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Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis” Sistema de Investigação até a raiz do problema Fernanda Fuscaldi Almeida

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Apresentação em tema: "Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis” Sistema de Investigação até a raiz do problema Fernanda Fuscaldi Almeida"— Transcrição da apresentação:

1 Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis” Sistema de Investigação até a raiz do problema Fernanda Fuscaldi Almeida

2 Evento Sentinela Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito ou lesão física ou psicológica sérias, ou o risco dos mesmos Qualquer variação significativa do processo caracterizada por risco aumentado de resultado adverso sério deve ser objeto de investigação Se a recorrência da mesma variação do processo puder ser associada a  50% de chance de resultado adverso sério, esta variação deve ser considerada como evento sentinela

3 Evento Sentinela Sua ocorrência requer atenção imediata. É resultado de ações erradas: –medicamento administrado em dose inadequada –Cirurgia realizada em membro errado ou de ausência de ação: –medicamento prescrito não administrado –morte fetal por demora na realização de cesárea

4 Sua ocorrência gera 2 desafios: –Compreender como e por que o evento ocorreu –Prevenir a ocorrência do mesmo evento ou evento similar no futuro Evento Sentinela

5 Embora o evento sentinela seja uma variação inesperada do processo, variação é inerente a todo processo Para reduzir a variação, é necessário determinar a causa da mesma. –Causas comuns de variação –Causas especiais de variação Evento Sentinela

6 Causas comuns de variação –Inerente a todo processo, é consequência da forma como o processo foi desenhado –O processo que varia apenas devido a causas comuns é dito como ESTÁVEL Evento Sentinela Tempo de espera para o laudo da radiologia Grau de sobrecarga do serviço de radiologia Solicitação de RX entre 24:00 e 06:00 hs : menor número de profissionais

7 Causas especiais de variação –Circunstâncias ou eventos não usuais difíceis de serem antecipadas e que podem resultar em variação marcante Cirurgia realizada no local errado Malfuncionamento de equipamento –Frequentemente é resultado de causas comuns de variação Cirurgia realizada no local errado –sistema de comunicação, preparo para cirurgia, discussão prévia do caso Malfuncionamento de equipamento –atividades de manutenção preventiva Evento Sentinela

8 A causa direta ou proximal do evento sentinela pode ser um fator não controlável –Ex.: Óbito per-operatório devido a falta de energia elétrica e não funcionamento do gerador durante a cirurgia : fator não controlável pela equipe cirúrgica Evento Sentinela

9 Erro Desvio em relação ao que é direito ou correto, em relação a uma norma. Pode ou não gerar um mal resultado ou um evento sentinela.

10 Classificação de acordo com 3 fatores críticos: –Processo Ex.: erros de medicação, erros de diagnóstico, erros relacionados a equipamentos etc –Resultado Óbito, ausência de sequela, sequela temporária, sequela permanente –Etiologia ou causalidade (causa raiz) Ex.: deficiência no treinamento dos profissionais, procedimento inadequado de administração de medicamentos etc Evento Sentinela

11 Análise de erros por abordagem retrospectiva Prática comumente utilizada na investigação de grandes acidentes industriais Fundamentada na psicologia industrial e reengenharia Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados Root cause analysis

12 Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela. Tipos de abordagem: –Reativa –Proativa (redefinição de processos considerando a antecipação de problemas ou falhas)

13 Características: –Enfoca primariamente sistemas e processos, não o desempenho individual –Evolui de causas especiais em um processo clínico para causas comuns em processos organizacionais –Pesquisa profundamente o processo através de questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada –Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela Root cause analysis

14 Problema ou Evento inesperado Sintomas Causa Proximal Causa Raiz Correção Recorrência do Problema ou Evento inesperado Prevenção

15 Definir o evento Identificar as causas proximais –Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz) –Avaliação das etapas do processo relacionado ao evento Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às causas proximais e subjacentes Estabelecer e implementar mudanças Medir o sucesso das intervenções Root cause analysis

16 Organizar uma equipe para investigar o evento –Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças) –Núcleo base –Disponibilidade de Recursos (estrutura e tempo) Investigando a raiz do problema

17 Estabelecer um cronograma de atividades Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento (“brainstorming”) Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito) Identificar as causas raiz ( Por quê?) Investigando a raiz do problema

18 Propor e realizar intervenções Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos estão inseridos, para eliminar as causas raiz Medir o impacto das intervenções Investigando a raiz do problema

19 Definir o evento –Descrever a ocorrência de forma precisa e suscinta –Identificar as áreas/setores envolvidos

20 Investigando a raiz do problema Identificação das causas proximais ( causas especiais de variação) Utilização de ferramentas para análise: Fluxogramas Diagrama de Causa-Efeito Gráfico de Pareto FMECA etc

21 Investigando a raiz do problema Identificação das causas subjacentes às causas proximais: RH Informação Comunicação Ambiente Cultura institucional

22 Desenvolvendo um Plano de Ação Planejar as intervenções considerando: Quem é o responsável pela ação? Quando as ações serão implementadas? (Cronograma) Como será medida a efetividade das ações ? (Indicadores)

23 Sangramento Per-operatório

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26 Protocolo para sangramento em cirurgia cardíaca

27 Solução Cardioplégica s/ K+

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