CNAP Buzios, 24 de abril de 2014 Emilio Pizzichini NUPAIVA Asthma Research Center Florianópolis - Santa Catarina, BRASIL Comorbidades na DPOC: Prevalência.

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1 CNAP Buzios, 24 de abril de 2014 Emilio Pizzichini NUPAIVA Asthma Research Center Florianópolis - Santa Catarina, BRASIL Comorbidades na DPOC: Prevalência e Impacto

2 Os sete magníficos e as comorbidades "There's the story, then there's the real story, then there's the story of how the story came to be told. Then there's what you leave out of the story. Which is part of the story too.” “MadAdam”, Margaret Atwood, 2013

3 OBJETIVOS DE APRENDIZADO Pizzichini, E.  CONCEITO  IMPACTO  PREVALÊNCIA  FUTURO Comorbidade/Multimorbidade

4 Comorbidades ou Multimorbidades ? Modified from Stampfli and Anderson, Nature Reviews Immunology, 2009 Respiratory system viral and bacterial infection Cardiovascular system MI, CHF, Stroke Peripheral vascular dis. Anaemia Skin Ageing and wrinkles Poor wound healing Diabetes Obesity Non-insulin-dependent diabetes mellitus Metabolic syndrom Immune system Weakned immunty CNS Anxiety Depression Bone Osteoporosis Cancer Lung cancer/others Digestiv tract Desnutrição GERD Obesity Other Sleep disturbance Sarcopenia

5 DEFINIÇÃO  Comorbidade : Qualquer condição distinta adicional que exista ou possa ocorrer durante o curso clínico de um paciente que possua uma doença índice sob estudo. (Feinstein).  Multimorbidade : É a co-ocorrência de duas ou mais doenças crônicas ou agudas ou condições médicas em um paciente sob estudo na ausência de uma doença índice (Van den Akker).

6 Multimorbidade nas doenças crônicas é complexa Bousquet et al, Genome Med 2011 Socio-economic determinants Gender Genes Lifestyle-environment Risk and protective factors Tobacco smoking, pollutants, allergens, nutrition, infections, physical exercise, others Biological expression of chronic diseases Transcripts, proteins, metabolites, Target organ local inflammation, Systemic inflammation Cell and tissue remodeling Clinical expression of chronic diseases Co-morbidities, Severity of co-morbidities, Persistence remission Long-term morbidity, Responsiveness - side effects to treatment Age

7 Cronologia das comorbidades Valdera JM et al. Ann Fam Med 2009; 7: 537-63.

8 Integrando Diferentes Constructos  Mulher 60 a, DM, Depressão, HAS, minoria étnica, semianalfabeta, cuida de marido com AVC.  A visão do Endocrinologista, do Médico de Família, do Psiquiatra etc…  Semianalfabetismo, situação sócioeconomica e familiar. Valdera JM et al. Ann Fam Med 2009; 7: 537-63.

9 OBJETIVOS DE APRENDIZADO Pizzichini, E.  CONCEITO  IMPACTO  PREVALÊNCIA  FUTURO Comorbidade/Multimorbidade

10 Prevalência de DPOC Increase of 10 packyears 10-year increase in age Age and smoking are strong contributors to COPD Buist S et al, Lancet 2007

11 Multimorbidade e idade Barnett et al. Lancet, 2012

12 Número de Comorbidades por Paciente na DPOC Vanfletren et al. AJRCCM 187; 728-35, 2013.

13 Comorbidades e Estado Sócio-economico Barnett et al. Lancet, 2012

14 Chance de morrer vs comorbidades Y Nussbaumer Oscherner & Rabe K. Chest 2011.

15 OBJETIVOS DE APRENDIZADO Pizzichini, E.  CONCEITO  IMPACTO  PREVALÊNCIA  FUTURO Comorbidade/Multimorbidade

16 Frequência de comorbidades

17 Padrão das Comorbidades Barnett et al. Lancet, 2012

18 Padrão das Comorbidades Augusti et al, Resp Res 2011 - Barnett et al. Lancet, 2012 Most affluentMost deprivedEclipse 15 9 6 8 14 24 13 6 9 23 26 10 7 17 CHD Diabetes Heart failure Stroke Depression DPOC

19 IBGE, 2010. N = 460 Setores censitários de Florianópolis19

20 0 50 40 30 20 10 % DPOCS/ DPOCSaudáveisNão Saudáveis DPOC p=0.2 Prevalência de sintomas depressivos 29.3% n=92 29.3% n=967 22.7% n=326 17.2% n=641 25.5% n=92 DPOC nesta amostra não associou-se a maior prevalência de sintomas depressivos, exceto se comparada a controles saudáveis. p=0.005 20

21 OBJETIVOS DE APRENDIZADO Pizzichini, E.  CONCEITO  IMPACTO  PREVALÊNCIA  FUTURO Comorbidade/Multimorbidade

22 Fisiopatologia das Comorbidades Modified from Stampfli and Anderson, Nature Reviews Immunology, 2009Barnett et al. Lancet, 2012  Inflamação Sistêmica  Inflamação da Idade (Imunosenescência)  Sirtuinas e Imunosenescência

23 Biomarcadores na DPOC Augusti A, Plus One 2012.

24 Imunosenescência (Idade) Age Smoking BMI Airflow limitation Augusti A, Plus One 2012.

25 Comorbidades ou Multimorbidades ? De Martinis et al, Exp Mol Path 2006 ALZHEIMER’S DISEASE DEMENTIA ATHEROSCLEROSIS CONGESTIVE HEART FAILURE ISCHEMIC HEART DISEASES: Angina Pectoris Myocardial Infarction INSULINE RESISTANCE TYPE 2 DIABETES ANOREXIA AUTOIMMUNE DISEASES: Rheumatoid Arthritis OSTEOPOROSIS ARTHROSIS SARCOPENIA DISABILITY THROMBOEMBOLIC MANIFESTATIONS ANAEMIA CEREBROVASCULAR DISEASES: Stroke Transient Cerebral Ischemia CHRONIC PULMONARY DISEASES: Chronic Bronchitis Asthma Emphysema IL-6 TNF-alfa IL-1 beta TNF-alfa RANTES MCP-i IL-8 1CAM IL-1 beta LTA TNF-alfa IL-1 beta IL-6 IL-18 TNF-alfa IL1 IL-6 TNF-alfa TNF-alfa IL-1 beta IL-6 IL8 MCP-1 IL-6 IL-1RA IL-6 TNF-alfa IGFI TNF-alfa IL-1 IL-6 IL-18 TNF-alfa IFN-gamma IL-6 TNF-alfa IL-1 beta IL-6 TNF-alfa Inflamm- Ageing

26 Sirtuínas: Os 7 magníficos ! Modified from Stampfli and Anderson, Nature Reviews Immunology, 2009  Proteínas evolucionárias que regulam uma variedade de funções celulares: manutenção do genoma, longevidade e metabolismo.  Sete sirtuinas humanas (SIRT1–7).  HDACs classe III.  Catalização da deacetilação NAD+ dependente de residuos lisínicos  -amino-acetilados a partir de substratos proteicos (SIRT1, SIRT2, SIRT3 and SIRT5  ): deacetilação de importantes fatores de transcripção.

27 Sirtuina 1: Multimorbidades da DPOC Dali-Youcef et al, Ann Med 2007 Glucose intolerance and diabetes Muscle ageing and muscle weakness SIRT-1 Diet-induced obesity Vascular senescence and atherosclerosis Accelerated lung ageing Neuro- degeneration Osteoporosis

28 Lung function (% max) Age (yr) Anti-ageing molecules? Anti-ageing molecules? 16060-7080-90 25 100 50 0 COPD Oxidative stress Normal ageing Senileemphysema ACCELERATED AGEING IN COPD Ito K, Barnes PJ: Chest 2009 GeroprotectorsAntioxidants

29 CONCLUSÕES Pizzichini E.  Comorbidades/Multimorbidades tem um grande impacto na qualidade de vida, gravidade da doença e sobrevida da DPOC.  Embora comuns, ainda são ignoradas e pouco estudadas.  A prevalência real é subestimada.  Inflamação sistêmica, gerada por mecanismos diversos, parece ser o principal fator fisiopatológico.

30 Obrigado !