

34 COMPORTAMENTAL MEDICAMENTOSO COMPORTAMENTAL +MEDICAMENTOSO ATENDIMENTO COMUNITÁRIO The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086

35 Medicação + tratamento comportamental Medicação (MPH) isolada Tratamento comportamental isolado • Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitário Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes* Eficazes e superiores aos abaixo: RESULTADO DO ESTUDO MTA *Mais eficazes que placebo com resultados estatisticamente significantes

36 TERAPIA COMPORTAMENTAL •Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva. •Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais •Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo, entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa •Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados

37  Estimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Anfetamínicos, Pemoline  Antidepressivos: Imipramina, Amitriptilina, Bupropiona, outros.  Antihipertensivos: Clonidina  Comorbidades: Neurolépticos, Estabilizadores do humor, Ansiolíticos, outros. FÁRMACOS UTILIZADOS NO TDAH Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53. Greenhill L. Childhood attention déficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.

38 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO y y 010080604020 % Respondedores Metilfenidatoe Anfetaminas Pemoline Antidepressivos Tricíclicoss Bupropiona IMAO Clonidina Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

39 Estimulantes Metilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/dia (RecomendadosDerivados Anfetamínicos 0,3 a 0,9 mg/kg* como drogas deDextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia* primeira linha)Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia* Antidepressivos Imipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/dia Amitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/dia Bupropiona 75 a 300 mg/dia Antihipertensivos Clonidina 0,05 a 0,2 mg/dia Rohde,LA, Mattos,P e cols – Princípios e Práticas em TDAH – Porto Alegre: Artmed, 2003 Wajnsztejn,R – Patologias Neurológicas da Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu, 2003 DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS * Não estão disponíveis no Brasil

40 METILFENIDATO - ESTUDOS CIENTÍFICOS •A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, durante o seu uso •O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE, SIGN, AAP, AACAP e europeus •133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 1996 1 1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S