Como as novas recomendações do GOLD se aplicam na prática clínica ?

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1 Como as novas recomendações do GOLD se aplicam na prática clínica ?
Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP

2 MSD Mantecorp Ache Boehringer AstraZeneca GSK Novartis Pfizer Bayer
Declaração de conflito de interesse Roberto Stirbulov – CREMESP – 38357 De acordo com a norma no.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas: MSD Mantecorp Ache Boehringer AstraZeneca GSK Novartis Pfizer Bayer Takeda Libbs

3 Manejo da DPOC Percepção dos benefícios
Benefícios biológicos, fisiológicos e clínicos Efeitos adversos Facilidade Farmacologica Broncodilatação Anti-inflamação Oxigenação Anti-oxidação Mucólise Eficácia Custo Terapia Aderência Não-farmacologica Exercícios Anabolização Nutrição Manutenção Comportamento Auto-Manejo (reconhecer e agir !!) Ações para saúde (cessação do tagagismo, dieta and atividade física)

4 Tratamento da DPOC GOLD 2013
Objetivos do tratamento Reduzir sintomas Reduzir risco futuro Redução dispnéia Melhorar capacidade exercício Melhorar qualidade de vida Redução da queda da função pulmonar Redução das exacerbações Redução da mortalidade

5 GOLD 2013 Classificação de Gravidade
A gravidade está baseada no grau de obstrução da espirometría, sintomas e risco futuro de exacerbações. Recomenda-se dois escores de sintomas ( MRC e CAT ). Em lugar de estádio I,II,III e IV são adotados : A , B , C e D Recomendações GOLD

6 CLASSIFICAÇÃO DA DPOC GOLD 2013
Risco de exacerbação Espirometria Sintomas

7 GOLD 2013 Avaliação dos sintomas por meio de questionários
Avaliação da dispneia (MRC) Qualidade de vida e sintomas (CAT) Recomendações GOLD

8 Escala de dispnéia do MRC
Dispnéia somente ao realizar exercício intenso Dispnéia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano 1 Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idade 2 Dispnéia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos 3 Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se vestir/despir 4

9 CAT score Scoring range 0–40

10 CLASSIFICAÇÃO DA DPOC GOLD 2013
B 4 >2 3 Gravidade Espirométrica (GOLD) (História de exacerbação) Risco de exacerbação 2 1 1 mMRC 0-1 CAT <10 mMRC >2 CAT >10 update 2011

11 (C) (A) Sintomas ou pontos de CAT Recomendações GOLD - 2011
GOLD 2013 Associação entre sintomas, classificação espirométrica e futuros riscos de exacerbação 4 Alto Risco de exacerbação VEF1<50% Pouco sintomático (C) Alto Risco de exacerbação VEF1<50% Muito sintomático (D) 2 ou + 3 Risco Classificação GOLD Risco Exacerbação da DPOC Baixo Risco de exacerbação VEF1≥50% Pouco sintomático (A) Baixo Risco de exacerbação VEF1 ≥ 50% Muito sintomático (B) 2 1 1 mMRC 0-1 ou CAT<10 mMRC= 2+ ou CAT=>10 Sintomas ou pontos de CAT Recomendações GOLD

12 LEGENDA DE MEDICAMENTOS
SABA – Beta-agonista de curta duração SAMA – Anti-colinérgico de curta duração LABA – Beta-Agonista de longa duração LAMA- Anti-colinérgico de longa duração ICS – Corticosteroides inalatórios. PDE-4 inib.- Inibidores fosfodiasterase 4

13 Manejo da DPOC estável Visão simplifidada
GOLD – 2013 Manejo da DPOC estável Visão simplifidada C D GOLD 4 BRONDODILATADORES E ANTI-INFLAMATÓRIOS BRONCODILATADORES E ANTI-INFLAMATÓRIOS >2 GOLD 3 Exacerbações por ano GOLD 2 BRONCODILATADORES 1 BRONCODILATADORES GOLD 1 A B mMRC 0–1 CAT <10 mMRC >2 CAT >10 Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Available at:

14 GOLD-2013 Manejo da DPOC estável Primeira escolha
ICS + LABA ou LAMA ICS + LABA ou LAMA >2 GOLD 3 Exacerbações por ano A B GOLD 2 SAMA prn ou SABA prn LABA ou LAMA 1 GOLD 1 mMRC 0–1 CAT <10 mMRC >2 CAT >10 Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Available at:

15 ICS + LABA e PDE4 inhibitor ou LAMA e LABA ou
GOLD-2013 Manejo da DPOC estável Segunda escolha C D GOLD 4 ICS e LAMA ou ICS + LABA e LAMA ou ICS + LABA e PDE4 inhibitor ou LAMA e LABA ou LAMA e PDE4 inhibitor LAMA e LABA >2 GOLD 3 Exacerbações por ano GOLD 2 LAMA ou LABA ou SABA and SAMA 1 LAMA e LABA GOLD 1 A B mMRC 0–1 CAT <10 mMRC >2 CAT >10 Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Available at:

16 Tratamento da DPOC: relação entre frequência de dose diária e aderência
Variavel Aderentes (n=99) Não-aderentes (n=71) Valor de P Número diário de medicamentos* < 0.001 1 53 (53.6) 5 (7.0) 2 38 (38.4) 27 (38.0) 3 ou mais 8 (8.0) 39 (55.0) Número diário de doses 1-4 67 (67.7) 5-8 26 (26.2) 32 (45.0) 9 ou mais 6 (6.2) 34 (48.0) Aderência é inversamente proporcional ao números de medicamentos e doses diárias Estudo observacional de 227 pacientes * Indicação por doença respiratória AghT et al. Respiration 2011;82:328-34

17 Tratamento da DPOC: relação entre frequência das doses diárias e aderência
QD, 1x/dia ; BID, 2x/dia; TID, 3x/dia; QID, 4 x/dia Toy EL et al. Respir Med 2011;105:435-41 17

18 Caso Clínico Paciente feminina, 62 anos , advogada, natural de Ribeirão Preto-SP, moradora na cidade de São Paulo há 51 anos. Pratica musculação e esteira em academia há 8 anos. Há 4 anos com dispneia progressiva aos esforços, diminuindo sua capacidade para o exercício. Nega tosse produtiva e secreção . Apresentou no último ano 1 episódio de piora da dispneia acompanhada de tosse produtiva com secreção amarelada, que melhorou com antibióticos (sic)

19 Caso Clínico Há 1 ano procurou o Pneumologista que prescreveu Tiotrópio. Vem fazendo uso regular. No entanto não apresentou ganho significativo da capacidade para o exercício, apesar de referir melhora da dispneia Permanece frequentando academia , porém com dificuldade e com performance progressivamente inferior à de suas companheiras. Fumante de 35 anos /maço, sendo que parou há 5 anos .

20 Caso clínico Acianótica, FR de 24 irpm, Pulso 93 bpm rítmico, afebril. IMC 24,7 . AR- MV simétrico diminuido globalmente com hipertimpanismo na percussão. ACV- BR2T, hiperfonese de P2 Abdome: flácido, indolor MMII- sem edemas

21 Caso Clínico Escala de dispnéia MRC : 3
Saturação de oxigênio em repouso: 96% Uma exacerbação por ano

22 Caso clínico-Espirometria
PRÉ BD PÓS % Predito Pós BD Resposta VEF1/CVF 0,54 0,58 62% NS VEF1 1,50 L 1,65 L 51% CVF 2,80 L 68% CVL 3,00 L 2,90 L 67%

23 Exame Radiológico de Tórax

24 Tomografia Computadorizada de Torax

25 GOLD - 2013 C B A D ≥ 2 1 E XA CERBAÇÃO SINTOMAS 4 3 2 1 E S P I R O M
1 mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 SINTOMAS (mMRC ou CAT score )

26 GOLD - 2013 C B A D ≥ 2 1 E XA CERBAÇÃO SINTOMAS 4 3 2 1 E S P I R O M
1 mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 SINTOMAS (mMRC ou CAT score )

27 GOLD - 2013 C A B D ≥ 2 1 E XA CERBAÇÃO SINTOMAS 4 3 2 1 E S P I R O M
CI + LABA ou CI + LABA ou LAMA + LABA CI +LAMA+LABA ou CI + LABA + APDE4 ou LAMA + APDE4 LAMA ou LABA ou LAMA +LABA 4 ≥ 2 R I S C O 3 R I S C O SAAC ou SABA ou LAMA ou LABA 1 2 A B 1 mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 SINTOMAS (mMRC ou CAT score )

28 GOLD - 2013 C A B D ≥ 2 1 LAMA +LABA E XA CERBAÇÃO SINTOMAS 4 3 2 1 E
P I R O M T A - G L D D C E XA CERBAÇÃO CI + LABA ou CI + LABA ou LAMA + LABA CI +LAMA+LABA ou CI + LABA + APDE4 ou LAMA + APDE4 LAMA ou LABA ou LAMA +LABA 4 ≥ 2 R I S C O 3 R I S C O SAAC ou SABA ou LAMA ou LABA 1 2 A B 1 mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 SINTOMAS (mMRC ou CAT score )

29 Caso clínico-Conduta Recebeu prescrição de Indacaterol 150 mg , associado ao Tiotrópio 5,5mcg. Encaminhada p/ Reabilitação Vacinação anti-pneumocócica e anti-influenza Orientada a manter atividade física Orientação nutricional

30 Caso clínico Espirometria após tratamento
BD % Predito Pós BD Resposta VEF1/CVF 0,56 69% NS VEF1 2,10 L 61% CVF 3,80 L 78% CVL 3,90 L 80%

31 Santa Casa de São Paulo