Conceitos e Preceitos Básicos

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1 Conceitos e Preceitos Básicos
PERÍCIA MÉDICA Conceitos e Preceitos Básicos

2 Perícia Médica A Atividade Médico-Pericial
Tem importância capital dentro das Instituições e Sistemas de Previdência. É ao mesmo tempo instrumento de paz social, pois garante o amparo legítimo ao beneficiário realmente incapacitado, e instrumento de controle para despesas evitáveis e decorrentes de pressões extra-doença, e que podem colocar em risco o equilíbrio das Instituições

3 Perícia Médica Bases Legais
Leis gerais exercício medicina Legislação geral – Const. Fed., CLT, MP, Estatutos Legislação da instituição - Regulamento Normas Técnicas

4 Incapacidade Laborativa
O indivíduo é considerado capaz para exercer uma determinada atividade ou ocupação quando reúne as condições morfopsicofisiológicas compatíveis com o seu pleno desempenho. Não necessariamente implica ausência de doença ou lesão

5 Perícia Médica Incapacidade Laborativa
Impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente

6 Incapacidade Laborativa
COMPONENTES Alterações mórbidas Exigências profissionais Dispositivos Legais

7 Incapacidade Laborativa
Classificação QUANTO AO GRAU Total Parcial

8 Incapacidade Laborativa
Classificação QUANTO A DURAÇÃO Temporária Indefinida (definitiva)

9 Incapacidade Laborativa
Classificação QUANTO A ABRANGÊNCIA Uniprofissional Multiprofissional Omniprofissional

10 Incapacidade Laborativa
Grandes Problemas Conceituais Generalidade na definição (opinativo) Normas Técnicas Supervisão e Controle Risco de Vida/Agravamento Fatores Extra-Doença

11 Incapacidade Laborativa
Determinação da Incapacidade depende: Exame Médico acurado Conhecimento de dados profissiográficos Dados Epidemiológicos Conhecimento da Legislação Pertinente

12 CONCEITOS E PRECEITOS Dissimulação:
“sf. 1. Ato de ocultar ou encobrir com astúcia; 2. Não dar a perceber, calando ou simulando;”

13 CONCEITOS E PRECEITOS Simulação: “sf. Disfarce, fingimento, simulacro”

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17 Invalidez CONCEITO (genérico) (não pode prover subsistência)
É a incapacidade total e permanente para o trabalho em geral, em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente (não pode prover subsistência)

18 Invalidez CONCEITO (específico/profissional)
Incapacidade definitiva para o cargo ou função (trabalho específico) em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente e a impossibilidade de ser readaptado/reabilitado O que não se pode recuperar ou reabilitar fica equiparado a definitivo

19 Invalidez É considerada invalidante a doença ou seqüela residual, que impede o retorno ao trabalho de forma não apenas temporal, mas de modo definitivo na atividade declarada ( incapacidade uniprofissional), e impede também o retorno ao trabalho em atividade diversa que lhe garanta a subsistência (incapacidade omniprofissional) , por impossibilidade de readaptação profissional

20 Perícia Médica Doença x Incapacidade
A legislação não trata de benefícios por doença, mas sim por incapacidade Não é bastante estar doente; é necessário que haja incapacidade para o trabalho Existir doença não garante o direito ao benefício

21 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Prestações pecuniárias devidas aos segurados impedidos de exercer atividade laborativa em razão de incapacidade gerada por doença ou acidente

22 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Características: Previsão legal Incapacidade laborativa avaliação pericial Temporário ou permanente Carência – exigências legais (contribuição)

23 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Espécies: Auxílio-doença / LTS Aposentadoria por invalidez Auxílio-acidente Pensão por morte (dependente inválido)

24 Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
Acidente do Trabalho é o que ocorre pelo exercício da atividade a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho

25 Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
Acidente do Trabalho – Equivalência: Doença Profissional – Ergopatias Doenças do Trabalho – Mesopatias Contaminação Acidental

26 LEI 8213/91 EQUIPARAM-SE AO AT DOENÇAS PROFISSIONAIS – ERGOPATIAS
(NEXO PRESUMIDO) DOENÇAS DO TRABALHO – MESOPATIAS (NEXO COMPROVADO)

27 Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
AT / Exclusões: Doenças degenerativas Inerentes a grupo etário Que não ocasionem incapacidade Doença endêmica em habitante da região

28 Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
AT / Classificação: TÍPICO D. PROFISSIONAL /TRABALHO TRAJETO

29 Acidente do Trabalho Acidente de Trajeto
“É aquele que ocorre ao segurado quando do deslocamento de sua residência para o trabalho e vice-versa, ou ainda em viagens, convenções ou outros eventos patrocinados pelo empregador, mesmo quando em veículo particular”.

30 Acidente do Trabalho Direito ao AT – (inciso VII do art. 11 lei nº 8.213/91) Empregado, exceto doméstico Trabalhador avulso Segurado especial Médico Residente

31 Acidente do Trabalho A CAT pode ser:- CAT inicial CAT reabertura
CAT comunicação de óbito

32 Acidente do Trabalho A responsabilidade de emisão da CAT inicial
Empresa - § 2º do art.22 lei 8.213/91 Pode ser formalizada na falta.- Pelo próprio acidentado Seus dependente Entidade sindical competente Médico assistente Qualquer autoridade pública

33 Acidente do Trabalho CAT
Emitida por terceiros, a empresa precisa ser notificada do fato, pois poderá alegar desconhecimento criando problemas jurídicos para o segurado (vício de origem) Estabilidade (art. 118)

34 Acidente do Trabalho Auxílio Acidente
Beneficio aos que apresentem seqüelas definitivas que impliquem:- Redução da capacidade laborativa por AT Redução da capacidade laborativa por doença profissional ou do trabalho Necessidade de mudança de função após reabilitação

35 Acidente do Trabalho Aposentadoria por invalidez acidentária
- Benefício devido a segurado que estando ou não em gozo de auxílio doença, for considerado definitivamente incapaz para qualquer atividade remunerada. (art.42)

36 Acidente do Trabalho Segurado Desempregado
Avaliação deve ser feita por rotina especial. Não havendo emprego formal, não existirá o nexo entre doença e trabalho

37 Acidente do Trabalho CAT de reabertura
- Quando o segurado que esteve em auxílio doença, após a alta e o retorno ao trabalho necessita de novo afastamento pela mesma doença.

38 DOENÇAS OCUPACIONAIS NEXO CAUSAL CLÍNICA X ETIOLOGIA NEXO TÉCNICO
DIAGNÓSTICO X RISCO NO TRABALHO

39 FATORES DE RISCO CONCEITO INTERAÇÃO TRABALHADOR X TRABALHO

40 FATORES DE RISCO INERENTES AO INDIVÍDUO - BIOLÓGICOS - COMPORTAMENTAIS
SÓCIO-CULTURAIS INERENTES AO TRABALHO - RISCOS DO TRABALHO

41 FATORES DE RISCO – RISCOS DO TRABALHO
AGENTES AGRESSIVOS FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS ERGONÔMICOS

42 FATORES DE RISCO – RISCOS DO TRABALHO
PARTICULARIDADES DO SISTEMA DE TRABALHO

43 NEXO TÉCNICO HISTÓRICO OCUPACIONAL – VÍNCULOS RELATÓRIO MÉDICO (LEM)
RELATÓRIO MÉDICO OCUPACIONAL PCMSO e PPRA ASO VISTORIA DO POSTO DE TRABALHO

44 INSPEÇÃO/VISTORIA POSTO DE TRABALHO
LAUDO DE AVALIAÇÃO DO POSTO DE TRABALHO MÉDICO PERITO / POSTO DE TRABALHO FATORES DE RISCO

45 INSPEÇÃO/VISTORIA DO POSTO DE TRABALHO
VISITA À EMPRESA AGENDAMENTO PRÉVIO IDENTIFICAÇÃO/QUALIFICAÇÃO VISITADOR REPRESENTANTE DA EMPRESA REPRESENTANTE DO TRABALHADOR

46 DORT – FATORES ERGONÔMICOS
REGIÃO ANATÔMICA EXPOSTA INTENSIDADE ORGANIZ. TEMPORAL DA ATIVIDADE TEMPO DE EXPOSIÇÃO

47 DORT – FATORES DE RISCO GRAU ADEQUAÇÃO POSTO TRABALHO
FRIO – VIBRAÇÕES – PRESSÃO LOCALIZADA POSTURAS INADEQUADAS CARGA OSTEOMUSCULAR CARGA ESTÁTICA

48 DORT - FATORES DE RISCO FORÇA REPETITIVIDADE POSTURAS INADEQUADAS
COMPRESSÃO MECÂNICA

49 DORT – FATORES DE RISCO REPETIVIDADE CICLO TRABALHO > 30 SEG.
CICLO TRAB. < 30 SEG + 50% MESMO MOVIMENTO

50 DOENÇAS OCUPACIONAIS / DORT
NEXO TÉCNICO = INSPEÇÃO POSTO DE TRABALHO

51 REABILITAÇÃO PROFISSIONAL

52 Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
Reabilitação Profissional (Readaptação) Componentes: Incapacidade função habitual Potencial laborativo residual

53 Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
Invalidez Reversibilidade Revisões

54 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Os benefícios por incapacidade já representam 70% do total de benefícios requeridos (RGPS) Tendência de aumento progressivo

55 Benefícios por Incapacidade
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social (INSS) janeiro à agosto / 2004 requeridos Benefícios por Incapacidade *Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.

56 Benefícios por Incapacidade
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social Corresponde: cerca de 70% do volume de requerimentos do INSS mais de 23% do total das despesas com benefícios *Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.

57 Benefícios por Incapacidade
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social A despesa com estes benefícios, em 2003, foi de R$ 23,8 bilhões de Reais ( 4,5% do PIB) O crescimento da concessão de Auxílio Doença em 2004 foi de 24% *Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.

58 INSS. Evolução do Auxílio Doença Previdenciário ( B 31 ), em manutenção, posição em dezembro, Média = *, **, *** Plano de redução de benefícios por incapacidade de longa duração Fonte: Anuário Estatístico da Previdência Social - Suplemento Histórico , e AEPS 2001 Elaboração: Baldur Schubert/ OISS, 2004

59 Brasil. INSS. Auxilio-doença previdenciário (B31),
requeridos, concedidos, e percentual de concedidos. 1999 à 2003 Em mil 54% 59% 63% 66% 67% Anos Nos últimos 5 anos, os requerimentos cresceram 160% e os concedidos 110% Fonte: AEPS 2003 e SINTESE GOLD, 2004

60 Benefícios por Incapacidade
Modelo de avaliação técnica da incapacidade do INSS O modelo de avaliação técnica da incapacidade está calcado na figura do médico perito do quadro do INSS , e de médicos credenciados A supervisão é responsabilidade exclusiva dos médicos do quadro. No ano de 2003, foram realizados procedimentos médicos - periciais*. * Fonte: SINTESE GOLD, 2004

61 Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
Benefícios Legais (outras instituições) IR FGTS BNH Deficientes LOAS

62 CONCEITOS E PRECEITOS BÁSICOS
O ATESTADO MÉDICO CONCEITOS E PRECEITOS BÁSICOS

63 Perícia Médica O Atestado Médico
O atestado médico que propõe o abono de uma falta isolada pode parecer um ato simples. Configura-se no entanto ato de responsabilidade, onde o médico coloca em jogo toda sua formação moral e técnica

64 Perícia Médica O Atestado Médico
Não pode ser negado quando devido, pois seria uma injustiça social; também não deve ser gracioso : ninguém tem o direito de relevar faltas imotivadas, impondo ônus a terceiros, afirmando o que não existe e dando o que não é seu

65 Perícia Médica O Atestado Médico
O resultado final, em termos de erro ou acerto, dos milhões de atestados emitidos anualmente pelos Serviços de Assistência Médica, dependerá do conteúdo de cada atestado individualmente

66 Atestado Médico Conflito entre requerente do benefício, médico perito, médico do trabalho, órgãos públicos e até representações sindicais. Recomendações contidas no atestado deveriam ser atendidas pelo médico perito. Médico assistente sem acesso às informações sobre as atividades exercidas pelo trabalhador.

67 Atestado Médico O abono de faltas ao trabalho motivadas por incapacidade resultante de doença ou lesão acidentária é de competência e atribuição do médico perito. O benefício pode ser deferido ou negado independentemente de apresentação de atestado do médico assistente.

68 Atestado Médico O médico perito tem não só a competência legal e administrativa, como, também, a responsabilidade pela concessão ou indeferimento da licença médica.

69 PERÍCIA MÉDICA & RECURSOS HUMANOS

70 Perícia Médica Como Ferramenta RH
Seleção e recrutamento Gerenciamento de absenteísmo Readaptação / Reabilitação Fonte de dados epidemiológicos - prevenção

71 PERÍCIA MÉDICA & GESTÃO PREVIDENCIÁRIA

72 Atuação Pericial Importância
Aposentadoria Proporcional x Integral Aposentadoria Especial Auxílio-Invalidez Isenção de Carência / DII /DID

73 Atuação Pericial Importância
AT / DO – Nexo Inscrição Dependente – assist médica - pensão Processos Administrativos e Judiciais

74 ATUAÇÃO PERICIAL Total dias concedidos: 569.777
PMC - LTS 2004 Total dias concedidos: Total licenças (LTS+LAF): N° de Laudos:

75 ATUAÇÃO PERICIAL N° de Laudos: 18.970
+ 1 dia dias = R$ ,00 / 632 salários * venc. Mínimo = R$ 420,00 ** 52 anos

76 INVALIDEZ & ATUÁRIA

77 INVALIDEZ & ATUÁRIA Risco de Invalidez (AP)
“Precificação” - risco x idade Tempo Contribuição Tempo pagamento BI (Tabela Ligth - fraca)

78 INVALIDEZ & ATUÁRIA Pensão - tempo de duração Expectativa de Vida
- cônjuge - dependente inválido (tábua de mortalidade inválidos)

79 ATUAÇÃO PERICIAL Aposentadoria Integral X Proporcional
N° Aposentadorias N° Reformas % Proporcionais (PARANAPREV )

80 ATUAÇÃO PERICIAL Auxílio Invalidez 896 X (25% . 1.041,00) = 233.184,00
(PR PREV 99/2004)

81 ATUAÇÃO PERICIAL Outras Situações
Dependentes Inválidos (PR PREV 99/04) Total 817 Favoráveis 699 Contrários (14%) 113 X R$ 1.200,00 = R$ ,00 (assistência médica?)

82 ATUAÇÃO PERICIAL PENSÃO - Tempo de Manutenção BI Filhos menores
Cônjuge Filhos inválidos

83 ATUAÇÃO PERICIAL Acidentes do Trabalho / Doença Ocupacional
PMC – 2003 Registros favoráveis: 936 Custo trat médico/farmácia = R$ ,00 Total de dias perdidos: = R$ ,00 (venc. médio R$ 420,00 = R$ 14,00 / dia) Custo (direto) por AT = R$ 396,09

84 ATUAÇÃO PERICIAL PMC – Lei 8786/95 (2003) Total inscritos – 1.900
Gastos(farmácia+geral) - R$ ,00 Média/servidor/ano = R$ 2.860,00 Mensal = R$ 238,33

85 ATUAÇÃO PERICIAL Outras Situações Isenção de IR (PR PREV)
Total Favoráveis 1033 Contrários (8,8%) Processos Administrativos e Judiciais

86 ATUAÇÃO PERICIAL Outras Situações Aposentadoria Especial
Salário Maternidade (antecipação/prorrogação) Reabilitação Profissional

87 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
“ Falta de critério técnico e de mecanismos de controle e supervisão geram concessões indevidas, e podem resultar em acréscimo significativo nas despesas com benefícios por incapacidade, inclusive pondo em risco os sistemas previdenciários”

88 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
PREVIDÊNCIA X ASSISTENCIALISMO

89 PERÍCIA MÉDICA Ciência - Técnica JUSTIÇA SOCIAL

90 Administração do Patrimônio
MÉDICO PERITO Administração do Patrimônio

91 Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia Médica Organizacional - posição na hierarquia - vinculação administrativa - autonomia técnica - autonomia administrativa

92 SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Posição Organizacional Instituto de Previdência Recursos Humanos (Saúde Ocupacional) PREVIDÊNCIA X ASSISTÊNCIA

93 Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia Médica Estrutura MPL/MPE MPS Chefia – responsabilidade administrativa e técnica

94 SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Estrutura / Dimensionamento: N° Médicos Peritos Examinadores N° Médicos Peritos Supervisores Responsável Técnico-administrativo (Chefia) Apoio Administrativo Horário de atendimento / Carga horária

95 SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Modelos de Gestão: Próprio Terceirizado Consórcio

96 PERÍCIA MÉDICA CUSTO X BENEFÍCIO

97 Decálogo Ético do Perito
1- Evitar conclusões intuitivas e precipitadas 2- Falar pouco e em tom sério 3- Muita modéstia e pouca vaidade 4- Manter o segredo exigido 5- Ter autoridade para ser acreditado

98 Decálogo Ético do Perito
6- Ser livre para agir com isenção 7- Não aceitar a intromissão de ninguém 8- Ser honesto e ter vida pessoal correta 9- Ter coragem para decidir 10-Ter competência profissional para ser respeitado

99 Médico Perito “A função pericial requer duas condições ao perito oficial: preparação técnica e moralidade. Não se pode ser bom perito se falta uma destas condições. O dever de um perito é dizer a verdade; no entanto, para isso é necessário: primeiro saber encontrá-la e, depois querer dizê-la. O primeiro é um problema científico, o segundo é um problema moral.” Nerio Rojas

100 Dr. Cláudio J. Trezub (41)