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PERÍCIA MÉDICA CONTEXTO PREVIDENCIÁRIO RPPS. Sistema de proteção social que assegura o sustento do trabalhador e de sua família, quando ele não pode trabalhar.

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1 PERÍCIA MÉDICA CONTEXTO PREVIDENCIÁRIO RPPS

2 Sistema de proteção social que assegura o sustento do trabalhador e de sua família, quando ele não pode trabalhar por causa de doença, acidente, gravidez, prisão, morte ou velhice SEGURO (Previdência) SOCIAL INFORTÚNIO

3 REGIMES PRÓPRIOS PS EC 20/98 + Lei 9717/98 EC 41/2003

4 EC-20/98 Lei 9717/98 - art 5° EC-20/98. Os regimes próprios de previdência social dos servidores públicos não poderão conceder benefícios distintos dos previstos no RGPS de que trata a Lei 8213/91, salvo disposição em contrário da Constituição Federal

5 Benefícios oferecidos pelo RGPS SEGURADOS Aposentadoria por Invalidez (*) Aposentadoria por Idade Aposentadoria por Tempo de contribuição Aposentadoria Especial Auxílio Doença Salário Família Salário Maternidade Auxílio Acidente Reabilitação Profissional

6 DEPENDENTES Pensão por Morte Auxílio Reclusão Reabilitação Profissional

7 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE Prestações pecuniárias devidas aos segurados impedidos de exercer atividade laborativa em razão de incapacidade gerada por doença ou acidente

8 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE Características: Previsão legal X imprevisibilidade Incapacidade laborativa avaliação pericial Temporário ou permanente Carência – exigências legais (contribuição)

9 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE Espécies: Auxílio-doença / LTS Aposentadoria por invalidez Auxílio-acidente Pensão por morte (dependente inválido)

10 Perícia Médica É o ato médico ou conjunto de procedimentos técnicos atribuídos aos médicos pela legislação Realizado por profissional da medicina, legalmente habilitado informar e esclarecer alguma autoridade sobre fato próprio de sua especificidade funcional, no interesse da justiça. Médico Perito

11 O Surgimento Da Perícia Médica InstitutosBenefícios Avaliação Médica (Subjetivismo – Empirismo)

12 O Surgimento Da Perícia Médica Perícia Médica da PS Médico Perito (estrutura, normas, princípios, aprimoramento)

13 Perícia Médica - Sistemas Estrutura organizacional + Conjunto de normas técnicas, legais e administrativas Atitudes médico-periciais peculiares Objetivo específico

14 Perícia Médica - Sistemas INSS Regimes Próprios prestadores Empresas privadas

15 Perícia Médica Sistemas –Administrativa/previdenciária –Trabalhista/médico-ocupacional –Perícia Judicial

16 Perícia Médica - Sistemas Perícia Médico-Legal Seguradoras Planos de Saúde - auditores Outras (juntas inspeção, seguros, auditorias)

17 Perícia Médica Administrativa Ramo da Perícia Médica voltado à determinação da incapacidade para o trabalho, para instrumentalizar processos de cunho administrativo, relacionados à concessão de benefícios Perícia Médica

18 Perícia Médica Administrativa Principais Procedimentos Ingresso/Admissão Licenças e Benefícios Invalidez - aposentadorias, pensões

19 Perícia Médica Administrativa Principais Procedimentos Readaptação/Reabilitação Acidentes do Trabalho – nexo, indenização, seqüelas

20 Perícia Médica A Atividade Médico-Pericial Tem importância capital dentro das Instituições e Sistemas de Previdência. É ao mesmo tempo instrumento de paz social, pois garante o amparo legítimo ao beneficiário realmente incapacitado, e instrumento de controle, para despesas evitáveis e decorrentes de pressões extra-doença, e que podem colocar em risco o equilíbrio das Instituições

21 O Perito Médico Definição Profissional médico especializado Pronunciamento conclusivo sobre condições de saúde e capacidade laborativa Enquadramento nas situações legais

22 O Perito Médico Características: sólida formação clínica amplo domínio da legislação profundos conhecimentos de profissiografia

23 O Perito Médico disciplina legal e administrativa atributos de caráter e personalidade (integridade, independência, equilíbrio, isenção de espírito), além de facilidade de comunicação e relacionamento

24 Perito Médico Atividade/desempenho No desempenho da atividade o MP deve: ATER-SE À BOA TÉCNICA RESPEITAR DISCIPLINA LEGAL E ADMINISTRATIVA

25 Perito Médico Atividade/desempenho SER JUSTO - não negar o que é legítimo - não conceder o que não é devido REJEITAR PRESSÕES

26 Médico Perito Atividade/desempenho Respeitada a lei e a técnica, o médico perito deve ser independente e responder apenas à sua consciência

27 Perícia Médica Bases Legais Leis gerais exercício medicina Legislação da instituição - Regulamento - Normas Técnicas Legislação geral – Const. Fed., CLT, MP, Estatutos

28 PERÍCIA MÉDICA Conceitos e Preceitos Básicos

29 Perícia Médica Doença x Incapacidade A legislação não trata de benefícios por doença, mas sim por incapacidade Não é bastante estar doente; é necessário que haja incapacidade para o trabalho Existir doença não garante o direito ao benefício

30 Perícia Médica Incapacidade Laborativa Impossibilidade do desempenho das fun ç ões espec í ficas de uma atividade ou ocupa ç ão, em consequência de altera ç ões morfopsicofisiol ó gicas provocadas por doen ç a ou acidente

31 Incapacidade Laborativa COMPONENTES Alterações mórbidas Exigências profissionais Dispositivos Legais

32 Incapacidade Laborativa Grandes Problemas Conceituais Generalidade na definição (opinativo) »Normas Técnicas »Supervisão e Controle Risco de Vida/Agravamento Fatores Extra-Doença

33 Incapacidade Laborativa Determinação da Incapacidade depende: Exame Médico acurado Conhecimento de dados profissiográficos Dados Epidemiológicos Conhecimento da Legislação Pertinente

34 Invalidez CONCEITO (genérico) É a incapacidade total e permanente para o trabalho em geral, em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente (não pode prover subsistência )

35 Invalidez CONCEITO (específico/profissional) Incapacidade definitiva para o cargo ou função (trabalho específico) em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente e a impossibilidade de ser readaptado/reabilitado O que não se pode recuperar ou reabilitar fica equiparado a definitivo

36 O LAUDO DE PERÍCIA MÉDICA

37 Laudo da Perícia Médica RPMRPM CPMCPM LAUDO DA PERÍCIA MÉDICA

38 Laudo da Perícia Médica Exame Clínico Análise dos Dados Avaliação Situação examinado Consideração Finalidade Exame Conclusão Parecer Conclusivo

39 Laudo da Perícia Médica Modelo

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41 Conclusão da Perícia Médica CPM = QUESITOS Combinação de quesitos definirá: – concessão ou não – necessidade revisão ou não – recuperabilidade p/ função ou não (reabilitação) – transformação em aposentadoria

42 Perícia Médica Administrativa - Estágio Atual INSS Órgãos Públicos – Regimes Próprios Fed/Estaduais/Municipais – 3 Poderes Especialidade Médica / SBPM

43 PERÍCIA MÉDICA & RECURSOS HUMANOS

44 Perícia Médica Como Ferramenta RH Seleção e recrutamento Gerenciamento de absenteísmo Readaptação / Reabilitação Fonte de dados epidemiológicos - prevenção

45 PERÍCIA MÉDICA & GESTÃO PREVIDENCIÁRIA

46 Atuação Pericial Importância Aposentadoria Proporcional x Integral Aposentadoria Especial Auxílio-Invalidez Isenção de Carência / DII /DID

47 Atuação Pericial Importância AT / DO – Nexo Inscrição Dependente – assist médica - pensão Processos Administrativos e Judiciais

48 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE Os benefícios por incapacidade já representam 70% do total de benefícios requeridos (RGPS) Tendência de aumento progressivo Total BI – 3,8% aa (1999/2003) Ax D - 24% aa 4 % PIB ( 23, 8 bilhões de reais ) ( 27 bilhões – projeção 2004)

49 ATUAÇÃO PERICIAL PMC - LTS 2003 N° atendimentos: Total dias concedidos: Total licenças (LTS+LAF+Atest): % + 1 dia dias = R$ ,00 * venc. Mínimo = R$ 420,00** 49 anos

50 INVALIDEZ & ATUÁRIA

51 Risco de Invalidez (AP) »Precificação - risco x idade » Tempo Contribuição » Tempo pagamento BI (Tabela Ligth - fraca)

52 INVALIDEZ & ATUÁRIA Pensão - tempo de duração Expectativa de Vida - cônjuge - dependente inválido (tábua de mortalidade inválidos)

53 ATUAÇÃO PERICIAL Aposentadoria Integral X Proporcional N° Aposentadorias N° Reformas 136 % Proporcionais (PARANAPREV )

54 ATUAÇÃO PERICIAL Auxílio Invalidez 696 X (25%) 260,25 = ,00 (PR PREV 99/2003)

55 ATUAÇÃO PERICIAL Outras Situações Dependentes Inválidos (PR PREV 99/03) Total 641 Favoráveis 542 Contrários 99 (15,5%) 99 X R$ 1.200,00 = R$ ,00 (assistência médica?)

56 ATUAÇÃO PERICIAL Acidentes do Trabalho / Doença Ocupacional PMC – 2003 Registros favoráveis: 936 Custo trat médico/farmácia = R$ ,00 Total de dias perdidos: = R$ ,00 (venc. médio R$ 420,00 = R$ 14,00 / dia) Custo (direto) por AT = R$ 396,09

57 ATUAÇÃO PERICIAL PMC – Lei 8786/95 (2003) Total inscritos – Gastos(farmácia+geral) - R$ ,00 Média/servidor/ano = R$ 2.860,00 Mensal = R$ 238,33

58 ATUAÇÃO PERICIAL Outras Situações Isenção de IR (PR PREV) »Total 811 »Favoráveis721 »Contrários 90 (11%) Processos Administrativos e Judiciais

59 ATUAÇÃO PERICIAL Outras Situações Aposentadoria Especial Salário Maternidade (antecipação/prorrogação) Reabilitação Profissional

60 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE Falta de critério técnico e de mecanismos de controle e supervisão geram concessões indevidas, e podem resultar em acréscimo significativo nas despesas com benefícios por incapacidade, inclusive pondo em risco os sistemas previdenciários

61 BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE PREVIDÊNCIA X ASSISTENCIALISMO

62 PERÍCIA MÉDICA Ciência - Técnica JUSTIÇA SOCIAL

63 MÉDICO PERITO Administração do Patrimônio

64 Dr. Cláudio J. Trezub (41)

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66 Perícia Médica Administrativa O Serviço de Perícia Médica Organizacional - posição na hierarquia - vinculação administrativa - autonomia técnica - autonomia administrativa

67 Perícia Médica Administrativa O Serviço de Perícia Médica Estrutura MPL/MPE MPS Chefia – responsabilidade administrativa e técnica

68 SETOR DE PERÍCIA MÉDICA Estrutura / Dimensionamento: 1.N° Médicos Peritos Examinadores 2.N° Médicos Peritos Supervisores 3.Responsável Técnico-administrativo (Chefia) 4.Apoio Administrativo 5.Horário de atendimento / Carga horária

69 SETOR DE PERÍCIA MÉDICA Modelos de Gestão: Próprio Terceirizado Consórcio

70 SETOR DE PERÍCIA MÉDICA ÓRGÃO PREVIDENCIÁRIO ORGÃO DE PESSOAL (LTS)


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