Dr José Benedito de Lira Neto

Dr José Benedito de Lira Neto
ATUALIZAÇÃO EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR FEMININO E COLPOSCOPIA Dr José Benedito de Lira Neto

CONDUTA NAS CITOLOGIAS ALTERADAS
Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC Dr José Benedito de Lira Neto

PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICO
SCREENING: identificação de uma doença não manifesta, através de propedêutica clínica ou armada, em pessoas aparentemente saudáveis, contidas ou não em um grupo de risco para determinado tipo específico de doença Objetivo: simples aplicação de exames a baixo custo, visando a cobertura de uma grande percentagem de pessoas, na tentativa de detectar o maior número de doentes possível.

SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES TRATMENT GUIDELINES 2002
GUIDELINE FOR THE EARLY DETECTION OF CERVICAL NEOPLASIA AND CANCER AMERICAN CANCER SOCIETY A Cancer Journal for Clinicians – nov/dec 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities JAMA – april, 2002 SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES TRATMENT GUIDELINES 2002 Center for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia - USA

Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC
OBJETIVOS: Rastreamento precoce: CIN e Ca Novas recomendações para rastreamento Quando interromper o rastreamento Mulheres histerectomizadas Intervalo de rastreamento Uso da biologia molecular (PCR, CH)

CONSIDERAÇÕES: Citologia de Papanicolaou tem limitações. Sensibilidade para HSIL: 70-80% Fatores limites: lesões pequenas, localizações inacessíveis, presença de poucas células anormais, presença de células inflamatórias e/ou sanguineas.

Rastreamento: Início: 03 anos após o início da vida sexual Pode-se iniciar mais tarde em mulheres com menos de 21 anos de idade Evidencias mostram baixo risco para CIN nos tres primeiros anos de exposição ao HPV Possibilidade de sobre-tratamento quando realizado antes Desnecessário realizar rastreamento quando ainda não iniciou vida sexual ativa completa

Rastreamento: Regressão de LSIL em adolescentes mais frequentes que em mulheres adultas 13 a 21 anos: 90 % Acima de 21 anos: 50-80% LSIL em mulheres jovens – 81% contem HPV-HR – progressão para HSIL: 3% em 3 anos Citologia LSIL, em adolescentes, somente 1,7% terá um diagnóstico histológico de HSIL Moscicky et al (Ped Acad S A M – jul/2002

Rastreamento: Tempo de progressão de CIN II para Ca in situ ou invasor: Abaixo de 25 anos: 54 a 60 meses De 26 a 50 anos: 41 a 42 meses Acima de 51 anos: 70 a 80 meses Nasiell, et al Obstet Gynecol, 1983

Rastreamento – quando interromper
Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC Rastreamento – quando interromper Acima de 70 anos de idade com colos normais com 3 ou mais citologias satisfatórias sem alterações ou com citologias sem alterações nos últimos 10 anos Manter: Mulheres que nunca fizeram citologia Mulheres com passado de Neoplasia cervical Mulheres com história de exposição ao DES Mulheres imunocomprometidas

Rastreamento – mulheres histerectomizadas Não indicado em casos de doenças benignas do útero Manter: Histerectomias subtotal Quando não foi possível descartar a possibilidade de CIN previamente: realizar 3 rastreamentos consecutivos – interromper se normais sem história previa de citologias alteradas nos últimos 10 anos Histerectomias por CIN II/III: citologias a cada 4-6 meses. Com 3 citologias consecutivas normais e satisfatórias, desde que com citologias negativas 18 a 24 meses – interromper o rastreamento História de Cancer cervical Exposição ao DES

Rastreamento – intervalo
Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC Rastreamento – intervalo Anual: citologia de Papanicolaou a cada dois anos: citologia em base líquida Mulheres após os 30 anos, com 3 citologias normais e satisfatórias podem ser rastreadas a cada 2/3 anos, exceto nas expostas ao DES, HIV (+), imunossuprimidas Sem dados suficientes quanto ao beneficio de aumentar a freqüência do rastreamento nas fumantes, acima de 30 anos de idade.

Rastreamento – intervalo
Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC Rastreamento – intervalo Coorte de coletas vaginais após histerectomias por doenças benignas: 79 mulheres (1,1%) com células anormais Tempo médio de seguimento: 19 anos VPP: zero Pearcek. F. et al, N Engl J Med, 1996

Rastreamento – citologia em base líquida Indicações: Follow-up de citologias convencionais com diagnóstico de ASC ou LSIL, antes de encaminhar para colposcopia Vantagens: coleta em colos com sangramento e/ou inflamação; utilização de material residual para testes de biologia molecular quando necessário VPP maior e menor índice de falsos-negativos para alterações de células glandulares

I. ASC-US - Inclui alterações sugestivas mas não definitivas para no máximo lesão de baixo grau. - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia 1. Colposcopia anormal – biopsiar 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina:

a. Revisão mantendo o diagnostico – a.1 realizar biologia molecular (quando disponível) · BM (+) para vírus de alto risco: repetir citologia e colposcopia a cada 6 meses dois controles subsequentes negativos – controle habitual · BM (+) para vírus de baixo risco ou (-): controle habitual a.2 citologia e colposcopia a cada 6 meses (quando biologia molecular não disponível). Dois controles subseqüentes negativos – controle habitual b. Revisão mostra citologia sem alterações: controle habitual

II) ASC-H – Inclui alterações sugestivas mas não conclusivas para Lesão de Alto Grau (HSIL). - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após. - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia 1. Colposcopia anormal – biopsiar 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina

a. Revisão mantendo o diagnostico – a.1 realizar biologia molecular (quando disponível) · BM (+) para vírus alto risco repetir citologia e colposcopia em 3 a 6 meses · BM (+) para vírus de baixo risco ou (-) repetir citologia e colposcopia 6 a 12 meses a.2 Revisão mostra citologia sem alterações: repetir citologia em 6 meses b. repetir citologia 3 a 6 meses (biologia molecular não disponível)

3. Colposcopia insatisfatória – JEC não visualizada a. Revisão mantendo o diagnostico – realizar biologia molecular · BM (+) para vírus alto risco: repetir citologia e colposcopia em 3 a 6 meses . BM (+) para vírus de baixo risco ou (-)repetir citologia e colposcopia 6 a 12 meses

III) AGC - AGUS (“Atypical glandular cells of undetermined significance” = Células glandulares atípicas de significado indeterminado) Compreendem espectro morfológico que vai da possibilidade de um processo reativo benigno, até o adenocarcinoma “in situ”.

DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS:
Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS: Endometriose cervical, Deciduose, Metaplasia tubária, Ductos de Gartner, Hiperplasia microglandular endocervical, Pólipo endocervical e endometrial, Reação de Arias-Stella e Infecção clamidial

Conduta: fazer revisão de lâmina sempre. AGC - ENDOCERVICAL . associada a processo inflamatório e/ou atrofia – tratar e repetir em 45 dias · associado a DIU: retirar o DIU e repetir em 45 dias · manutenção do diagnostico: encaminhar para colposcopia

1. Colposcopia com JEC e canal bem visualizado a. Sem anormalidade: escovado de canal ou curetagem de canal a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia intra-epitelial: cone clássico a.2 curetagem com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses a.2.1 negativos: quatro resultados trimestrais subseqüentes negativos passar a controle habitual a.2.2 qualquer resultado positivo: cone clássico b. Alterada: biopsiar

2. Colposcopia insatisfatória: curetagem de canal a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia intra-epitelial: cone clássico a.2 curetagem com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses a.2.1 negativos: quatro resultados trimestrais subseqüentes negativos passar a controle habitual a.2.2 qualquer resultado positivo: cone clássico

- AGC - ENDOMETRIAL Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia – histeroscopia – curetagem uterina) - AGC - OUTROS Mesmo esquema para os acima - Presença de células endometriais fora do período menstrual: Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia – histeroscopia – curetagem uterina)

IV) LSIL (Low grade squamous intraepitelial lesions)
Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC IV) LSIL (Low grade squamous intraepitelial lesions) - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia 1. Colposcopia anormal – biopsiar a. LSIL · Lesão no ectocervice: acompanhar ou tratar com métodos destrutivos · Lesão adentrando o canal – a.1 limite endocervical visível: acompanhar ou fazer excisão ampla da ZT com CAF a.2 limite endocervical não visualizado: excisão ampla da ZT com CAF

b. biópsia: HSIL (ver conduta adiante) 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina a. Mantem diagnostico: controle semestral b. Sem alterações: controle habitual 3. Colposcopia insatisfatória sem anormalidades visíveis: repetir citologia e colposcopia 3-6 meses

V) HSIL (Hight grade squamous intraepitelial lesion) - associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após - sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia

1. Colposcopia anormal – biopsiar a. LSIL – rever citologia/colposcopia e anatomo-patológico · Revisão da citologia mostra LSIL : conduta item III · Revisão da citologia mantem diagnostico de HSIL– procedimento excisional com CAF b. HSIL – cirurgia de alta freqüência Exame da peça confirma HSIL ou menor, com margens livres ou comprometidas: controle com citologia e colposcopia de 3 a 6 meses por dois anos; controle habitual após Exame da peça mostra invasão: estadiar

2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – revisão de lâmina a. Mantém diagnostico: realizar cone clássico ou por CAF b. Sem alterações: controle habitual 3. Colposcopia insatisfatória: revisão de lâmina a. Confirmado diagnostico: realizar cone clássico ou por CAF b. Citologia sem anormalidades: controle habitual

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