Luccas José Krause Binda Vitória – ES 20014

Apresentação em tema: "Luccas José Krause Binda Vitória – ES 20014"— Transcrição da apresentação:

1 Luccas José Krause Binda Vitória – ES 20014
Tratamento da Hipertensão Arterial na Gestante Luccas José Krause Binda Vitória – ES 20014

2 Conceito A hipertensão arterial na gestação ocorre quando valores pressóricos atingem > 140/90 mmHg e pode estar relacionada a Hipertensão Arterial Crônica ( HAC) e a Doença Hipertensiva Específica da Gestação ( DHEG); A HAC geralmente está presente antes do Período Gestacional ou surge antes da 20ª Semana e persiste após a 12ª semana pós-parto; A DHEG surge após a 20ª semana de Gestação e desaparece até 12 semanas após a resolução do parto e pode ou não estar associada a proteinúria; - Focar mais a DHEG Falar da 2ª invasão trofoblástica – occorendo dificuldade no implante ´pós a Decídua em sentido ao miométrio, gerando uma má adaptação da circ utero placentária e consequente vasoconstricção. Falar da Pré Eclampsia e dizer sobr a Proteinúria - > 300 mg / 24 hrs na pré Eclampsia 5ª edição. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília – DF. 2010; p 28 – p 45; Laura A. Magee , Anouk Pels, Michael Helewa, Evelyne Rey , Peter von Dadelszen , On behalf of the Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP) Working Group.

3 Incidência Mundial de Complicações Obstétricas (2000).
Curiosidade Incidência Mundial de Complicações Obstétricas (2000). The World Health Report – OMS, 2005

4 Medidas Terapêuticas O tratamento definitivo da DHEG é a realização do Parto, porém devemos ficar atento caso a Idade Gestacional não seja compatível para a vida do Concepto, considerando: Terapia Anti-hipertensiva; Corticoterapia; Internação e Repouso Materno; Expansão Plasmática;* Terapia Anticonvulsivante com MgSO4; Resolução do Parto. A terapia Anti – HAS é nosso principal foco na aula de hoje -Corticoterapia para maturação pulmonar; - Repouso em DLE – Veia cava inverior direita melhora o refluxo venosa Acreditava que o Volume Plasmático reduzido tinha relação com baixa concentração de Albumina, associando a mneor fluxo placentário e RCIU. Essa terapia não pode ser recomendada para a prática clínica e o seu uso deve ficar restrito à pesquisa em ensaios clínicos. - MgSO4 na prevenção de convulsões na Eclampsia Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(9):

5 Tratamento Medicamentoso
O objetivo da terapia anti-hipertensiva é de manter a PAS entre 140 mmHg e 155 mmHg, e a diastólica entre 90 e 105 mmHg até ultrapassar a 34ª Semana de gestação; Sempre atentar para as Emergências Hipertensivas (PAS>160 mmHg e/ou PAD>110 mmHg), e indicar internação hospitalar nesses casos; Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(9):459-68

6 Tratamento Medicamentoso
Os anti-Hipertensivos mais utilizados na Hipertensão Arterial da Gestante são: Alfa- Metildopa Pindolol Labetalol * Nifedipino* Hidralazina* Nitroprussiato de Sódio* Labetalol, Nifedipino, Hidralazina, Nitroprussiato de Sódio – São mais usados para emergências hipertensivas; Não vamos falar muito do labetalol porque atualmente ele não é comercializado no Brasil, mas pode ser usado tanto na emergências hipertensivas como manutenção do tto. Nitroprussiato pode ser usado durante o parto e nos casos refratários aos outro tto porém sempre atento para o seu metabólito tiocianeto Firoz T, Magee LA, MacDonell K, Payne BA, Gordon R, Vidler M, von Dadelszen P, for the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; DOI: /

7 Tratamento Medicamentoso
Alfa – Metildopa: a-agonista central ; Segura e Efetiva* - Risco B pela FDA; Utilizada para tto de manutenção da DHEG; Permite adição de outros anti-HAS; Dose inicial de 750 mg/dia até 3 g/dia divididos em até 3 a 4 x – Atente-se para as sub doses; Diminui Incidência de Emergências Hipertensivas; Pode Causar Hipotensão Postural ; Contraindicadas nos casos de hepatopatias e/ ou intolerância ao uso prévio. A Metildopa é a Droga mais usada no Brasil para tto de manutenção da DHEG, e segundo especialisats é a droga mais segura e efetiva tanto para mãe quanto para o concepto. a-agonista central que diminui a resistência vascular sem alterar bruscamente débito cardíaco; Poucos Efeito Colateais para o Concepto Magee LA et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Preg Hyper: An Int J Women’s Card Health (2014); Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S55-S68, 2011.

8 Tratamento Medicamentoso
Pindolol: Beta-Bloqueador ( B1 e B2) 10 – 30 mg/ dia, fracionada em 2 tomadas diárias; Pode ser usado como droga de 1ªescolha no tto de Manutenção; Menor necessidade de associação com outros fármacos; Contra Indicados na Asma Brônquicas, bradicardia acentuada e BAV de 2º e 3º graus; Está associado com menor risco de Baixo Peso ao Nascer comparado aos outros medicamentos; Efeito Broncoconstrictor – CI na Asma Achei poucos estudos comparando o Pindolol com outros Anti Hipertensivos, porem este artigo publicado em 1988, ele relata que o Pindolol é excelente hipotensor no tto de manutenção da DHEG, necessitando de menos anti-has associados para controle da pressão se comparado principalmente com a metildopa. Magee LA et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Preg Hyper: An Int J Women’s Card Health (2014); Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S55-S68, 2011; J. bras. ginecol;98(3):157-60, mar Tab.

9 Tratamento Medicamentoso
Hidralazina VO/IV: Vasodilatador direto; VO é Medicamento de 2ª Linha p/ TTO de Manutenção; VO é Associado a Metildopa ou Betabloqueadores - devido a taquicardia reflexa; IV são considerados Medicamentos de 1ª linha para o TTO da Emergência Hipertensiva -5mg (IV) - ou 10mg (IM) -de 20/20 min ou até queda de 20% na PA - Dose Máxima de 20 mg IV ou 30 mg IM; Maior Risco de Hipotensão Materna; Maior risco de Hipertensão Persistente quando comparada a Nifedipina. Hidralazina para manutenção 50 mg de 6/6 horas Poucas estudo relatam Hidralazina IM, utilizam mais IV Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high 18.blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD Firoz T, Magee LA, MacDonell K, Payne BA, Gordon R, Vidler M, von Dadelszen P, for the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; DOI: /

10 Tratamento Medicamentoso
Nifedipina: Bloqueador de Canal de Cálcio; Categoria C pela FDA nas crises hipertensivas; Formulações de 10 mg - 3 x ao dia / até 120 mg/ dia; Atua na musculatura vascular, com poucas alterações no miocárdio; Emergências Hipertensivas - Cápsulas; Cápsulas x Comprimidos x Hipotensão Materna; No tratamento de manutenção, apresenta efeito similar a Metildopa; Nifedipina x MgSO4 Nifedipina cápsula foi mais associado a hipotensão materna do que Nifedipino comprimidos. O uso concomitante com sulfato de magnésio deve ser evitado, pois pode potencializar o efeito anti-hipertensivo e o bloqueio neuromuscular do magnésio. A administração pela Via sublingual é contraindicada por determinar resposta hipotensora imprevisível, excessiva ativação autonômica e isquemia aguda do miocárdio. Preferir as Cápsulas de Nifedipino somente na Emergência Hipertensiva Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S55-S68, 2011; Firoz T, Magee LA, MacDonell K, Payne BA, Gordon R, Vidler M, von Dadelszen P, for the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; DOI: / Magee LA et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Preg Hyper: An Int J Women’s Card Health (2014),

11 Caso Clínico M.G. H 19 anos, G2P1AO com Idade Gestacional de 28 semanas chega ao seu consultório com queixas de dor na nuca, e Edemas de MMII. Relata ter apresentado Picos Hipertensivos na Gestação Anterior e que Fez uso de “remédio de pressão” o qual não se lembra o nome e que Descontinuou após 6 Semanas do Parto, pela Orientação do seu Cardiologista, pois estava ficando hipotensa com o uso da Medicação. Ao Exame paciente com PA de 180/120 e FC de 120 bpm. Qual o Exame você deve solicitar para essa paciente e qual a terapia inicial e de manutenção que você indicaria? Provavelmente estamos diante de um quadro de uma Paciente que apresentou Pré Eclampsia na gravidez anterior.

12 Caso Clínico M.G. H 19 anos, G2P1AO com Idade Gestacional de 28 semanas chega ao seu consultório com queixas de dor na nuca, e Edemas de MMII. Relata ter apresentado Picos Hipertensivos na Gestação Anterior e que Fez uso de “remédio de pressão” o qual não se lembra o nome e que Descontinuou após 6 Semanas doParto, pois estava ficando hipotensa com o uso da Medicação. Ao Exame paciente com PA de 180/120 e FC de 120 bpm. Qual o Exame você deve solicitar para essa paciente e qual a terapia inicial e de manutenção que você indicaria para essa paciente? Exame : Proteinúria de 24 horas; TTO Inicial - Nifedipina VO – 10 mg a cada 30’ ( Cápsulas/ Comprimidos); OU - Hidralazina EV – 5 mg a cada 20’ ou queda > 20% – até 20 mg no máximo; OBS: Se insucesso poderá fazer associação de Medicação. Tomar cuidado para Hipotensão Súbita e quedas maiores que 20% na PA. TTO manutenção: -Aldomet 250 mg de 6/6 horas; - Nifedipino 10 mg de 8/8 horas / 12/12 horas; - Pindolol 10 mg de 12/12 horas; e Orientações quanto DLE para melhorar o retorno venoso; Capsulas são pouco usadas no Brasil.

13 Caso Clínico Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, foi Prescrito Captopril 50 mg de 8/8 horas, liberou a paciente e encaminhou pro seu consultorio. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90. Você concorda com a Conduta da médica? Qual a sua conduta durante o caso? Dos anti-HAS usados na DHEG qual você não usaria para o tto de manutenção?

14 Caso Clínico Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, prescreveu Captopril 50 mg de 8/8 horas, e liberou a paciente com encaminhamento pro seu consultório. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90. Você concorda com a Conduta da médica? - Não, pois a paciente se encontra em Emergência Hipertensiva, necessitando imediatamente de Internação Hospitalar. Outra conduta errada é a prescrição de um IECA para tratamento de DHEG, devido seu efeito nocivo ao feto, como oligodramnia, hipoplasia pulmonar, retardo mental, e teratogenicidade.

15 Caso Clínico Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, foi Prescrito Captopril 50 mg de 8/8 horas, liberou a paciente e encaminhou pro seu consultório. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90. 2. Qual a sua conduta durante o caso? Solicitar Internação imediata da paciente; Suspender a medicação prescrita anteriormente; Iniciar TTO de Resgate: Hidralazina 5 mg EV a cada 20’ Nifedipina 10 mg a cada 30’ OBS: Se insucesso poderá fazer associação de Medicação. Tomar cuidado para Hipotensão Súbita e quedas maiores que 20% na PA.

16 Caso Clínico Paciente 18 anos, G1P0, com 26 semanas de gestação, Asmática, relata surgimento de rubor facial, e palpitação precordial com edemas de MMII há 12 dias e que procurou a Médica do Pronto Atendimento do seu Bairro, que durante a consulta constatou PA= 200/130. Então, prescreveu Captopril 50 mg de 8/8 horas, liberou a paciente e encaminhou pro seu consultório. Hoje , 3 semanas depois, ela chega com PA de 150/ 90. 3. Dos anti-HAS usados na DHEG qual você usaria e qual contra-indicaria para o TTO de manutenção? TTO de Manutenção: - Aldomet VO 250 mg de 6/6 horas; - Nifedipino VO 10 mg de 8/8 horas / 12/12 horas; - Orientações quanto DLE para melhorar o retorno venoso; O Pindolol deverá ser contra indicado nesse caso devido seu efeito Broncoconstrictor;

17 Caso Clínico Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez. Qual a abordagem inicial para essa paciente? Qual anti-hipertensivo você não usaria no tratamento inicial e por quê? Qual o tratamento de Manutenção?

18 Caso Clínico Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez. 1. Qual a abordagem inicial para essa paciente? Internação Hospitalar; Hidralazina 5 mg EV a cada 20’ até controle da PA; Sulfato de Magnésio 50% - Pritchard ou Zuspan; Glicocorticóide para maturação pulmonar; MgSO4 – esquema de Pritchard ( 1955) ou Zuspan (1966) ; Sempre esclarecer sobre o DLE - Em 1955, Pritchard decreveu o esquema terapêutico intramuscular para eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave utilizando dose de ataque de 4 g intravascular associada a 10 g intramuscular, seguida pela dose de manutenção de 5 g intramuscular a cada 4 horas. Zuspan, em 1966, descreveu o esquema endovenoso utilizando 4 g intravascular seguido de 1-2 g/h em bomba de infusão.

19 Caso Clínico Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez. Qual anti-hipertensivo você não usaria no tratamento inicial e por quê? Não usaria Nifedipina por ela potencializar o efeito anti-hipertensivo e o bloqueio neuromuscular do magnésio. Se houver a necessidade de usar Nifedipina ficar atento ao reflexo patelar, depressão respiratória e parada cardíaca; Ficar atento ao Reflexo Patelar, Depressão Respiratória e Parada Cardíaca com o uso do MgSO4.

20 Caso Clínico Paciente 28 anos, G4P1A2, com 31 semanas de gestação chega ao seu consultório relatando história prévia de Hipertensão na Gravidez associada com episódios repetidos de Convulsão seguidos de morte fetal nas duas últimas gravides. Atualmente está em uso de Aldomet 250 mg 1 x ao dia . Hoje se encontra em Bom Estado geral, com discreto edema de MMII e com PA= 190/ 110, negando episódios de convulsão nessa gravidez. 3. Qual o tratamento de Manutenção? Aldomet 250 mg VO de 6/6 horas; ou - Pindolol 10 mg VO de 12/12 horas;

21 OBRIGADO.