Destaques do Papel dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos

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1 Destaques do Papel dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos
Diretrizes e Recomendações Globais de Tratamento da Asma e Rinite Alérgica — PRACTALL EAACI/AAAAI, ARIA e GINA Destaques do Papel dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos

2 Diagnóstico e Tratamento da Asma na Infância
A EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Academia Européia de Alergia e Imunologia Clínica) e a AAAAI – American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia) publicaram recentemente um relatório do consenso sobre o diagnóstico e tratamento da asma na infância.1 Este relatório é um componente da iniciativa PRACTALL – Practicing Allergology (Prática de Alergologia).1 Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI PRACTALL= Practicing Allergology (Prática de Alergologia); EAACI= European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Academia Européia de Alergia e Imunologia Clínica); AAAAI= American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia). Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

3 Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Fundamento Asma: doença crônica mais comum da infância nos países industrializados Evidências limitadas sobre aspectos específicos da asma pediátrica Histórico natural variável Modificação dos fatores desencadeantes Fisiopatologia/fenótipos específicos da idade Nenhuma diretriz internacional recente se concentra exclusivamente na asma pediátrica A fundamentação lógica do relatório do consenso sobre asma na infância baseou-se em fatos como por exemplo: - a asma continua a ser a doença crônica mais comum em crianças em praticamente todos os países industrializados;1 - a base de comprovação referente a aspectos específicos da asma pediátrica é limitada;1 - nenhuma diretriz internacional recente se concentrou exclusivamente na asma pediátrica;1 - definir a doença propriamente dita pode ser um desafio, considerando-se o histórico natural variável da asma em crianças em geral, e em bebês e crianças em idade pré-escolar, em particular;1 - os fatores desencadeantes da asma, principalmente os alérgenos, também podem variar no que se refere a sazonalidade, regiões geográficas e exposição em ambiente interno versus externo. À medida que a criança cresce, os fatores desencadeantes também podem se modificar de acordo com os diversos alérgenos inalados;1 - a asma na infância reflete uma heterogeneidade de fenótipos relacionados com a idade, com características distintas entre bebês de 0 a 2 anos de idade, crianças em idade pré-escolar de 3 a 5 anos, crianças em idade escolar de 6 a 12 anos e adolescentes. A resposta da criança com asma à farmacoterapia deve ser monitorada cuidadosamente e ajustes devem ser realizados, conforme apropriado;1 - a escolha entre as opções farmacoterapêuticas precisa ser cuidadosamente avaliada, porque crianças de diversas idades reagem de forma diferente à farmacoterapia.1 O relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI é a primeira orientação abrangente de diagnóstico e tratamento desenvolvida por especialistas pediátricos para clínicos gerais que tratam de crianças Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

4 44 Especialistas em Asma Pediátrica
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI O Grupo PRACTALL 44 Especialistas em Asma Pediátrica 20 Países O Relatório do Consenso Pediátrico da iniciativa PRACTALL apresenta informações clínicas sobre a asma - a doença e seu controle -, com base na literatura médica em junho de 2007 e sobre a melhor prática clínica da atualidade na Europa e América do Norte.1 Os 44 participantes do relatório representaram 20 países dos 2 continentes.1 Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

5 Sumário História Natural Fisiopatologia Diagnóstico Controle
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Sumário História Natural Fisiopatologia Diagnóstico Controle Monitoramento O Relatório do Consenso Pediátrico oferece uma visão geral da asma na infância. O documento analisa a história natural da doença, concentrando-se nos fatores determinantes da doença e nos fenótipos da asma.1 A fisiopatologia da asma é descrita no que se refere às anormalidades imunológicas – principalmente a imunidade das células T e atopia – e as relações estruturais e funcionais no interior das vias aéreas.1 Embora se possa suspeitar de um diagnóstico de asma em bebês com base na observação de episódios recorrentes de chiado e tosse, é necessário acompanhamento a longo prazo para confirmar o diagnóstico.1 O relatório resume as abordagens atuais ao controle clínico da asma e oferece recomendações para o monitoramento de pacientes pediátricos com asma.1 Os slides a seguir se concentram no diagnóstico e controle da asma. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

6 A Identificação dos Fenótipos da Asma é Essencial
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI A Identificação dos Fenótipos da Asma é Essencial Fenótipos da Asma em Crianças >2 Anos de Idade A criança apresenta-se totalmente bem entre os períodos sintomáticos? Sim Não Os resfriados são o fator desencadeante mais comum? Vários fenótipos da asma podem ser definidos com base na idade da criança e nos fatores desencadeantes da asma. O reconhecimento desses diferentes fenótipos e da gravidade da doença pode ajudar a oferecer uma melhor orientação para o prognóstico e as estratégias terapêuticas.1 Este slide resume uma abordagem para se determinar os fenótipos da asma em crianças com mais de 2 anos de idade. Nesta abordagem, a questão inicial se baseia na possibilidade de a criança se mostrar totalmente bem entre os períodos sintomáticos.1 Se a criança estiver bem entre esses períodos, os fenótipos possíveis são asma induzida por vírus e asma induzida por exercícios, dependendo dos fatores desencadeantes. Para cada um destes fenótipos, a possibilidade de a criança se apresentar atópica também deve ser pesquisada.1 A criança que não se mostra totalmente bem entre os períodos sintomáticos e não atende aos critérios de asma induzida por vírus ou exercícios pode apresentar sensibilização alérgica clinicamente relevante. Nesse caso, a criança pode ter asma induzida por alérgenos ou asma não resolvida. Nesse último caso, talvez devam ser levadas em consideração diferentes etiologias, inclusive exposição irritante e alergias ainda não evidentes.1 Entre crianças em idade pré-escolar, de 3 a 5 anos, a persistência dos sintomas da asma durante o ano pode ser um diferenciador importante dos fenótipos da asma. Como os vírus são o fator desencadeante mais comum nessas crianças, a asma induzida por vírus é um diagnóstico adequado entre esses pacientes cujos sintomas desaparecem completamente entre os episódios e normalmente reincidem após um resfriado. Os fenótipos da asma induzida por exercícios também podem ser observados nessa faixa etária.1 Testes da presença de anticorpos específicos de imunoglobina E (IgE) como, por exemplo, testes cutâneos ou in vitro, devem ser realizados para se obter informações que poderão complementar as informações clínicas referentes à relação entre exposição a um alérgeno potencial e a ocorrência dos sintomas da asma. Os achados dos referidos anticorpos são coerentes com os fenótipos da asma induzida por alérgenos. O Relatório do Consenso Pediátrico enfatiza que a atopia é fator de risco para a persistência da asma, não importando a observação de que os alérgenos são ou não óbvios fatores desencadeantes da atividade da doença em uma determinada criança. A ausência de desencadeante alérgico específico pode indicar um fenótipo de asma não alérgica. No entanto, o clínico deve avaliar esses fenótipos com cautela, pois a não identificação de um desencadeante alérgico pode refletir o fato de que um desencadeante alérgico específico não foi detectado.1 Entre crianças em idade escolar de 6 a 12 anos, os diferenciadores dos fenótipos da asma são idênticos àqueles das crianças mais jovens; no entanto, o clínico deve levar em consideração que os casos de asma induzida por alérgenos são mais comuns e visíveis nas crianças mais velhas, sendo que a sazonalidade pode ser um fator mais evidente. Finalmente, a asma induzida por vírus também deve ser considerada nestas crianças, pois ainda é comum.1 Não O exercício é o fator desencadeante mais comum ou o único? Não A criança apresenta sensibilização alérgica clinicamente relevante? Sim Sim Sim Não Asma induzida por vírusa Asma induzida por exercícioa Asma induzida por alérgenos Asma não resolvidaa,b A Crianças também podem ser atópicas. B Diferentes etiologias, inclusive exposição ao fator irritante e alergias ainda não evidentes, podem ser incluídas neste caso. Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

7 Diagnóstico Histórico do caso Exame físico Alergia mediada por IgE
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Diagnóstico Histórico do caso Exame físico Alergia mediada por IgE Outros exames Raio-X de tórax, eNO, condensados de respiração exalada, etc. Avaliação da função pulmonar Resposta a broncodilatadores Diagnóstico diferencial e co-morbidades O diagnóstico de asma continua a apresentar desafios nos pacientes pediátricos, particularmente bebês e crianças em idade pré-escolar. Sibilância recorrente e episódios de tosse devem servir de alerta para o diagnóstico de bebês. O clínico também deverá considerar e questionar a respeito do papel potencial de fatores desencadeantes como, por exemplo, fumo passivo, animais de estimação, alterações do sono - que podem envolver despertares noturnos, tosse noturna ou apnéia do sono - ou piora ao longo do último ano. A presença de sintomas nasais, tais como coriza, coceira, espirros em todas as crianças, com particular atenção às estruturas nasais e a ausculta de expiração forçada, também deve ser avaliada.1 A avaliação de alergia mediada por IgE deve envolver testes in vivo e in vitro de alergias, assim como outros exames como, por exemplo, raio X do tórax, óxido nítrico exalado ou condensados da respiração exalada, que poderão indicar a presença de inflamação alérgica.1 A avaliação da função pulmonar em termos de pico do fluxo expiratório ou fluxo expiratório forçado é recomendada, sendo a avaliação da capacidade de resposta a broncodilatadores uma medida da reversibilidade das limitações do fluxo de ar com um agonista β2.1 Finalmente, o diagnóstico diferencial da asma deve excluir outras etiologias potenciais relacionadas com os sintomas da asma em crianças, particularmente na presença de co-morbidades que poderão agravar a situação.1 IgE=imunoglobina E; eNO=óxido nítrico exalado. Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

8 Controle Medidas preventivas Farmacoterapia Imunoterapia Educação
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Controle Medidas preventivas Farmacoterapia Imunoterapia Educação O Relatório do Consenso Pediátrico enfatiza que o controle da asma em crianças deve se basear em um plano de tratamento abrangente e individualizado para as necessidades de cada paciente.1 Sempre que possível, devem ser instituídas medidas preventivas para reduzir a exposição do paciente a alérgenos conhecidos ou desencadeantes irritantes.1 Deve ser iniciada farmacoterapia para atingir a meta de controle da doença e prevenção do agravamento da asma e, ao mesmo tempo, minimizar o risco de experiências adversas relacionadas com o medicamento.1 Os pacientes pediátricos, pais e responsáveis por cuidar da criança devem receber educação sobre asma e seu controle. Os clínicos gerais, enfermeiros e profissionais da saúde que interagem com crianças com asma também devem receber educação médica contínua ou desenvolvimento profissional contínuo no que se refere à melhor prática clínica aplicável aos pacientes com asma.1 A imunoterapia também pode ser benéfica para algumas crianças com asma alérgica.1 Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

9 Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
Medidas Preventivas Recomendadas com sensibilização e associação clara entre exposição a alérgenos e sintomas Teste de alérgenos (em todas as idades) Evitar exposição à fumaça de cigarro Dieta equilibrada e prevenção da obesidade Exercícios NÃO devem ser evitados O controle da asma em crianças geralmente envolve medidas preventivas contra alérgenos presentes no ar e desencadeantes irritantes, sempre que possível.1 Tais medidas são recomendadas pelo Relatório do Consenso Pediátrico quando o paciente apresentar sensibilidade a um alérgeno e existir evidência clara de associação entre exposição ao alérgeno e surgimento dos sintomas da asma.1 É importante notar, no entanto, que resultados clinicamente relevantes podem exigir que se evite totalmente o alérgeno, o que pode ser difícil de se conseguir e manter na vida diária.1 Os testes de alérgenos são recomendados em todas as idades para as crianças que têm asma.1 Esses pacientes também devem evitar a exposição aos desencadeantes da asma como, por exemplo, fumaça de cigarro, a qual deve ser eliminada do ambiente de crianças com histórico de chiado e, idealmente, de todas as crianças, segundo o relatório do Consenso.1 Para evitar obesidade co-mórbida, as crianças com asma devem ser incentivadas a ter uma dieta equilibrada.1 Finalmente, as crianças com asma não devem evitar exercícios e devem ser incentivadas a praticar esportes e, ao mesmo tempo, controlar a inflamação e os sintomas da asma.1 Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

10 Tratamento Farmacológico (Crianças >2 Anos)
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Tratamento Farmacológico (Crianças >2 Anos) CI (equivalente a 200 µg de BDP) Antagonista de leucotrienosa (dose depende da idade) OU Reduzir se apropriado CONTROLE INSUFICIENTEb Aumentar a dose de CI (equivalente a 400 µg de BDP) OU Acrescentar CI ao antagonista de leucotrieno Reforço do Tratamento para Obter Controle CONTROLE INSUFICIENTEc Reduzir se apropriado A abordagem de tratamento farmacológico da asma recomendado para crianças com mais de 2 anos de idade pelo Relatório do Consenso Pediátrico é resumida neste slide. A abordagem se baseia em tratamentos de primeira linha e em uma série de etapas mais avançadas para tratamento mais intensivo, de modo a superar o controle insuficiente e de etapas redutoras para tratamento menos intensivo, se adequado.1 O tratamento de controle de primeira linha pode envolver tanto um CI (corticosteróide inalatório), em uma dose de 200 µg de um equivalente a dipropionato de beclometasona ou um antagonista do receptor de leucotrienos, em uma dose de acordo com a idade de pacientes pediátricos com asma persistente. Um antagonista do receptor de leucotrienos pode ser uma opção especialmente adequada para pacientes com asma e rinite concomitante.1 A evidência de controle insuficiente com um tratamento de primeira linha deve levar o clínico responsável pelo tratamento a perguntar ao paciente, aos pais e/ou ao responsável por cuidar da criança sobre a adesão ao tratamento prescrito e prevenção à exposição a alérgenos, assim como a reavaliar o diagnóstico de asma do paciente.1 No caso de pacientes pediátricos que apresentam confirmação de asma não controlada, a dose de CI pode ser dobrada ou um CI pode ser acrescentado ao tratamento com antagonista do receptor de leucotrienos. Caso o fracasso em obter o controle da asma persista, o clínico deve novamente perguntar sobre a adesão e considerar encaminhar o paciente a um especialista. As opções terapêuticas nesse ponto incluem duplicar novamente a dose de CI, acrescentar um antagonista do receptor de leucotrienos ao tratamento com CI ou acrescentar um LABA (beta2-agonista de longa ação).1 Foram levantadas recentemente questões de segurança com LABAs, sugerindo que seu uso deve ser restrito ao tratamento adjuvante com CI, quando indicado.1 O fracasso subseqüente de atingir o controle da asma em pacientes pediátricos pode exigir o uso de teofilina ou corticosteróides por via oral.1 Aumentar a dose de CI (equivalente a 800 µg de BDP) OU Acrescentar antagonista de leucotrieno ao CI Acrescentar LABA CONTROLE INSUFICIENTEc Considerar outras opções Teofilina Corticosteróides orais A O antagonista do receptor de leucotrienos pode ser particularmente útil se o paciente tiver rinite concomitante; b Verificar adesão, prevenir alergia e reavaliar diagnóstico; c Verificar adesão e considerar encaminhar a especialista. CI= corticosteróides inalatórios; BDP=dipropionato de beclometasona; LABA=agonista β2 de longa ação. Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

11 Recomendações de Farmacoterapia para Crianças de 0 a 2 Anos
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Recomendações de Farmacoterapia para Crianças de 0 a 2 Anos Diagnóstico da asma: >3 episódios de obstrução brônquica reversível durante 6 meses β2-agonistas intermitentes Primeira opção, apesar de evidência conflitante Antagonista do receptor de leucotrienos (ARL) Tratamento diário de controle da sibilância de origem viral (tratamento de longa ou curta duração) Corticosteróides inalatórios ou para nebulização Tratamento diário de controle de asma persistentea Tratamento de primeira linha quando houver evidência de atopia/alergia Corticosteróides oraisb Episódios obstrutivos agudos e freqüentemente recorrentes O Relatório do Consenso Pediátrico observa que o diagnóstico e tratamento da asma em pacientes de 0 a 2 anos de idade apresenta os maiores desafios, em razão da limitação de evidências clínicas.1 Por exemplo, não existe base clara para determinar qual a freqüência de episódios obstrutivos em uma criança antes de ser tomada a decisão de iniciar tratamento contínuo com CI ou antagonista de receptor de leucotrienos.1 O relatório do Consenso recomenda que um diagnóstico de asma deve ser considerado em uma criança de 2 anos de idade ou menor que tenha apresentado mais de 3 episódios documentados de obstrução brônquica reversível no período de 6 meses.1 Para essas crianças, um tratamento intermitente com um β2-agonista é recomendável como tratamento de primeira linha, apesar das evidências conflitantes. Na Europa, esse tratamento seria apenas por via oral, ao passo que nos Estados Unidos, seria administrado como tratamento de inalação com nebulizador.1 Um antagonista do receptor de leucotrienos pode ser utilizado para controle diário a longo ou curto prazo em crianças de 2 anos de idade ou mais jovens que apresentem sibilância viral.1 A terapia com corticosteróides para nebulização ou com CI via inaladores de dosagem controlada com espaçador são recomendados como tratamento diário de controle nesses jovens pacientes que apresentam asma persistente. Isto é particularmente relevante em casos graves da doença ou casos que exijam uso freqüente de corticosteróides orais. A evidência de atopia e alergia nesses casos deve reduzir o patamar de decisão para uso de CI, que pode ser considerado para tratamento de primeira linha.1 Os corticosteróides por via oral como, por exemplo, 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona por 3 a 5 dias, podem ser adequados para crianças de 2 anos de idade ou mais jovens que apresentem episódios obstrutivos agudos e freqüentemente recorrentes.1 A Especialmente se for grave e exigir tratamento freqüente com corticosteróides orais; b por ex., 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona por 3 a 5 dias durante episódios obstrutivos agudos e freqüentemente recorrentes. Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

12 Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI
PRACTALL Recomenda CI ou Antagonista de Receptor de Leucotrienos como Tratamento Inicial de Controle da Asma Persistente CI (equivalente a 200 µg de BDP) Antagonista de receptor de leucotrienos (dose depende da idade) OU Tratamento de primeira linha para asma persistente Deve ser introduzido como tratamento de manutenção inicial quando o controle da asma for inadequado Atopia e baixa função pulmonar indicam resposta favorável Se o controle for inadequado com dose baixa, identificar as razões. Se indicado, considerar aumento da dose de CI ou tratamento adicional com antagonistas do receptor de leucotrienos ou LABA Em crianças maiores, o efeito começa a desaparecer assim que o tratamento é descontinuado Nova evidência não comprova papel modificador da doença após interrupção do tratamento em crianças em idade pré-escolar Tratamento alternativo de primeira linha da asma persistente Evidência comprova antagonista de leucotrienos como tratamento inicial para controle da asma leve em crianças Menor idade (<10 anos) e nível elevado de leucotrienos na urina indicam resposta favorável Tratamento para pacientes que não podem ou não desejam usar CI Útil também como tratamento adjuvante ao CI: mecanismos de ação diferentes e complementares Indicado para sibilância induzida por vírus em crianças menores Benefício comprovado em crianças tão jovens quanto aos 6 meses O antagonista de leucotrienos pode ser particularmente útil se o paciente tiver rinite concomitante As metas da farmacoterapia em pacientes pediátricos com asma são o controle de sintomas e a prevenção do agravamento da doença, com reações adversas mínimas A meta específica do tratamento de controle regular deverá se reduzir à inflamação brônquica desses pacientes, porque se sabe que o tratamento adequado da inflamação das vias aéreas leva ao controle ideal da asma. Dois medicamentos de controle incluídos no algoritmo para tratamento preventivo no Relatório do Consenso Pediátrico são CI e antagonista do receptor de leucotrienos.1 O CI reduz a freqüência e gravidade das exacerbações da asma. O tratamento com um CI deve ser iniciado em uma dose equivalente de 200 µg de dipropionato de beclometasona em pacientes que apresentam controle inadequado da asma apenas com medicamentos de alívio. Se, após 1 a 2 meses da tratamento inicial com CI em baixa dosagem, o controle da asma continuar inadequado, deve-se identificar o motivo para este controle inadequado e o clínico deve considerar aumentar a dose de CI ou acrescentar um antagonista do receptor de leucotrienos ou LABA. O Relatório do Consenso Pediátrico observa que é um fato conhecido que o benefício do tratamento CI começa a desaparecer assim que o tratamento é descontinuado em crianças maiores. Além disso, evidências disponibilizadas recentemente não dão suporte ao papel modificador da doença do tratamento CI após a interrupção do tratamento em crianças em idade pré-escolar. Os indicadores de resposta favorável ao tratamento CI incluem atopia e baixa função pulmonar antes do início do tratamento.1 O Relatório do Consenso Pediátrico afirma que os antagonistas do receptor de leucotrienos são um tratamento de primeira linha alternativo para a asma persistente em pacientes pediátricos. A evidência clínica dá suporte ao uso de montelucaste de sódio por via oral como tratamento de controle inicial em crianças com asma leve: oferece broncoproteção e reduz a inflamação das vias aéreas, conforme medido pelos níveis de óxido nítrico, em algumas crianças em idade pré-escolar com asma alérgica.1 Dois fatores podem ser considerados como indicadores de uma resposta favorável ao tratamento com ARLT. Estes fatores são a menor idade (<10 anos) e um nível elevado de leucotrienos na urina.1 Os antagonistas do receptor de leucotrienos podem ser opções particularmente apropriadas em diversas situações clínicas: para pacientes que não podem ou não desejam utilizar CI; pacientes que podem se beneficiar de um tratamento adjuvante a CI, em razão dos mecanismos de ação diferentes e complementares desses agentes; pacientes com rinite concomitante; pacientes com chiado induzido por vírus e, em crianças de 2 a 5 anos de idade, para reduzir a freqüência de agravamento da asma. É importante notar que o benefício do tratamento com antagonistas do receptor de leucotrienos foi demonstrado em crianças com apenas 6 meses de idade.1 Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

13 Recomendações sobre LABAs
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Recomendações sobre LABAs Adjuvante a CI na asma parcialmente controlada/não controlada Eficácia não bem documentada em crianças Por questões de segurança, o uso deve ser restrito ao tratamento adjuvante de CI, quando indicado Combinação de tratamento LABA/CI licenciada para uso em crianças >4 a 5 anos de idade; no entanto, os efeitos de LABAs ou combinações com LABA não foram adequadamente estudados em crianças com menos de 4 anos de idade Alguns estudos indicam que há agravamento da asma e risco de internação em pacientes que utilizam LABA regularmente.1 O Relatório do Consenso Pediátrico comenta que os LABAs podem ser utilizados como tratamento adjuvante para pacientes pediátricos com asma parcialmente controlada ou não controlada tratados com CI. O relatório ainda afirma que os LABAs devem sempre ser utilizados em conjunto com um CI e que, até que novas evidências estejam disponíveis para embasar a eficácia e segurança a longo prazo dos LABAs, esses agentes não devem ser utilizados para esses pacientes em um esquema sem uma dose adequada de CI.1 É importante observar que a eficácia dos LABAs não é tão bem documentada em crianças como entre adultos com asma. Por este motivo, o tratamento com LABAs deve ser atentamente monitorado em crianças.1 O relatório também recomenda aos médicos levar em consideração que, embora uma combinação de produtos com um LABA e um CI possa ser licenciada para uso em crianças com mais de 4 a 5 anos de idade, o efeito de LABAs ou de uma combinação de produtos ainda não foi adequadamente estudado em crianças com menos de 4 anos de idade.1 Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

14 Outras Recomendações de Farmacoterapia
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Outras Recomendações de Farmacoterapia Teofilina por via oral Cromoglicato de sódio (nedocromil) Anticorpos anti-IgE Outras recomendações sobre farmacoterapia incluem teofilina por via oral, cromoglicato de sódio (nedocromil) e anticorpos anti-IgE. Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

15 Recomendações de Imunoterapia
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Recomendações de Imunoterapia Exige alérgenos adequados para asma alérgica Uso associado ao controle ambiental adequado e farmacoterapia Não recomendado quando a asma estiver instávela Sensibilização a mais de 1 alérgeno não é uma contra-indicaçãob Idade não é uma contra-indicação absolutac Os pacientes também precisam seguir outros tratamentos O Relatório do Consenso Pediátrico trata a imunoterapia com as recomendações a seguir.1 A imunoterapia deve ser planejada com o uso de alérgenos adequados especificamente para cada paciente que apresente asma alérgica, sendo que tais alérgenos devem ser utilizados segundo as indicações aprovadas. O componente alergênico da asma do paciente deve ser bem documentado e extratos confiáveis de alérgenos devem ser utilizados, pois a eficácia do tratamento irá depender da qualidade desses extratos.1 A imunoterapia deve ser utilizada de acordo com uma abordagem abrangente de tratamento que também deve incluir o uso de farmacoterapia, a educação do paciente e o controle ambiental para evitar a presença de alérgenos.1 A imunoterapia não deve ser administrada quando a asma do paciente estiver instável. Isso significa que, no dia do tratamento, o paciente deverá apresentar poucos ou nenhum sintoma de asma e sua função pulmonar deverá ser de pelo menos 80% do valor estimado de VEF1.1 Embora a sensibilização a mais de 1 alérgeno não seja contra-indicação à imunoterapia para pacientes com asma alérgica, poderá reduzir a eficácia do tratamento. Isso se deve à necessidade de limitar a dose de alérgenos individuais quando diversos alérgenos são administrados simultaneamente.1 O fato de o paciente ter menos idade pode não ser necessariamente considerado uma contra-indicação absoluta à imunoterapia. O relatório do consenso indica que tal tratamento pode ser utilizada a partir de 3 anos de idade, muito embora essa idade esteja muito abaixo da faixa etária para a qual a imunoterapia é atualmente licenciada. A imunoterapia deve ser administrada com cautela e somente por pessoal bem treinado, na presença de um médico experiente em sua utilização. Devem ser tomadas todas as precauções adequadas, sendo que providências para tratamento de emergência, inclusive suporte à vida, deverão estar disponíveis.1 Finalmente, os médicos que prescrevem imunoterapia devem assegurar que seus pacientes pediátricos estejam se sujeitando a outros tratamentos, inclusive medidas preventivas e farmacoterapia.1 A No dia do tratamento, os pacientes devem apresentar poucos sintomas, ou nenhum, e a função pulmonar (VEF1) deve ser de pelo menos 80% do valor estimado. B No entanto, sua eficácia pode ser reduzida pela necessidade de limitar a dose de alérgeno quando diversos alérgenos forem administrados simultaneamente. C Pode ser usado em pacientes a partir de 3 anos de idade, embora esteja muito abaixo do limite etário licenciado. Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

16 Recomendações de Educação
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Recomendações de Educação Pessoas afetadas Criança Pais Responsáveis por cuidar da criança Profissionais da área da saúde Médicos Enfermeiros Farmacêuticos Profissionais da educação em saúde e grupos de apoio a pacientes Autoridades sanitárias e políticos O Relatório do Consenso Pediátrico enfatiza que a educação sobre asma é um componente importante para o controle da doença em crianças com asma.1 No que se refere aos pacientes pediátricos, seus pais e outros responsáveis por cuidados que sejam diretamente afetados pela asma da criança, a educação deverá aumentar o conhecimento sobre a doença, dissipar temores ou preconceitos a respeito da doença ou seu controle e incentivar a comunicação entre pacientes, pais, responsáveis por cuidar da criança e profissionais da saúde.1 No mínimo, a educação das crianças e dos pais sobre a asma pressupõe uma interação pessoal com o médico responsável pelo tratamento e uma revisão do plano de tratamento da criança em cada consulta. Um programa educativo em três níveis deverá ser então implementado de maneira adequada, de acordo com a gravidade, estágio de desenvolvimento e necessidade de informações sobre a doença.1 Um programa desse tipo deverá ter início com a educação do paciente e de pelo menos um dos pais sobre a natureza da asma, suas causas e fatores desencadeantes e, nos casos de asma moderada a grave, a necessidade de tomar medicamentos diariamente, mesmo quando a criança não estiver apresentando sintomas.1 As crianças com asma moderada ou grave e seus pais devem receber educação intensiva quanto às conseqüências da asma grave e a falta de adesão ao tratamento.1 Finalmente, outros responsáveis por cuidar da criança devem ser informados a respeito da asma.1 O relatório do Consenso também inclui uma série de profissionais da área de saúde em suas recomendações sobre educação em asma. Os médicos responsáveis devem ser capazes de reconhecer e tratar asma, assim como as crises de asma aguda, de acordo com as diretrizes locais. Esses médicos devem saber quando encaminhar a criança com asma para um especialista.1 Os enfermeiros que trabalham com crianças precisam saber como lidar com asma, sendo que os enfermeiros especializados em asma podem ajudar a educar outros profissionais da saúde envolvidos.1 Farmacêuticos, profissionais da educação em saúde e grupos de apoio a pacientes também devem ser envolvidos nos esforços educativos referentes à asma em pacientes pediátricos.1 Finalmente, o relatório do Consenso recomenda que educar as autoridades sanitárias e os políticos pode ajudar a garantir a priorização da asma nas discussões de questões médicas e facilitar níveis adequados de organização e atendimento.1 Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

17 Resumo das Principais Recomendações
Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI Resumo das Principais Recomendações A identificação do fenótipo da asma é essencial O manejo da asma deve incluir medidas preventivas e educativas O tratamento da inflamação das vias aéreas leva ao controle ideal da asma Os antagonistas de receptores de leucotrienos e os CIs são recomendados para o tratamento de controle inicial da asma persistente Até estarem disponíveis mais evidências da eficácia e segurança a longo prazo, os LABAs não devem ser usados sem uma dose adequada de CI Aliar imunoterapia a controle ambiental e farmacoterapia Em resumo, o Relatório do Consenso Pediátrico oferece recomendações específicas para o controle da asma na infância. Fundamentalmente, o controle abrangente da asma em crianças deve incluir medidas preventivas, farmacoterapêuticas e educativas. Deve-se procurar obter a identificação de fenótipos da asma, inclusive uma avaliação da atopia.1 Como os sintomas da asma geralmente ocorrem no quadro inflamatório, as diretrizes recomendam que a meta principal do tratamento de controle seja reduzir a inflamação brônquica. De fato, o tratamento da inflamação das vias aéreas é necessário para atingir um controle ideal da asma. Os tratamentos com CI e antagonistas do receptor de leucotrienos são recomendados como tratamento de primeira linha para a asma persistente. Os antagonistas do receptor de leucotrienos também são recomendados para tratamento de primeira linha da asma leve. Os LABAs não devem ser utilizados sem uma dose adequada de CI até que maior comprovação da eficácia e segurança de longo prazo esteja disponível.1 A imunoterapia pode ser adequada para determinados pacientes.1 Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referência bibliográfica: Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

18 Diretrizes ARIA Atualizadas em 2007
Desenvolvida em conjunto com a Organização Mundial da Saúde, a iniciativa ARIA, Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma), oferece a especialistas e clínicos gerais informações atualizadas sobre rinite alérgica e a asma.1,2 As diretrizes ARIA foram atualizadas pela última vez em 20061, sendo que uma revisão posterior, em 2007, está disponível de forma resumida.2 Destaque do Papel dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos ARIA= Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (A Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma). Referências bibliográficas: Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaled NA, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy. 2006;61(9):1086–1096. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Referência Acessado em 24 de outubro de 2007.

19 Diretrizes ARIA Melhor Posicionamento dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos — Pontos Fundamentais A asma e a rinite alérgica (RA) estão vinculadas, apoiando o conceito de “uma via aérea” Os pacientes de asma devem ser avaliados quanto a RA Idealmente, uma estratégia combinada deve ser utilizada para manejar doenças coexistentes das vias aéreas superiores e inferiores Os antagonistas do receptor de leucotrienos são: eficazes contra a asma e RA recomendados para todos os graus de gravidade de RA eficazes contra todos os sintomas de RA e sintomas oculares classificados como “A” para o tratamento de RA sazonal em adultos e crianças, RA perene em adultos e RA persistente A atualização das diretrizes ARIA de 2007 destaca uma melhor posição dos antagonistas do receptor de leucotrienos, inclusive o montelucaste de sódio, no manejo clínico de duas doenças importantes.1 As diretrizes ARIA reconhecem os vínculos entre a asma e a RA (rinite alérgica), apoiando o conceito de “uma via aérea”. Conseqüentemente, recomenda-se a avaliação de pacientes com asma quanto a RA, no que se refere ao histórico e à anamnese do paciente. Para pacientes com doenças coexistentes nas vias aéreas superiores e inferiores, o ideal é que se utilize uma estratégia combinada para otimizar o perfil de eficácia e a segurança do tratamento.1 Em sua revisão baseada em provas de medicações para RA, a iniciativa ARIA observa que os antagonistas do receptor de leucotrienos são eficazes tanto para a asma como para a RA. Os antagonistas do receptor de leucotrienos são recomendados para todas as classificações de RA (sintomas intermitentes leves a moderados/graves, assim como sintomas persistentes leves a moderados/graves) e demonstraram eficácia contra todos os sintomas de rinite e sintomas oculares.1 As recomendações de tratamento da iniciativa ARIA se baseiam em comprovações clínicas sólidas; os antagonistas do receptor de leucotrienos são classificados como “A” (o nível mais elevado) na RA sazonal em adultos e crianças, RA perene em adultos e RA persistente.1 RA: rinite alérgica Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 de outubro de 2007. Referência bibliográfica: ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007.

20 Diretrizes ARIA Antagonistas do Receptor de Leucotrienos Recomendados para Tratamento de Rinite e Asma Em sua revisão de medicações para RA, as diretrizes ARIA observaram que os antagonistas do receptor de leucotrienos são eficazes para tratamento de rinite e asma. Além disso, demonstraram ser eficazes contra todos os sintomas de rinite e sintomas oculares.1 Os antagonistas do receptor de leucotrienos, que bloqueiam os receptores de leucotrienos cisteínicos, também são em geral bem tolerados.1 Nome/ Também Conhecido Como Nome Genérico Mecanismo de Ação Reações Adversas Comentários Antagonista de Leucotrienos Cisteínicos Montelucaste Pranlucaste Zafirlucaste – Bloqueiam o receptor de leucotrienos cisteínicos – Excelente perfil de tolerabilidade – Eficazes para tratamento de rinite e asma – Eficazes contra todos os sintomas de rinite e sintomas oculares CisLT = cisteinil leucotrieno. Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 de outubro de 2007. Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007. Referência bibliográfica: ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007.

21 Diretrizes ARIA Antagonistas de Leucotrienos Recomendados para Todos os Níveis de Gravidade de RA e para Pacientes Com Asma Verificar asma especialmente em pacientes com rinite moderada a grave e/ou rinite persistente Diagnóstico de rinite alérgica Sintomas Intermitentes Sintomas Persistentes Leve Moderada a grave Leve Moderada a grave Em ordem de preferência CS intranasal Antihistamínico H1 ou antagonista de leucotrienosa Não em ordem de preferência Anti-histamínico H1 oral ou anti-histamínico H1 intranasal e/ou descongestionante ou antagonista do receptor de leucotrienosa Não em ordem de preferência Anti-histamínico H1 oral ou anti-histamínico H1 intranasal e/ou descongestionante ou CS intranasal ou antagonista de leucotrienosa (ou cromono) As diretrizes ARIA de 2007 destacam o papel dos antagonistas do receptor de leucotrienos em um algoritmo de tratamento em que a RA é classificada com base no aspecto da duração e gravidade dos sintomas. Neste algoritmo, os pacientes com diagnóstico de RA devem ser avaliados quanto às novas subdivisões de RA intermitente ou persistente e a asma deve ser classificada como leve ou moderada/grave.1 Os pacientes com diagnóstico de RA, particularmente RA moderada a grave e/ou persistente, devem também ser avaliados quanto à asma.1 Essas diretrizes indicam que os antagonistas do receptor de leucotrienos são escolhas terapêuticas adequadas em todo o espectro de casos de RA. Em todos os casos, os antagonistas do receptor de leucotrienos são particularmente adequados para pacientes com asma.1 Falha Rever o paciente após 2 a 4 semanas Rever diagnóstico Rever aderência Avaliar infecções ou outras causas Melhora Bloqueio Acrescentar descongestionante ou CS oral (curto prazo) Para a rinite persistente, rever o paciente após 2 a 4 semanas Reduzir e continuar tratamento por 1 mês Se falhar: reforçar Se melhorar: continuar por 1 mês Aumentar dose de CS intranasal Coceira/espirro Acrescentar antihistamínico H1 Rinorréia Acrescentar ipratrópio Falha aEm particular, para pacientes com asma. Indicação cirúrgica CS = corticosteróides. Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007. Referência bibliográfica: ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007.

22 Diretrizes ARIA Melhor Posicionamento dos Antagonistas de Leucotrienos com Base em Evidências Científicas Os antileucotrienos, em termos de comprovações científicas, são classificados como “A” para o tratamento de RA sazonal em adultos e crianças, RA perene em adultos ou RA persistente em adolescentes e adultos Intervenção RAS RAP RPE adultos crianças Anti-histamínico H1 oral A Anti-histamínico H1 intranasal Ab CS intranasal Cromono intranasal A (>12 anos) Antagonistas de leucotrienos SIT subcutânea SIT sublingual/nasal B Evitar agentes alérgenos D Aa Ba Nestas recomendações, os antagonistas do receptor de leucotrienos são classificados coerentemente com um “A” para o tratamento de RA sazonal em adultos e crianças, RA perene em adultos e RA persistente. Isto se compara favoravelmente com anti-histamínicos orais, o tratamento tradicional para RA, que também são classificados com “A” nessas categorias.1 A Não eficaz na população em geral; b Extrapolado de estudos em SAR/PAR. RAS= rinite alérgica sazonal; RAP= rinite alérgica perene; RPE= rinite alérgica persistente; SIT= imunoterapia específica sublingual. Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007. Referência bibliográfica: ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007.

23 Atualização das Diretrizes GINA 2007
Desde 1993, a GINA, Global Initiative for Asthma (Iniciativa Global para a Asma), vem atuando na identificação de novas abordagens para melhorar o atendimento a pacientes com asma. Atualizações são emitidas periodicamente para oferecer aos profissionais da saúde, às autoridades de saúde pública e à população em geral as informações mais recentes a respeito de aspectos clínicos da asma.1,2 O relatório GINA mais atualizado, publicado em 2006 e atualizado em 2007, se concentra no controle da asma. O principal objetivo dessa atualização foi oferecer informações sobre a administração da asma de forma abrangente, mas não excessivamente detalhada, de maneira a servir como recurso clínico.1 GINA= Global Initiative for Asthma. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 de janeiro de 2008. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians e nurses. Revised Acessado em 24 outubro de 2007.

24 Diretrizes GINA As Novas Diretrizes GINA Representam uma Mudança Fundamental no Manejo da Asma Pela primeira vez, as novas orientações destacam o controle da asma (e não a gravidade da doença) Estratégias de tratamento para controle da inflamação das vias aéreas — a base dos sintomas da asma Os antagonistas de leucotrienos agora têm um papel mais proeminente no manejo da asma, particularmente em adultos LABAs Não devem ser utilizados como monoterapia Devem ser utilizados em combinação com CI As diretrizes GINA mais recentes representam uma mudança fundamental na administração da asma com base, em parte, nas revisões a seguir.1 Pela primeira vez, as diretrizes enfatizam a classificação da asma por nível de controle, e não pela gravidade da doença. Essa modificação se concentra nas estratégias de tratamento da inflamação das vias aéreas e na causa dos sintomas de asma, assim como na capacidade de resposta do paciente ao tratamento.1,2 Além disso, os papéis das várias medicações para asma foram refinados nesse último relatório. Por exemplo, os antagonistas do receptor de leucotrienos agora têm um papel mais proeminente no controle da asma, particularmente em adultos.1,2 Os LABAs não devem ser utilizados como monoterapia para o controle da asma em razão do achado de um risco de morte possivelmente aumentado relacionado com a asma com o tratamento com LABAs em um pequeno grupo de pessoas. Esses agentes devem ser utilizados apenas em combinação com uma dose apropriada de corticosteróides inalatórios.1 Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em Acessado em 9 de janeiro de 2008. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 de janeiro de 2008. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians e nurses. Revised Acessado em 24 outubro de 2007.

25 Resumo das Principais Alterações
Diretrizes GINA Resumo das Principais Alterações As diretrizes GINA de 2006 incluem 9 áreas de grandes mudanças em relação aos relatórios anteriores1,2: a ênfase agora está no controle da asma; os dados epidemiológicos foram atualizados; foi introduzido o conceito de asma difícil de tratar; testes da função pulmonar por espirometria ou de pico de fluxo expiratório são recomendados com nova ênfase na variabilidade do fluxo de ar; a classificação da gravidade da asma agora é recomendada apenas para fins de pesquisa; em vez disso, a classificação de asma na prática clínica deve se basear no nível de controle da doença; o uso aumentado de medicamentos de alívio deve ser interpretado como alerta de que o tratamento de controle está aquém do ideal; os papéis de várias medicações evoluíram no passado recente; a meta geral da administração clínica agora é atingir e manter controle clínico. Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc, 2006. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

26 Resumo das Principais Alterações (continuação)
Diretrizes GINA Resumo das Principais Alterações (continuação) O documento inteiro agora enfatiza o controle da asma. Agora há boas evidências de que as manifestações clínicas da asma — sintomas, distúrbios do sono, limitações das atividades diárias, comprometimento da função pulmonar e uso de medicamentos de alívio rápido — podem ser controladas com tratamento adequado. Os dados epidemiológicos atualizados, particularmente os do relatório Global Burden of Asthma (Ônus Mundial da Asma), são resumidos. Embora da perspectiva do paciente e da sociedade o custo do controle da asma pareça elevado, o custo do tratamento inadequado é ainda maior. Os slides a seguir apresentam um resumo mais detalhado das principais modificações na atualização das diretrizes GINA para controle e prevenção da asma. Em primeiro lugar, as diretrizes GINA agora enfatizam o controle da asma, com base em comprovações clínicas de que as manifestações clínicas podem ser controladas por tratamento apropriado. Dados epidemiológicos indicam que, embora o custo de tais tratamentos possa ser elevado, o custo do tratamento inadequado pode ser ainda mais elevado.1,2 Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

27 Resumo das Principais Alterações (continuação)
Diretrizes GINA Resumo das Principais Alterações (continuação) Um terceiro ponto importante destacado na atualização das recomendações GINA de 2006 é a introdução do conceito de asma difícil de tratar. Os pacientes com asma difícil de tratar talvez não respondam rapidamente aos corticosteróides e talvez não atinjam controle comparável ao que outros pacientes de asma atingem.1,2 A iniciativa GINA continua a recomendar a espirometria ou pico de fluxo respiratório para testar a função pulmonar no diagnóstico e monitoração; no entanto, a medição da variabilidade do fluxo de ar agora tem maior proeminência.1,2 O conceito da asma difícil de tratar é introduzido e desenvolvido em vários pontos do relatório. Os pacientes com asma difícil de tratar geralmente não são suscetíveis aos efeitos dos glicocorticosteróides e podem algumas vezes não atingir o mesmo nível de controle que outros pacientes de asma. Os testes da função pulmonar com espirometria ou PFE (pico de fluxo expiratório) continua a ser recomendado como auxiliar ao diagnóstico e monitoração. A medição da variabilidade da limitação do fluxo de ar recebeu maior destaque, pois é fundamental tanto para o diagnóstico da asma como para a avaliação do controle da asma. Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

28 Resumo das Principais Alterações (continuação)
Diretrizes GINA Resumo das Principais Alterações (continuação) Na atualização das diretrizes GINA, a classificação de asma de acordo com a gravidade da doença agora é recomendada apenas para fins de pesquisa. As diretrizes GINA agora recomendam para o clínico a classificação por nível de controle (asma controlada, controlada parcialmente ou não controlada). O fundamento lógico para essa alteração é que a gravidade da asma envolve não apenas a gravidade da doença subjacente, mas também a capacidade de resposta ao tratamento. Além disso, a gravidade pode mudar com o passar do tempo. De fato, o uso cada vez maior de medicações de alívio reflete a deterioração do controle da asma e indica a necessidade de reavaliação do tratamento.1,2 A classificação prévia de asma por gravidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave agora é recomendada apenas para fins de pesquisa. Em lugar disto, o documento agora recomenda uma classificação da asma por nível de controle: controlada, parcialmente controlada ou não controlada. Isso reflete um entendimento de que a gravidade da asma envolve não apenas a gravidade da doença subjacente como também sua capacidade de resposta ao tratamento e que a gravidade não é uma característica invariável da asma de um paciente em particular, mas pode mudar em meses ou anos. Enfatiza-se o conceito de que o uso aumentado, especialmente o uso diário, de medicação de alívio é um sinal de alerta da deterioração do controle da asma e indica a necessidade de reavaliação do tratamento. Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

29 Resumo das Principais Alterações (continuação)
Diretrizes GINA Resumo das Principais Alterações (continuação) 8. Os papéis do tratamento com várias medicações evoluiu desde versões anteriores do relatório. • Dados recentes que indicam possível aumento do risco de morte relacionado com a asma associado ao uso de β2-agonistas de longa ação em um pequeno grupo de pessoas resultou em maior ênfase na mensagem de que os β2-agonistas de longa ação não devem ser utilizados como monoterapia nos casos de asma e devem ser utilizados apenas em combinação com uma dose adequada de glicocorticosteróide inalatório • Os modificadores de leucotrienos desempenham agora papel mais proeminente como tratamento de controle da asma, particularmente em adultos. Os β2-agonistas de longa ação por via oral em uso isolado não são mais apresentados como opção de tratamento adjuvante em nenhuma etapa do tratamento, a menos que acompanhados por glicocorticosteróides inalatórios • A monoterapia com cromonas não é mais apresentada como alternativa à monoterapia com uma dose baixa de glicocorticosteróides inalatórios em adultos • Foram efetuadas algumas alterações nas tabelas de dose diária de potência equivalente de glicocorticosteróides inalatórios para crianças e adultos A atualização das diretrizes GINA sobre o controle e a prevenção da asma reconhece os papéis em evolução de várias medicações. Ao abordar dados recentes que indicam possível aumento do risco de morte relacionado à asma e associado ao uso de LABAs em um pequeno grupo de pessoas, as diretrizes enfatizam que os LABAs não devem ser utilizados como monoterapia nos casos de asma e devem ser utilizados apenas em combinação com uma dose apropriada de CI. O uso de LABAs orais como monoterapia não é mais uma opção de tratamento complementar em qualquer fase do tratamento, a menos que acompanhado de CI.1,2 As diretrizes GINA propiciaram aos antagonistas do receptor de leucotrienos “…um papel mais proeminente como tratamento de controle da asma, particularmente em adultos.”1,2 Uma posição melhor dos antagonistas do receptor de leucotrienos nas diretrizes GINA é coerente com nossa avaliação da base inflamatória da asma.2 Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

30 Resumo das Principais Alterações (continuação)
Diretrizes GINA Resumo das Principais Alterações (continuação) As diretrizes GINA de 2006 orientam o conceito geral da administração da asma com um novo foco, o controle da asma. De acordo com essas recomendações, o tratamento tem início e é ajustado de maneira contínua (avaliação do controle da asma, tratamento para atingir o controle e monitoração para manter o controle) com base no nível de controle da asma do paciente.1,2 O conceito geral de manejo da asma é orientado com base no novo foco de controle da asma. O tratamento tem início e é ajustado em um ciclo contínuo (avaliação do controle da asma, tratamento para atingir controle e monitoração para manter o controle), orientado de acordo com controle da asma do paciente. Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Referências bibliográficas: Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

31 Visão Geral do Manejo com Base no Controle
Diretrizes GINA Visão Geral do Manejo com Base no Controle As recomendações GINA atualizadas para uma abordagem de tratamento da asma em adultos, adolescentes e crianças com mais de 5 anos de idade com base no controle estão resumidas neste slide.1 Para pacientes com asma controlada durante pelo menos 3 meses, o tratamento pode ser reduzido, em um esforço para encontrar o menor nível e a dose de tratamento que mantém o controle.1 Para pacientes com asma controlada parcialmente, deve-se considerar em tratamento mais amplo (dose aumentada da medicação atual ou acréscimo de outra medicação), levando em conta, ao mesmo tempo, fatores como disponibilidade de opções mais eficazes, assim como segurança e custo das várias opções de tratamento. A satisfação do paciente com o nível de controle da asma obtido também precisa ser considerada nas decisões de administração clínica.1 Para pacientes nos quais a asma não está controlada, o tratamento deve ser aumentado, a fim de atingir o controle.1 Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em Acessado em 9 janeiro de 2008. Referência bibliográfica: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

32 Opções de Tratamento em Etapas com Base no Controle
Diretrizes GINA Opções de Tratamento em Etapas com Base no Controle Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Educação sobre Asma Controle Ambiental Β2-agonista de ação rápida, conforme necessário β2-agonista de curta ação, conforme necessário Opções de controle Selecionar 1 Acrescentar 1 ou mais Acrescentar 1 ou ambos CI em baixa dose CI em baixa dose mais LABA CI de dose média ou alta mais LABA Glicocorticosteróide oral (menor dose) Modificador de leucotrienos+ CI em dose média ou alta Modificador de leucotrienos Tratamento anti-IgE CI em baixa dose mais modificador de leucotrienos Teofilina de liberação sustentada CI em baixa dose mais teofilina de liberação sustentada O etapa 1 apresenta o nível mais baixo de tratamento com medicação de alívio conforme necessário. Essa etapa é reservada aos pacientes não tratados que atendem a dois critérios: presença de sintomas ocasionais diurnos como tosse, chiado e dispepsia, que ocorrem não mais do que duas vezes por semana ou menos, se noturnos; e duração do sintoma não superior a poucas horas.1 A etapa 2 deve ser considerada a etapa inicial para pacientes ainda não submetidos a tratamento que apresentam sintomas persistentes de asma. Essa etapa deve incluir uma medicação de alívio como, por exemplo, um β2-agonista de ação rápida, com uma medicação regular de controle. O uso de um CI em baixa dosagem é recomendado como medicação inicial de controle na etapa 2. Um antagonista do receptor de leucotrienos é uma opção alternativa para o tratamento inicial de controle. Os antagonistas do receptor de leucotrienos podem ser particularmente adequados para pacientes que não podem ou não querem utilizar CI; apresentam reações adversas intoleráveis, como rouquidão, com o tratamento com CI; ou apresentam RA concomitante.1 As etapas 3 a 5 também incluem o uso de tratamento com β2-agonista de ação rápida conforme necessário e uma ou mais medicações regulares de controle.1 As opções preferidas estão indicadas nas áreas sombreadas CI= glicocorticosteróides inalatórios; +Antagonista dos receptores ou inibidores de síntese. Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em Acessado em 9 de janeiro de 2008. Referência bibliográfica: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

33 Diretrizes GINA Os Antagonistas de Leucotrienos Têm Agora Papel Mais Proeminente no Tratamento da Asma Os antagonistas de leucotrienos agora são recomendados como/para: uma de apenas duas opções de tratamento inicial da inflamação das vias aéreas; tratamento complementar com outra medicação em cada etapa a partir de então; pacientes com asma e RA concomitantes opção eficaz para pacientes que não podem ou não querem utilizar CI Os benefícios clínicos da monoterapia com antagonistas de leucotrienos foram comprovados em crianças com mais de dois anos de idade Com a maior ênfase no controle da asma, os antagonistas do receptor de leucotrienos agora desempenham papel mais proeminente como tratamento de controle da asma.1 Os antagonistas do receptor de leucotrienos, inclusive o montelucaste de sódio, agora são recomendados como 1 de apenas 2 opções para o tratamento inicial de pacientes com asma persistente (etapa 2). Essa alteração destaca a importância do tratamento precoce da inflamação das vias aéreas na asma e proporciona aos médicos capacidade maior de personalizar o atendimento. Os antagonistas do receptor de leucotrienos são também recomendados como tratamento complementar com outras medicações nas etapas 3 e 4.1 Os antagonistas do receptor de leucotrienos, inclusive o montelucaste de sódio, também são recomendados para pacientes com asma e RA concomitante.1 Os antagonistas do receptor de leucotrienos são recomendados como opção eficaz para pacientes que não podem ou não querem utilizar CI.1 A monoterapia com antagonistas do receptor de leucotrienos comprovou oferecer benefícios clínicos para crianças com mais de 2 anos de idade.1 Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em Acessado em 9 de janeiro de 2008. Referência bibliográfica: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

34 Resumo ARIA e GINA Fica evidente agora um papel mais importante dos antagonistas do receptor de leucotrienos (inclusive o montelucaste de sódio) no tratamento da asma agora Grande base de evidências demonstra a eficácia dos antagonistas de leucotrienos para um melhor controle da asma A asma e a RA estão vinculadas Os antagonistas de leucotrienos são eficazes para o tratamento de asma e RA A asma é uma doença inflamatória A via de leucotrienos desempenha papel importante na inflamação Em resumo, as diretrizes ARIA e GINA reconhecem o papel mais importante dos antagonistas do receptor de leucotrienos, inclusive o montelucaste de sódio, no tratamento da asma.1,2 A proeminência atual desses agentes baseia-se em vários fatores, inclusive: grande base de comprovação que demonstra a eficácia dos antagonistas do receptor de leucotrienos na melhoria do controle da asma2 o vínculo entre a asma e a RA, combinado com a eficácia dos antagonistas do receptor de leucotrienos no tratamento dos sintomas de RA em pacientes com asma1,2 o reconhecimento da asma como doença inflamatória crônica das vias aéreas2 a importância da via dos leucotrienos de inflamação2 Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em outubro de 2007; Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 de janeiro de 2008. Referência bibliográfica: ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 outubro de 2007. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 janeiro de 2008.

35 Referências bibliográficas
Por favor consulte as notas dos slides Referências bibliográficas: ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference Acessado em 24 de outubro de 2007. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaled NA, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy. 2006;61(9):1086–1096. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Acessado em 9 de janeiro de 2008. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Revised Acessado em 24 de outubro de 2007.

36 Diretrizes Globais de Tratamento e Recomendações para Asma e Rinite Alérgica — PRACTALL EAACI/AAAAI, ARIA e GINA Antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) para informações detalhadas sobre o produto. Antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) para informações detalhadas sobre o produto. Copyright © 2007 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA. Todos os direitos reservados SGA-2007-W SS MC 164/ SGA-08-BR-164-SS Visite nosso site