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Como as novas recomendações do GOLD se aplicam na prática clínica ? Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP.

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1 Como as novas recomendações do GOLD se aplicam na prática clínica ? Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP

2 Declaração de conflito de interesse Roberto Stirbulov – CREMESP – De acordo com a norma n o.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas: MSDMantecorpAche BoehringerAstraZenecaGSK NovartisPfizerBayer TakedaLibbs

3 Manejo da DPOC Terapia FarmacologicaBroncodilataçãoAnti-inflamaçãoOxigenaçãoAnti-oxidaçãoMucólise Não-farmacologica Exercícios Exercícios Anabolização Anabolização Nutrição Nutrição Percepção dos benefícios Aderência Efeitos adversos Custo ManutençãoManutenção Comportamento Auto-Manejo (reconhecer e agir !!) Ações para saúde (cessação do tagagismo, dieta and atividade física) Eficácia Facilidade Benefícios biológicos, fisiológicos e clínicos

4 Objetivos do tratamento Reduzir sintomas Reduzir risco futuro Tratamento da DPOC GOLD 2013 Redução dispnéia Melhorar capacidade exercício Melhorar qualidade de vida Redução da queda da função pulmonar Redução das exacerbações Redução da mortalidade

5 GOLD 2013 Classificação de Gravidade A gravidade está baseada no grau de obstrução da espirometría, sintomas e risco futuro de exacerbações. Recomenda-se dois escores de sintomas ( MRC e CAT ). Em lugar de estádio I,II,III e IV são adotados : A, B, C e D Recomendações GOLD

6 CLASSIFICAÇÃO DA DPOC GOLD 2013 Risco de exacerbação Espirometria Sintomas

7 GOLD 2013 Avaliação dos sintomas por meio de questionários Avaliação da dispneia (MRC) Qualidade de vida e sintomas (CAT) Recomendações GOLD

8 Dispnéia somente ao realizar exercício intenso Escala de dispnéia do MRC Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se vestir/despir Dispnéia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idade Dispnéia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos

9 CAT score Scoring range 0–40

10 CDAB CLASSIFICAÇÃO DA DPOC GOLD 2013 Gravidade Espirométrica (GOLD) (GOLD) mMRC 0-1 CAT <10 mMRC >2 CAT >10 Risco de exacerbação (História de exacerbação) 0 1 >2>2 update 2011

11 Alto Risco de exacerbação exacerbaçãoVEF1<50% Pouco sintomático (C) (C) Alto Risco de exacerbação exacerbaçãoVEF1<50% Muito sintomático (D) (D) Baixo Risco de exacerbação exacerbaçãoVEF1≥50% Pouco sintomático (A) (A) Baixo Risco de exacerbação exacerbação VEF1 ≥ 50% Muito sintomático (B) (B) Risco Classificação GOLD RiscoExacerbação da DPOC da DPOC 2 ou GOLD 2013 Associação entre sintomas, classificação espirométrica e futuros riscos de exacerbação mMRC= 2+ ou CAT=>10 Sintomas ou pontos de CAT mMRC 0-1 ou CAT< Recomendações GOLD

12 LEGENDA DE MEDICAMENTOS SABA – Beta-agonista de curta duração SAMA – Anti-colinérgico de curta duração LABA – Beta-Agonista de longa duração LAMA- Anti-colinérgico de longa duração ICS – Corticosteroides inalatórios. PDE-4 inib.- Inibidores fosfodiasterase 4

13 >2>2 1 0 mMRC 0–1 CAT <10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 BRONCODILATADORES BRONDODILATADORESEANTI-INFLAMATÓRIOSBRONDODILATADORESEANTI-INFLAMATÓRIOS D Exacerbações por ano BRONCODILATADORES B C A BRONCODILATADORES BRONCODILATADORESE ANTI-INFLAMATÓRIOS ANTI-INFLAMATÓRIOS GOLD – 2013 Manejo da DPOC estável Visão simplifidada GOLD – 2013 Manejo da DPOC estável Visão simplifidada Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Available at:

14 GOLD-2013 Manejo da DPOC estável Primeira escolha Exacerbações por ano >2>2 1 0 mMRC 0–1 CAT <10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn ou SABA prn SAMA prn ou SABA prn LABAouLAMALABAouLAMA ICS + LABA ou LAMA LAMA ICS + LABA ou LAMA LAMA AB DC ICS + LABA ouLAMA ouLAMA Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Available at:

15 >2>2 1 0 mMRC 0–1 CAT <10 GOLD GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA ou LABA ou SABA and SAMA LAMA ou LABA ou SABA and SAMA ICS e LAMA ou ICS + LABA e LAMA ou ICS + LABA e PDE4 inhibitor ou LAMA e LABA ou LAMA e PDE4 inhibitor ICS e LAMA ou ICS + LABA e LAMA ou ICS + LABA e PDE4 inhibitor ou LAMA e LABA ou LAMA e PDE4 inhibitor D Exacerbações por ano LAMA e LABA B C A GOLD-2013 Manejo da DPOC estável Segunda escolha Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Available at:

16 Variavel Aderentes (n=99) Não-aderentes (n=71) Valor de P Número diário de medicamentos* < (53.6)5 (7.0) 2 38 (38.4)27 (38.0) 3 ou mais 8 (8.0)39 (55.0) Número diário de doses < (67.7)5 (7.0) (26.2)32 (45.0) 9 ou mais 6 (6.2)34 (48.0) Estudo observacional de 227 pacientes * Indicação por doença respiratória Tratamento da DPOC: relação entre frequência de dose diária e aderência AghT et al. Respiration 2011;82: Aderência é inversamente proporcional ao números de medicamentos e doses diárias

17 Tratamento da DPOC: relação entre frequência das doses diárias e aderência Toy EL et al. Respir Med 2011;105: QD, 1x/dia ; BID, 2x/dia; TID, 3x/dia; QID, 4 x/dia

18 Caso Clínico Paciente feminina, 62 anos, advogada, natural de Ribeirão Preto-SP, moradora na cidade de São Paulo há 51 anos. Pratica musculação e esteira em academia há 8 anos. Há 4 anos com dispneia progressiva aos esforços, diminuindo sua capacidade para o exercício. Nega tosse produtiva e secreção. Apresentou no último ano 1 episódio de piora da dispneia acompanhada de tosse produtiva com secreção amarelada, que melhorou com antibióticos (sic)

19 Caso Clínico Há 1 ano procurou o Pneumologista que prescreveu Tiotrópio. Vem fazendo uso regular. No entanto não apresentou ganho significativo da capacidade para o exercício, apesar de referir melhora da dispneia Permanece frequentando academia, porém com dificuldade e com performance progressivamente inferior à de suas companheiras. Fumante de 35 anos /maço, sendo que parou há 5 anos.

20 Caso clínico Acianótica, FR de 24 irpm, Pulso 93 bpm rítmico, afebril. IMC 24,7. AR- MV simétrico diminuido globalmente com hipertimpanismo na percussão. ACV- BR2T, hiperfonese de P2 Abdome: flácido, indolor MMII- sem edemas

21 Caso Clínico Escala de dispnéia MRC : 3 Saturação de oxigênio em repouso: 96% Uma exacerbação por ano

22 Caso clínico-Espirometria PRÉ BD PÓS BD % Predito Pós BD Resposta BD VEF 1 /CVF0,540,5862%NS VEF 1 1,50 L1,65 L51%NS CVF2,80 L 68%NS CVL3,00 L2,90 L67%NS

23 Exame Radiológico de Tórax

24 Tomografia Computadorizada de Torax

25 GOLD ≥ 2 0 R I S C O EXACERBAÇÃOEXACERBAÇÃO SINTOMAS (mMRC ou CAT score ) mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 R I S C O ESPIROMETRIA-GOLDESPIROMETRIA-GOLD A B C D

26 GOLD ≥ 2 0 R I S C O EXACERBAÇÃOEXACERBAÇÃO SINTOMAS (mMRC ou CAT score ) mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 R I S C O ESPIROMETRIA-GOLDESPIROMETRIA-GOLD A B C D

27 GOLD CI + LABA ou LAMA + LABA CI +LAMA+LABA ou CI + LABA + APDE4 ou LAMA + APDE4 LAMA ou LABA ou LAMA +LABA 1 ≥ 2 0 R I S C O EXACERBAÇÃOEXACERBAÇÃO SINTOMAS (mMRC ou CAT score ) mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 R I S C O ESPIROMETRIA-GOLDESPIROMETRIA-GOLD AB C D SAAC ou SABA ou LAMA ou LABA

28 GOLD CI + LABA ou LAMA + LABA CI +LAMA+LABA ou CI + LABA + APDE4 ou LAMA + APDE4 LAMA ou LABA ou LAMA +LABA 1 ≥ 2 0 R I S C O EXACERBAÇÃOEXACERBAÇÃO SINTOMAS (mMRC ou CAT score ) mMRC < 2 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 R I S C O ESPIROMETRIA-GOLDESPIROMETRIA-GOLD A B C D SAAC ou SABA ou LAMA ou LABA

29 Caso clínico-Conduta Recebeu prescrição de Indacaterol 150 mg, associado ao Tiotrópio 5,5mcg. Encaminhada p/ Reabilitação Vacinação anti-pneumocócica e anti-influenza Orientada a manter atividade física Orientação nutricional

30 Caso clínico Espirometria após tratamento PÓS BD % Predito Pós BD Resposta VEF 1 /CVF0,5669%NS VEF 1 2,10 L61%NS CVF3,80 L78%NS CVL3,90 L80%NS

31 Santa Casa de São Paulo


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