CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE José Ângelo Rizzo.

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1 CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE José Ângelo Rizzo

2 Teofilina e anti-leucotrienos tem aplicação no tratamento de manutenção da Asma ? SIM

3 DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE O PALESTRANTE PARTICIPA EM PESQUISAS PATROCINADAS, RECEBEU REMUNERAÇÃO POR PALESTRAS E TEVE PARTICIPAÇÕES EM CONGRESSOS PAGAS POR VÁRIAS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS, INCLUSIVE DO FABRICANTE DO ANTILEUCOTRIENO MONTELUCASTE

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6 Step 2 – Reliever medication plus a single controller  A low-dose inhaled glucocorticosteroid is recommended as the initial controller treatment for patients of all ages (Evidence A)  Alternative controller medications include leukotriene modifiers (Evidence A) appropriate for patients unable/unwilling to use inhaled glucocorticosteroids Treating to Achieve Asthma Control

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8 Additional Step 3 Options for Adolescents and Adults  Increase to medium-dose inhaled glucocorticosteroid (Evidence A)  Low-dose inhaled glucocorticosteroid combined with leukotriene modifiers (Evidence A)  Low-dose sustained-release theophylline (Evidence B) Treating to Achieve Asthma Control

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10 Step 4 – Reliever medication plus two or more controllers  Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β 2 -agonist (Evidence A)  Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with leukotriene modifiers (Evidence A)  Low-dose sustained-release theophylline added to medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β 2 -agonist (Evidence B) Treating to Achieve Asthma Control

11 Algumas evidências

12 Idade > 15 anos VEF 1 > 50% < 85% Sintomáticos Uso de > 1 “puff” de alívio/dia Ann Int Med 1999

13 Malmstrom 1999

14 40 30 20 10 0 MK 10mg/d (n = 387 ) ~8% BDP 400mcg/d (n = 251) ~13% % de PTES ALTERAÇÃO % NO VEF 1 EM RELAÇÃO AO BASAL DISTRIBUIÇÃO DAS RESPOSTAS NO VEF 1 Malmstrom Ann. Int. Med. ; 1999 40% 50%

15 Redução P MK Beclo Sintomas diurnos 7% 17% 26% Uso de beta2 0% 24% 40% Despertar noturno 9% 31% 45% OUTROS DESFECHOS

16 Bud 800mcg Bud 1600mcg Bud 800mcg + MK 10mg 4 sem 12 sem 448 441 15 a 75 anos 1 puff/dia nas 2 Últimas semanas

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20 MK + CSi X CSi na mesma dose MK + CSi e redução da dose de CSI MK X LABA como terapia coadjuvante aos CSi

21 A ADIÇÃO DE SALMETEROL AO CSi FOI MAIS EFICAZ QUE O MONTELUCASTE NOS RCTs DE 12 SEMANAS MAS...

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25 Ducharme, Cochrane 2006 298/2579 (11,5%) 245/2563 (9,5%)

26 Ducharme, Cochrane 2006

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28 PREVENÇÃO DO BRONCOESPASMO INDUZIDO POR EXERCÍCIO ASMA EPISÓDICA REDUÇÃO NO VEF 1 (% basal) Placebo Salm. 6 horas Salm. 12 horas Ramage Resp. Med 94;88:363 PRIMEIRO DIA APÓS 4 SEMANAS SALMETEROL 10 20 30 40 6 hs 12 hs N = 12 dcc

29      SEMANA 4 SEMANA 8 SEMANA 12 % DE PACIENTES NECESSITANDO  2 PARA ALÍVIO DE AIE PLACEBO (n = 54) MONTELUKAST (n = 56) Leff NEJM 1998 PREVENÇÃO DO BRONCOESPASMO INDUZIDO POR EXERCÍCIO PACIENTES COM ASMA LEVE MAS QUEDA ACENTUADA NO VEF 1 APÓS O EXERCÍCIO (37%)

30 20/ grupo 6 a 18 anos 4 semanas de tratamento

31 ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS

32 A VIDA REAL...

33 JACI 2005. 2004 Questionários Observadores independentes Médicos prescritores Pacientes 56 centros na Inglaterra 20 “GP” e 36 Hospitais 1351 PACIENTES AVALIADOS 507 < 16 ANOS

34 Crianças X Adultos p =0,034 GP X Hospital p = 0,56 AIE p = 0,002 Sono perturbado p = 0,038 CONTROLE DA ASMA ~1/3 inalterado ou pior ~1/3 melhor ~1/3 muito ou “dramáticamente” melhor Barnes JACi 2005

35 PACIENTES MAIS OTIMISTAS QUE OS “GPs” QUE FORAM MAIS OTIMISTAS QUE OS OBSERVADORES INDEPENDENTES APENAS 35% DOS PRONTUÁRIOS TINHAM INFORMAÇÕES SOBRE MEDIDAS OBJETIVAS DE FUNÇÀO PULMONAR NÃO FOI POSSÍVEL IDENTIFICAR QUAIS OS PACIENTES TÊM MAIOR PROBABILIDADE DE RESPOSTA. O JEITO É EXPERIMENTAR !!!

36 Borderias, Curr Med Res OpIN 2007 Pacientes com asma e rinite perene ou sazonal 15 a 55 anos Asma persistente leve ou moderada em CSi ou CSi + LABA acompanhados por 1 ano Adicionado MK após 1 ano segundo critério médico, acompanhados por mais 1 ano

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38 DESENHO

39 RESULTADOS

40 TEOFILINA

41 1997 62 PACIENTES SINTOMÁTICOA APESAR DE 800 A 1000mcg DE BUDESONIDA RCT, 3 MESES 400mcg DE BUD + TEO 250 A 375mcg BID 800mcg DE BUD + PLACEBO BID

42 RESULTADOS

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44 13 ESTUDOS 1344 PACIENTES > 12 ANOS ESTUDOS DE QUALIDADE HETEROGÊNEA 10/13 USO CONCOMITANTE DE CORTICÓIDES INALADOS

45 VEF 1 % predito

46 MEDICAÇÀO DE ALÍVIO

47 NOITES E DIAS SEM SINTOMAS

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49 RCT Asma mal controlada TRATADOS POR 24 SEMANAS

50 DESFECHO : “ANNUALIZED EPAC RATE” EPAC: EPISODE OF POOR ASTHMA CONTROL REDUÇÃO > 30% NO PEF USO DE ‘MEDICAÇÀO DE ALÍVIO USO DE CS ORAL VISITA NÃO AGENDADA

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53 Teofilina e anti-leucotrienos tem aplicação no tratamento de manutenção da Asma ? SIM DEPENDE DA SITUAÇÃO

54 DITADO CHINÊS Existem sempre 3 verdades : A SUA ; A MINHA ; E A VERDADEIRA...