Outubro,2008 NEPIHAM A prevenção: um conceito antigo a modernizar O futuro já chegou.

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1 outubro,2008 NEPIHAM A prevenção: um conceito antigo a modernizar O futuro já chegou

2 outubro,2008 NEPIHAM Um lembrete A prevenção hoje dos agravos já preveníveis em saúde deve ser uma intransigente obrigação ética e, além disso, a prioridade absoluta nas políticas de saúde. Esse lembrete é tanto mais importante e útil quanto mais um país venha progressivamente se descuidando dessa obrigação.

3 outubro,2008 NEPIHAM Avaliar e prevenir e vice-versa A avaliação deve exercer um papel maior no desencadeamento das medidas de prevenção. Ela deve incluir avaliação do risco, da eficácia a priori e a posteriori dos meios de prevenção, das reações da população que possam condicionar a eficácia, etc.

4 outubro,2008 NEPIHAM Eficácia, simplicidade Talvez a prevenção mais eficaz possa igualmente ser a mais simples. É só reforçar medidas de higiene de efeitos já sabidos e comprovados, que por uma série de circunstâncias, infelizmente, estão sendo progressivamente abandonadas.

5 outubro,2008 NEPIHAM O futuro presente No futuro dois elementos novos, com implicações ainda não perfeitamente conhecidas serão convocados a modificar o contexto no qual as medidas de prevenção serão implantadas. A irrupção da medicina genética de previsão O crescimento da demanda da seguridade face à percepção de riscos potenciais.

6 outubro,2008 NEPIHAM Ganhar tempo ao reunir experiências Nesse assunto, a exigência de um conhecimento coletivo aprofundado da realidade do perigo, do nível de risco, e da eficácia provável das medidas preventivas pretendidas, será particular e enormemente desejável. A tomada de decisões será habitualmente muito difícil, e sobretudo em situações em que confronte uma população em pânico.

7 outubro,2008 NEPIHAM É preciso coordenar esforços A diversidade de parâmetros a considerar na implementação de uma política de prevenção justifica a existência e o acesso fácil e continuado de uma instância nacional de prevenção – Sistema de Vigilância em Saúde - que coordene e desenvolva a ação dos agentes de prevenção pré-existentes.

8 outubro,2008 NEPIHAM Uma agência de Seguridade Sanitária real O esforço de prevenção deveria se justificar por ele mesmo; com efeito, quem contestaria o interesse de agir se antecipando à demanda de cuidados, em um contexto de administração de despesas? Os poderes públicos tem claramente valorizado estas ações na exposição de motivos da lei de financiamento da seguridade social e nos debates suscitados pela criação de uma Agência de Seguridade Sanitária.

9 outubro,2008 NEPIHAM Fragilidades e irresponsabilidades Forçoso é se constatar que neste país, detentor de tanto progresso, a prevenção se defronte com tão grande inércia, e mesmo em certos domínios, com um retrocesso. Em apoio a esta afirmação são lembrados três fatos: –1) a fragilidade dos meios financeiros consagrados globalmente a esta tarefa –2) nenhuma resposta de envergadura ter sido aportada aos problemas da responsabilidade dos atos de prevenção!

10 outubro,2008 NEPIHAM 3.º lembrete Enfim lamentável é que, se a prevenção está no cerne do discurso público sobre saúde, ela só seja considerada quando exista uma opinião negativa noticiada pela imprensa e advinda da população. Sem dúvida não foi assim na grande época das lutas contra os flagelos sociais. Por outro lado, também a saúde, em momentos de surto, é campo de excessos cometidos em nome da melhoria do estado da saúde coletiva, inclusive de uma certa confusão com as políticas aberta ou insidiosamente eugenistas que alimentam suspeitas.

11 outubro,2008 NEPIHAM Higiene: coisa gasta? O já sabido, tais como os hábitos de higiene, que se pensava adquiridos de uma vez para sempre, hoje são tidos como muito banais para serem defendidos. “Para que se proteger (ou a alguém) da infecção, lavar as mãos, se toda infecção pode ser tratada pelos antibióticos?” Um progresso técnico triunfante não é mais do que um portador de ilusões.

12 outubro,2008 NEPIHAM Prevenir não é Medicina? Segue-se que esta parte da medicina encontra dificuldade em ter seu lugar na formação das novas gerações. Não é de admirar que para essas gerações, não despertas por uma pesquisa que objetive a melhoria do nível de saúde, e sendo a prevenção o campo de um saber coletivo, não vejam nela verdadeiramente uma medicina, porque não vêem o prevenir como um curar – a cura ótima, aquela que não foi necessária.

13 outubro,2008 NEPIHAM É o momento de provocar O CCNE não duvida em dizer que certos progressos resultantes dessa disciplina consentida pelas gerações sucessivas poderiam ser questionados. Ele está igualmente convencido de que chegou o momento de provocar um retorno da opinião em favor da prevenção. Poderá de início se fundamentar nas perspectivas do que a medicina preditiva deixa entrever, e que todas elas vão obrigar a sociedade a administrar os enormes problemas que serão abertos pelos novos tipos de diagnóstico.

14 outubro,2008 NEPIHAM Por uma formação preventivista Paralelamente existirá uma tendência a argüir responsabilidades àqueles que tenham deixado um risco com conseqüências sanitárias ganhar consistência e acometer indivíduos e populações. Não seria mais adequado treinar mais cedo o profissional de saúde, fomentar uma posição de prevenção do risco, do que deixá-lo ir às penalizações dos tribunais?

15 outubro,2008 NEPIHAM Renovar as atitudes Sempre é possível que os espíritos evoluam e se disponham mais a compreender as mensagens da prevenção destinadas às pessoas em boa saúde. O interesse pelo corpo, a alimentação, o acordo com a natureza, e de forma geral as preocupações ambientalistas, vão de parceria com uma renovação de atitudes.

16 outubro,2008 NEPIHAM O custo do não modernizar A modernização do conceito de prevenção passa, segundo o CCNE por uma boa análise da noção de risco e da definição de condutas destinadas a preveni-lo. Trata-se em seguida de mostrar que elas são responsabilidades conjuntas, das pessoas, assumidas individualmente, e dos poderes públicos, e que entre indivíduo e coletividade os pontos de vista não devam ser opostos. Trata-se justamente de se estar em período de administração de custos, de avaliação de investimentos necessários e de fixar, aí também, um objetivo a atingir.

17 outubro,2008 NEPIHAM Testes genéticos e prevenção “No decênio a vir, as informações a tratar para definir a atitude ótima de prevenção, nos níveis coletivo e individual, se enriquecerão consideravelmente em decorrência do fato da multiplicação dos testes genéticos de susceptibilidade variável a diversos estados patológicos”. O CCNE tem a este respeito lembrado que talvez estes testes não desemboquem sobre as reais possibilidades de prevenção das doenças às quais a susceptibilidade tenha sido detectada, sublinhando os problemas deontológicos e éticos individuais e coletivos.

18 outubro,2008 NEPIHAM A cura que não foi preciso Todavia, cada vez que um diagnóstico pré- sintomático permita preconizar medidas eficazes para evitar o aparecimento da doença, ou melhor, de cuidar o suficientemente cedo para que o tratamento seja certamente o mais eficaz, este progresso científico terá sido um feito bom para a medicina e para a humanidade.

19 outubro,2008 NEPIHAM Só um exemplo, acrescente outros... Por exemplo, o diagnóstico genético pré- sintomático de uma hemocromatose, doença freqüente caracterizada por uma sobrecarga em ferro que pode se complicar em cirrose e em câncer de fígado, poderá conduzir à recomendação junto à pessoa que tenha herdado essa mutação de seus dois pais de doar regularmente seu sangue.

20 outubro,2008 NEPIHAM Mas a aceitabilidade...? Igualmente, a descoberta recente de um gene de suscetibilidade à uma forma familiar de glaucoma (de ângulo aberto) permite contemplar uma real prevenção, eventualmente cirúrgica, de tremendas complicações possíveis desta afecção. Em outros casos, medidas eficazes poderão ser igualmente prescritas às pessoas tendo suscetibilidades genéticas, mas sua multiplicação eventual, seu caráter penoso deixa pensar que a observância destas medidas pelas pessoas poderia não ser fácil. É suficiente, para esse convencimento, notar o quanto é difícil de impedir as pessoas de fumar e beber em excesso, embora a nocividade do tabaco e do álcool seja reconhecida por todo o mundo.

21 outubro,2008 NEPIHAM As implicações ético- econômicas Uma outra interrogação é aquela das conseqüências do desenvolvimento da medicina preditiva utilizando as pré- disposições genéticas sobre a evolução das despesas de saúde.

22 outubro,2008 NEPIHAM Uma expansão benéfica? Se de um lado é certo que talvez, possa ser mais econômico o evitar a sobrevinda de uma doença por procedimentos simples do que ter que tratá-la, por outro, o custo intrínseco dos testes genéticos é elevado e eles poderiam se multiplicar nos anos vindouros. Existiriam meios de se pagar essa conta?

23 outubro,2008 NEPIHAM Uma medicalização excessiva? Além do mais é do interesse das firmas farmacêuticas o se prescrever verdadeiros tratamentos preventivos. Tratamentos que possam eventualmente beneficiar as pessoas suscetíveis mas que teriam o inconveniente evidente de medicalizar uma ampla população quando só uma pequena proporção dela desenvolveria a doença. Está longe ainda, a evidência de que a evolução da medicina genética aporte soluções à inflação das despesas de saúde nos países industrializados.

24 outubro,2008 NEPIHAM A prevenção do risco Como dito anteriormente quando se falou em avaliação, o risco a prevenir pode ser verificado ou potencial. No primeiro caso, o do risco verificado, a questão a resolver não é mais aquela do princípio de uma prevenção, evidentemente desejável, mas de sua possibilidade e de sua eficácia

25 outubro,2008 NEPIHAM A visibilidade das prevenções A eficácia de uma política de prevenção é em alguns casos evidente e visível (vacinações, tratamento hormonal substitutivo da menopausa, uso do cinto de segurança, detecção precoce dos distúrbios oculares, higiene dentária e cuidados odontológicos precoces, prevenção das complicações cárdio-vasculares, da hipertensão arterial, etc. ) Mas frequentemente sua comprovação é mais difícil e ainda obscura, e por isso sujeita a debates e a contestações (prevenção ou o melhor meio de detecção precoce dos cânceres de mama, a natureza exata da influência das gorduras alimentares sobre a áteroesclerose, etc...)

26 outubro,2008 NEPIHAM Risco potencial e ação No caso de risco potencial, a primeira dificuldade, considerável, é a de avaliar a realidade, por definição incerta. E seguinte a isso, partindo dessa incerteza, alcançar de maneira hipotética a necessária eficácia teórica das eventuais alternativas de prevenção a serem empreendidas. As esperanças de informações claras e recomendáveis para a população e para os decisores, são certezas vãs para ambos: nem a população será acalmada na sua angústia nem os decisores disporão das maiores certezas quanto às ações a empreender.

27 outubro,2008 NEPIHAM O estado do conhecimento É nessas situações que o trabalho de avaliação é frequentemente mais mal compreendido, e na realidade, é quando ele é mais difícil. O objetivo dos peritos, contrariamente à expectativa muito difundida na sociedade, não pode ser de predizer o futuro mas muito mais o de apresentar o estado do conhecimento e, em função disso, o de explicitar os diferentes cenários possíveis e no caso em questão, as possíveis conseqüências das escolhas feitas, em função das teorias aceitadas.

28 outubro,2008 NEPIHAM Como decidir? O decisor, ao qual retorna, em última análise e segundo os procedimentos habituais das sociedades democráticas, a responsabilidade da tomada de decisão, integrará um princípio de precaução, que não é sinônimo de princípio de imobilismo pois que freqüentemente, o status quo não é a atitude provavelmente mais segura.