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Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação “Avaliar para mudar”

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Apresentação em tema: "Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação “Avaliar para mudar”"— Transcrição da apresentação:

1 Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação “Avaliar para mudar”

2 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Política de Qualificação da Saúde Suplementar Embasada em dois pressupostos 1- Base legal que define como competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar avaliar as operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde 2- Diretriz de gestão que estabelece uma nova perspectiva de uma regulação indutora para o Setor Suplementar

3 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Lei 9961/2000 ( que cria a ANS) - Art. 4º Compete à ANS quanto aos serviços oferecidos pelas operadoras : - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura; - -estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade; - -exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, cobertura, manutenção e qualidade

4 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Lei 9961/ Art. 4º Compete à ANS: - -requisitar o fornecimento de informações - - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;

5 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Regulação Normativa Elaborar normas Monitorar Fiscalizar Estabelecer Termos de Ajustes de Conduta Aplicar penalidades (advertências, multas, etc) Instituir o regime de direção fiscal ou técnica Proceder à liquidação

6 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva da regulação Regulação Indutora Transformar as Op. em gestoras de saúde Fazer com as Op. tenham maior compromisso com a produção da saúde Avaliar o desempenho das Op., não apenas para classificar Detectar falhas Oportunizar a superação dos problemas Qualificar a ação da Op. para produzir saúde

7 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Política de Qualificação da Saúde Suplementar Artigo 2º da RN 139 de 24 de novembro de 2006 “A política de qualificação da saúde suplementar visa construir um mercado de saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde, com a realização de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, embasada na Lei 9656 de 3 de junho de 1998 e nos seguintes princípios: I – qualidade; II – integralidade; e III - resolutividade.”

8 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Política de Qualificação da Saúde Suplementar Artigo 2º da RN 139, de 24 de novembro de 2006 “A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a: I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde; II – incentivar os prestadores a atuar como produtores III – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; e. IV - aprimorar sua capacidade regulatória.”

9 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Política de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 “Art. 4º O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar consiste na avaliação sistemática de um conjunto de atributos esperados no desempenho de áreas, organizações e serviços relacionados ao setor de saúde suplementar.”

10 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Política de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 “Art. 5º O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é composto pelas seguintes linhas de avaliação: I – avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e. II – avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.”

11 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Política de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 Art. 6º As avaliações de desempenho são expressas pelos seguintes índices: I - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora – IDSS; e. II - Índice de Desempenho Institucional – IDI. Art. 7º O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

12 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação PQSS– Qualificação das Operadoras Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS   Indicador Composto que avalia as operadoras a partir dos Índices de 4 dimensões ponderadas da seguinte forma: DimensõesPesos Atenção à Saúde50% Econômico-Financeiro30% Estrutura e Operação10% Satisfação do Beneficiário10%

13 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação PQSS– Qualificação das Operadoras Dimensões Atenção à Saúde - avalia as ações de promoção, prevenção e assistência prestada aos beneficiários dos planos e o impacto destas ações na saúde dos mesmos Econômico-Financeira - avalia a situação financeira da empresa e sua capacidade de custear o conjunto das ações e serviços de saúde necessários para uma boa atenção à saúde dos beneficiários

14 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação PQSS– Qualificação das Operadoras Dimensões Estrutura e Operação - avalia as variações da rede hospitalar, a quantidade e permanência dos beneficiários nos planos e a utilização do SUS pelos beneficiários, entre outros itens de estrutura e oper. Satisfação dos Beneficiários - avalia se os contratantes consumidores de planos têm suas necessidades atendidas pelas operadoras e se estão satisfeitos com nas ações e serviços de saúde prestados.

15 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação situação em que não é possível a pontuação situação de máxima pontuação, por alcançar os parâmetros estabelecidos 0 1 Índice de Desempenho Qualificação da Saúde Suplementar

16 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho da Saúde Suplementar- IDSS Índice de Desempenho do Indicador Pontuação obtida pela operadora no indicador Pontuação esperada no indicador pela ANS

17 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho da Saúde Suplementar- IDSS Índice de Desempenho da Dimensão Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão

18 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho da Saúde Suplementar- IDSS Índice de Desempenho da Operadora (ID Atenção à Saúde x 0,5) + (ID Econômico-Financeiro x 0,3) + (ID Estrutura e Operação x 0,1) + (ID Satisfação do Beneficiário x 0,1)

19 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avaliação da Qualidade das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase. DimensõesIndicadores 1ª Fase2ª Fase3ª Fase Etapas1ª2ª Atenção à Saúde Econômico-Financeira 810 Estrutura e Operação Satisfação do Beneficiário 1224 Total

20 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Ficha Técnica dos Indicadores Nome do indicador Conceituação Método de cálculo Definição de termos utilizado; Interpretação do indicador Usos Parâmetros, dados estatísticos e recomendações Meta Pontuação Periodicidade Fonte Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador Limitações e vieses do indicador Referências bibliográficas

21 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Breve Histórico   Ano de 2004 – Concepção, aprovação e lançamento do Programa   03 / 05 / Divulgação dos resultados da 1ª etapa da 1ª fase – Base de dados avaliada = competência de 2003 – Resultados por porte, segmentação, modalidade e dimensão – Resultados por operadora: não divulgados Médico-hospitalares: 1 a usuários ( pequeno porte); de 10 mil a ( médio porte) e mais de 100 mil (grande porte). Odontológicas 1 a usuários (pequeno); de 5 mil a (médio) e mais de 20 mil (grande).

22 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Breve Histórico   14 / 12 / Divulgação dos resultados da 2ª etapa da 1ª fase – Base de dados avaliada = competência de 2004 – Resultados por porte, segmentação, modalidade e dimensão. Divulgação de 3 listas: 1- Op. que enviaram dados corretos e foram avaliadas 2- Op. que enviaram dados inconsistentes ou não enviaram dados – IDSS = Zero. 3- Op. cuja avaliação não se aplicava naquele momento.

23 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Breve Histórico   05 / 09 / Divulgação dos resultados da 1ª etapa da 2ª fase,   – Base de dados avaliada = competência de 2005 – Resultados por porte, segmentação, modalidade e dimensão. Divulgação de 2 listas: 1- Op. com dados inconsistentes ou não enviaram dados e obtiveram IDSS = Zero.

24 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Breve Histórico   05 / 09 / Op. avaliadas e classificadas em 04 faixas do IDSS: por modalidade, porte e ordem alfabética   24 / 11 / Edição da Resolução Normativa – RN nº 139, que instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, como parte da Política de Qualificação da Saúde Suplementar. 0 a <0,250,25 a <0,50,5 a <0,750,75 a 1

25 Qualificação das Operadoras Resultados 2ª Etapa da 2ª Fase

26 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação 2ª etapa da Segunda Fase Avaliação da base de dados de 2006 Cálculo do IDSS a partir do conjunto de indicadores da 1ª etapa da Segunda Fase Diferença: excluídos 04 indicadores da Atenção à Saúde e incluídos 02 novos – Novas críticas em todas dimensões 01 de junho de Repasse do resultados do processamento preliminar as Operadoras Divulgação dos resultados - setembro de 2007

27 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual e número de operadoras avaliadas - Dados 2005 e 2006

28 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Operadoras Avaliadas - % de cobertura dos beneficiários - Dados 2005 e 2006

29 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Operadoras Avaliadas por Segmento e Modalidade – Base de dados: 2006

30 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.

31 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Médico-Hospitalar - Dados de 2006 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB (*) Ponderado pelo número de beneficiários

32 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Exclusivamente Odontológico - Dados de 2006 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB (*) Ponderado pelo número de beneficiários

33 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB. Percentual das operadoras por intervalo de IDSS e modalidade - Dados 2006

34 Qualificação das Operadoras Metas, avanços e perspectivas

35 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Metas Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário Beneficiários: adquirirem consciência sanitária, sabendo exigir seus direitos e ao mesmo tempo assumindo sua parcela de responsabilidade na promoção, prevenção, na busca de maior autonomia e de menos medicalização ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde

36 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avanços Implementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANS Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISS Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANS

37 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avanços Ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde, fundamentado na integralidade do cuidado e na implementação das linhas de cuidado Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencial Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituições de referência

38 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avanços Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúde Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setor Construção do setor da Saúde Suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde Qualificação do processo de regulação

39 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Próximos Passos - Terceira Fase Avaliação da base de dados de 2007 Revisão e ajustes dos indicadores existentes Incorporação de novos indicadores: - Novo Sistema de Informação de Produtos - Programas de Promoção e Prevenção Desenvolvimento e implantação de metodologia para auditoria dos dados


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