Melania Amorim melamorim@uol.com.br melania.amorim@gmail.com Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO: novas estratégias para rastreamento e diagnóstico.

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1 Melania Amorim melamorim@uol.com.br melania.amorim@gmail.com
Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO: novas estratégias para rastreamento e diagnóstico ↓ Melania Amorim Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO)

2 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO A origem do problema Controvérsias: uma doença em busca de um diagnóstico? Estratégias para rastreamento e diagnóstico adotadas no mundo HAPO Study IADPSG: o que mudou no mundo pós-HAPO

3 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO É necessário rastrear? Quem rastrear? (UNIVERSAL VS. FATORES DE RISCO) Como rastrear? É necessário tratar? Qual o impacto da hiperglicemia não tratada na gravidez?

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FATORES DE RISCO Obesidade Idade > 25 anos História pessoal ou familiar de DMC História de DG em gravidez anterior Grupos étnicos: hispânicos, negros, índios americanos e asiáticos (uso desses critérios => diagnóstico de 90% das mulheres com DG) U.S. Preventive Services Task , 2003

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HISTÓRICO Proposta original de O`Sullivan e Mahan (1964) TOTG 100g (sangue total: Somogyi-Nelson) Pontos de corte baseados na X ± DP Predição do risco de DM em 8 anos Critérios não validados para risco obstétrico

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HISTÓRICO Evolução dos teste e critérios diagnósticos Glicose oxidase => plasma NDDG, 1979: correção dos valores de O’Sullivan e Mahan (~15%) para o plasma (ADA, 1980; ACOG, 1994; Expert Committee, 1997): Carpenter e Coustan, 1982: novos pontos de corte para a glicemia plasmática (método enzimático: – 5mg% + 14%) (ADA, 1999)

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HISTÓRICO * Sangue venoso total ** Plasma

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HISTÓRICO OMS TOTG 75g (2 pontos), com base nos critérios utilizados em indivíduos não gestantes Não leva em consideração as modificações do metabolismo dos carboidratos trazidas pela gestação

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HISTÓRICO MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL) Rastreamento com glicemia de jejum (universal) TOTG entre 24 e 28 semanas (gestantes de risco)

10 MS, BRASIL: RASTREAMENTO DE DIABETES PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO
Glicemia de jejum 1a. consulta (todas) < 90mg% > 90mg% RASTREAMENTO POSITIVO 2 ou + fatores de risco 90-109mg% > 110mg% NÃO SIM TTG 75g 2h > 20 sem RASTREAMENTO NEGATIVO GL. JEJUM > 20 sem TTG 75g 2h < 140mg% > 140mg% < 140mg% > 140mg% < 90mg% > 90mg% ENCERRA DMG DMG PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO

11 BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT
MULHERES GESTANTES SEM FATORES DE RISCO < 85 mg/dl TOTG 75g entre semanas NORMAL FINALIZAR INVESTIGAÇÃO INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS DIABETES mg/dl TOTG 75g IMEDIATAMENTE REPETIR TOTG 75g entre semanas >126 mg/dl GLICEMIA DE JEJUM

12 BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT
MULHERES GESTANTES COM FATORES DE RISCO < 126 mg/dl TOTG 75g IMEDIATAMENTE NORMAL REPETIR TOTG 75g entre semanas INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS DIABETES >126 mg/dl GLICEMIA DE JEJUM

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14 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
“...apesar de 30 anos de estudo, a falta de consenso em relação ao diabetes gestacional permanece em praticamente todos os aspectos clínicos, a necessidade de rastrear, os critérios diagnósticos, o tratamento e até mesmo a validade do diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL como um diagnóstico significativo...” (DANILENKO-DIXON, 1999)

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Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub2

16 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub2

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18 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: mulheres => analisadas 15 centros / 9 países Grupo heterogêneo, multinacional, multicultural, e multiétnico TOTG 75g entre semanas

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Desfechos primários: Macrossomia (peso RN > percentil 90 de acordo com IG, sexo do RN, paridade, etnia, e centro envolvido) Cesariana Hipoglicemia neonatal Hiperinsulinemia (peptídeo C no cordão > percentil 90)

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Desfechos secundários: Parto pré-termo Distocia de ombro / tocotraumatismo Prega cutânea > percentil 90 de acordo com a idade, sexo do RN, etnia, paridade, centro envolvido e % de gordura para IG Admissão em UTI neonatal Hiperbilirrubinemia Pré-eclâmpsia

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Resultados: Associação de vários desfechos adversos com os resultados do TOTG Associação CONTÍNUA, sem pontos de inflexão Existente até mesmo entre os valores mais “normais”

22 Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, <75 mg%; categoria 2, mg%); categoria 3, mg%; categoria 4, mg%; categoria 5, mg %; categoria 6, mg; e categoria 7, 100 mg% ou mais; 1 HORA: categoria 1, <105 mg%; categoria 2, mg%; categoria 3, mg%; categoria 4, mg%; categoria 5, mg%, categoria 6, mg%; e categoria 7, >212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, <90 mg%; categoria 2, mg%; categoria 3, mg% ; categoria 4, mg%; categoria 5, mg%; categoria 6, mg%; e categoria 7, >178 mg%

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Resultados: Relação contínua de níveis glicêmicos mais altos e aumento na frequência de desfechos primários (peso ao nascer > percentil 90; cesariana, hipoglicemia neonatal e peptídeo C do cordão > percentil 90) e desfechos secundários (PE, TPP, distocia de ombro, tocotraumatismo, hiperbilirrubinemia e admissão em UTI neonatal)

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Conclusões: A relação entre níveis glicêmicos maternos e resultados fetais parece ser um fenômeno fisiológico básico, sem uma demarcação exata de um estado “doente” A construção de critérios diagnósticos para a condição chamada “Diabetes Gestacional” não será fácil Pode ser aplicado globalmente

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International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendation on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy CONSENSO Junho 2008 – Pasadena, Califórnia Publicado em março de 2010

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IADPSG Critérios diagnósticos: Estabelecidos há 40 anos, com modificações ulteriores Escolhidos para identificar mulheres com risco de diabetes após a gestação Derivados de critérios usados em indivíduos não gestantes e não para identificar risco perinatal aumentado

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IADPSG Certezas: Risco de resultado perinatal adverso na presença de diabetes clínico com diagnóstico estabelecido.

29 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG Controvérsias: Resultados adversos atribuídos ao DG RN GIG Adiposidade fetal excessiva  cesarianas Fatores confundidores: Idade materna avançada Obesidade Outras causas

30 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG Controvérsias: Fatores confundidores: Viés relacionado ao prestador da assistência Estudos recentes demonstrando que graus mais leves de hiperglicemia também causam resultados perinatais adversos

31 DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSG Controvérsias: Relação Custo-Benefício US Preventive Services Task Force, 2008 UK National Health Service, 2002 Canadian Task force, 1994 Não existe evidência suficiente para recomendação a favor ou contra

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IADPSG Controvérsias: Relação Custo-Benefício UK National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 O rastreamento, diagnóstico e tratamento de diabetes gestacional é custo efetivo.

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Para diagnóstico de DMG e proporção da coorte HAPO > aos pontos de corte Glicemia Ponto de corte % cumulativo Glicemia de jejum 92 mg/dl 8,3 Glicemia 1h após sobrecarga 180 mg/dl 14 Glicemia 2h após sobrecarga 153 mg/dl 16,1 Para diagnóstico de diabetes clínico na gestação Medida de Glicemia 126 mg/dl Hemoglobina glicada A1c 6,5% Dosagem plasmática aleatória 200 mg/dl

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Primeira visita pré-natal Medida da glicemia de jejum ou da HGA1 ou dosagem aleatória em mulheres de altos risco ou universal (baseado em avaliação do risco da população) Se diabetes clínico => Tratamento e acompanhamento para diabetes pré-existente Se resultados não diagnósticos para diabetes clínico: E glicemia de jejum > 92 e < 126 => diagnosticar DMG E glicemia de jejum < 92 => testar entre 24 a 28 semanas com TOTG 75 24 a 28 semanas de gestação - UNIVERSAL TOTG 75g: dosagem jejum/ 1h / 2h Considerar diabetes clínico de glicemia de jejum > 126 Considerar DMG se UM ou mais valores forem superiores aos pontos de corte Considerar normal se todos os valores forem inferiores aos pontos de corte

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" Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“ Oscar Wilde “Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.” Goethe

40 Homenagem ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, Decano da Faculdade de Medicina da UFCG Professor de inúmeras gerações GRANDE ESTUDIOSO DE DIABETES NA GRAVIDEZ! SAUDADE ETERNA “Não morre quem nos vivos vive”. (Waldemar Berardinelli)