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Manejo na Atenção Primária à Saúde Profa. Ms. Helena Borges Martins da Silva Paro Terapia Hormonal.

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1 Manejo na Atenção Primária à Saúde Profa. Ms. Helena Borges Martins da Silva Paro Terapia Hormonal

2  Principais resultados WHI e HERS  Consensos e diretrizes (NAMS, FEBRASGO, MSaúde)  Vias de administração  Recomendações práticas: exames, acompanhamento, tratamentos alternativos

3

4 TH e DCVTH e AVC

5 TH e TEP TH e Câncer mama

6 TH e Fratura quadril TH e Câncer colorretal

7 CCC

8

9 Indicações atuais da TH  Tratamento disfunções menstruais  Tratamento atrofia urogenital  Tratamento sintomas climatéricos (fogachos) NAMS, 2010; 2012; FEBRASGO, 2010, MS, 2008

10 Contra-indicações para TH FEBRASGO, 2010

11  Tempo entre menopausa e início do tratamento (“janela de oportunidade”)  Idade da paciente  Objetivos do tratamento, riscos e benefícios individuais  Via administração mais adequada  Tempo de tratamento  Adesão ao tratamento TH – Considerações

12 TH – Riscos e benefícios DCV AVC TEV Câncer endométrio Câncer mama Sintomas vasomotores (fogachos) Atrofia genital ITU repetição / bexiga neurogênica Qualidade de vida Osteoporose Diabetes / resistência insulina Ca ovário? Ca pulmão? Cognição/demência? Humor/depressão? NAMS, 2010; 2012

13 Estrogênios FEBRASGO, 2010

14 Progestagênios FEBRASGO, 2010

15 45 anos, G3P3, menopausa aos 35 anos, em consulta de rotina. Refere uso de estrogênios equinos conjugados (EEC - Premarin®), 0,625 mg desde o período da menopausa devido a fogachos intensos. Sem queixas, nega sangramento vaginal. AP: HAS em uso de Enalapril. AF: mãe teve câncer mama Ao exame: PA: 140/90; IMC: 24 Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina eutrófica, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres Problema 1

16 Problema 1 – Indicação: FOP

17 Progestagênios!! FEBRASGO, 2010

18 Problema 1 – Via de administração Via transdérmica Pouco efeito na PA NAMS, 2010; 2012 Não altera TGs Menor risco TVP, AVC e IAM

19 c MS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012 * * Investigar risco para: AVC Dça coronariana TEV Osteoporose Ca mama Espessura endometrial (5 mm / 8 mm) Problema 1 – Exames complementares c

20 48 anos, G4P4, refere irregularidade menstrual com alternância de períodos de amenorreia e menorragia há 8 meses. Fogachos intensos, secura vaginal. Nega diminuição da libido. AP: Diabetes, em tratamento com dieta Dislipidemia (Colest: 310; HDL: 30) Problema 2 Ao exame: PA: 130/80; IMC: 29; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

21 Problema 2 NAMS, 2012 Indicação: sintomas climatéricos

22 Problema 2 – Via de administração Via oral Aumenta HDL Aumenta TGs Diminui LDL FEBRASGO, 2004

23 c MS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012 * Investigar risco para: AVC Dça coronariana TEV Osteoporose Ca mama Espessura endometrial (5 mm / 8 mm) Problema 2 – Exames complementares c c

24 55 anos, G2P2, menopausa aos 48 anos, sem TH até então. Refere importante diminuição da libido nos últimos anos, dispareunia e secura vaginal severa. AP: nega; AF: câncer mama (mãe, aos 50 anos) Ao exame: PA: 110/80; IMC: 24; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres Problema 3

25 NAMS, 2012 Indicação: secura vaginal

26 c MS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012 * Investigar risco para: AVC Dça coronariana TEV Osteoporose Ca mama Espessura endometrial (5 mm / 8 mm) Problema 3 – Exames complementares c c

27 56 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere fogachos intensos e secura vaginal desde então. AP: TVP tratada há mais de 1 ano. AF: nega câncer. Ao exame: PA: 130/80; IMC: 32; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina atrófica, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres Problema 4

28 Tratamento alternativo Brasil. MS, 2008  Antidepressivos Venlafaxina 37,5 – 75 mg/dia (R$57,81) Fluoxetina 20 mg/dia  Gabapentina 300 mg – 600 mg / noite / 8-12 semanas (R$46,96)  Ciclofenila (Menopax®) 200mg – 400 mg/dia (R$33,33) Acesso em 30 de abril de 2012.

29 46 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere incontinência urinária aos esforços e ITU repetição (3 episódios nos últimos 8 meses). AP: Hipertrigliceridemia em tratamento. AF: nega câncer. Ao exame: PA: 130/80; IMC: 25; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina atrófica, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres Problema 5

30 NAMS, 2012 Indicação: não há!!!

31 45 anos, G0P0, histerectomizada há 8 meses, referindo fogachos, labilidade emocional e secura vaginal nos últimos 6 meses. AP: HTA devido à miomatose; tabagista; AF: diabetes e HAS Problema 6 Ao exame: PA: 120/80; IMC: 30; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizado Toque: útero ausente, anexos livres

32 Problema 6 NAMS, 2012 Indicação: sintomas climatéricos

33 Problema 6 – Via de administração Via transdérmica Pouco efeito na PA NAMS, 2010; 2012 Não altera TGs Menor risco TVP, AVC e IAM

34 Fitoestrógenos e “hormônios bioidênticos”

35 “Tibolone, used at the daily dose of 2.5 mg, may be less effective than combined HT in alleviating menopausal symptoms although it reduced the incidence of vaginal bleeding. There was evidence that treatment with combined HT was more effective in managing menopausal symptoms than was tibolone. Available data on the long term safety of tibolone is concerning given the increase in the risk of breast cancer in women who had already suffered from breast cancer in the past and in a separate trial the increase in the risk of stroke in women whose mean age was over 60 years. Similar concerns may exist for estroprogestins but their overall benefit-risk profile is better known and is more directly related to women with menopausal symptoms.” Tibolona

36  Generalizar resultados de RCTs existentes para outras famílias hormonais  Indicação progestagênio  Dosagens  Via de administração  Regimes TH – recomendações práticas Atenção para recomendação de proteção endometrial com progestagênios sistêmicos! Esquemas contínuos são mais eficazes! NAMS, 2010

37  Tempo entre início tratamento e menopausa  Duração tratamento: 3 – 5 anos (EPT) / 7 anos (ET)  Tratamento estendido  Recorrência sintomas  Descontinuação tratamento  Individualização tratamento TH – recomendações práticas NAMS, 2012 Não se aplica à mulheres com menopausa precoce!

38 Osteoporose – Fatores de risco

39 Brasil. MS, 2008 Densitometria óssea - Indicações Repetir exame entre 12 e 24 meses


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