SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
2º SIMPÓSIO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR E VASCULITES PULMONARES. 06 e 07 de junho de 2014 Local: Auditório SGTO HOLLEMBACH - Hospital das Forças Armadas – BRASÍLIA/DF.

Brasília, Junho de 2014 Paulo Feitosa

TROMBOEMBOLISMO NA GESTAÇÃO

Tromboembolismo na gestação
TEV ocorre 1/1600 gestações Sexta causa de mortalidade materna a 30% Grandes dificuldades no diagnóstico NEJM, 2008;359(19)2025

Fatores de risco para tromboembolia venosa (TEV)
Fatores Maiores de Risco (risco relativo 5 a 20) Cirurgia Cirurgia abdominal ou pélvica Prótese de joelho ou quadril Necessidade pós-operatória de UTI Obstétricos Gravidez tardia Parto cesária, pré-eclampsia, multiparidade Puerpério Membros inferiores Fratura Varizes Neoplasias malignas Abdominal ou pélvica Avançada ou metastática Diminuição da mobilidade Hospitalização Institucionalização Outros Episódio prévio de TEV Fatores Menores de Risco (risco relativo 2 a 4) Cardiovascular Insuficiência cardiaca congestiva Doenças cardíacas congênitas Hipertensão arterial sistêmica Trombose venosa superficial Cateter venoso central Estrógenos Contraceptivo oral Terapia de reposição hormonal Outros DPOC Incapacidades de origem neurológica Tumores ocultos Doenças trombóticas Viagens de longa distância Obesidade Doença intestinal inflamatória Sindrome nefrótica Diálise Doenças mieloproliferativas Hemoglobininia paroxística noturna Doença de Behçet PÁDUA AI & TERRA FILHO J. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez

Epidemiologia Diagnóstico de TEV durante a gestação
1/500 – 2000 gestantes; CASO CONTROLE – TEV mil mulheres grávidas 85/ casos; COORTE – acompanhamento de 30 anos 200/ gestantes; TVP – três vezes mais comum do que Embolia Pulmonar; Incidência TEP 0.15/1000; Mortalidade de mulheres negras 3 a 4 vezes maior que brancas LANCET 1999; 353(9160):1258 BJOG 2001; 108(1)56 Ann Intern Med 2005; 143(10)697 MMWR Surveill Summ 2003; 52(2)1

Gravidez como fator de risco
Tromboembolismo na gestação Gravidez como fator de risco Incidência de 4 a 50 vezes maior em comparação com mulheres não grávidas; Pós Parto

Risco Associado Multíparas Insuficiência Vascular Periférica Doença Inflamatória Intestinal ITU Diabetes Obesidade Idade Blood 2013;121(19):3953 BMJ 2013;347:16099

Risco Associado no Puerpério
Tromboembolismo na gestação Risco Associado no Puerpério CESARIANA COMORBIDADES (doenças cardíacas, doenças inflamatórias) OBESIDADE PREMATURIDADE < 36 SENAMAS HEMORRAGIA MATURIDADE > 35 ANOS DE IDADE NATIMORTO HIPERTENSÃO ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLÂMPSIA INFECÇÃO PÓS PARTO Blood 2013;121(19):3953 NEJM 2014; 370(14):1307 Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987

Risco Associado no Puerpério
Tromboembolismo na gestação Risco Associado no Puerpério Riscos maior nas primeiras 6 semanas Risco persiste até 12 semanas Obstet Gynecol. 2014;123 (5):987

Patogênese Triade de Virchow

Patogênese Triade de Virchow Estase Mudanças na capacitância venosa – diminuição da velocidade do fluxo linear das veias dos membros inferiores; - Incompetência valvular; Compressão de grandes veias pelo útero gravídico; - compressão da veia cava inferior e veia ilíaca - decúbito lateral esquerdo melhora a circulação venosa em MMII SURG Gynecol Obstet. 1950;90:481

Patogênese Triade de Virchow Lesão Vascular Há uma aumento de injúria vascular Alterações na superfície do útero Fórceps Cesariana NEJM, 2008;359(19)2025

Patogênese Triade de Virchow Hipercoagubilidade Aumento dos fatores I, II, VII, VIII, IX e X; Diminuição da proteína S Aumento progressivo na resistência da proteína C ativada Aumento da atividade dos inibidores fibrinolíticos PAI – 1 e PAI – 2 Am J Obstet Gynecol, 1997;177(1):162. Thromb Haemost, 1997;78(4):1183

Clínica Não há sinais e sintomas específicos para EP na gravidez; Sobreposição de sintomas devido as mudanças fisiológicas normais da gravidez; Dispneia em 70% das gestantes normais; Diagnóstico é um verdadeiro desafio; Ausência de sintomas – choque – morte súbita; Pacientes grávidas foram excluídas de PIOPED II; NEJM, 2008;359(19)2025

Clínica Estudo 38 grávidas – TEP dispinéia 62%; dor torácica 55%; tosse 24%; sudorese 18% Os sintomas de TEP na gestação se assemelham às mulheres não grávidas. Obstet Gynecol, 1999;94:730

Clínica

Exames Laboratoriais Gasometria arterial Dosagem de dímeros-D

Exames Laboratoriais Gasometria arterial Menor sensibilidade, menor especificidade na gravidez; Alcalose respiratória é comum na gestação; Hipoxemia com radiografia normal = suspeição TEP; Avaliador de gravidade. Chest. 1995;107:139

Exames Laboratoriais Dosagem de dímeros-D O nível aumenta durante a gravidez e diminui no puerpério; Interpretação complicada por falta de valores normais de referência; Clin Chem. 2005;51:825

Exame de Imagem Segurança – radiação ionizante Efeitos na criança – retardo mental, microcefalia, retardo de crescimento; Incidência em crianças irradiadas > 1 rad – 0-1/1000 irradiados; O RR máximo atribuído a exposição a 1 rad = 0,003%; A exposição de até 5 rads é considerada segura; Risco de microcefalia e retardo mental maiores entre 8ª e 15ª semanas; Risco de retardo mental é de 4% para exposições de 10 rads e 60% para exposição de 150 rads; Risco de câncer infantil é de 6% em pacientes que receberam 10 rads. Commitee On Biological Effects Of Ionizing Radiation Natioal Research Council, 1990

Exames diagnósticos com radiação
Seguros com valores < 50 cGy (0,5 Gy) – até 16 sem 1cGy = 1 rad

Exame de Imagem Radiografia de Tórax

Exame de Imagem Radiografia de Tórax Os achados não são sensíveis ou específicos, maior chance de radiografia de tórax normal do que nas não grávidas; As alterações mais específicas podem aparecer na mesma proporcionalidade das não grávidas; Exame obrigatório em qualquer paciente grávida suspeita. Radiology 1993;189:133-6

Exame de Imagem Cintilografia Pulmonar

Exame de Imagem Cintilografia Pulmonar Exame de escolha para pacientes com radiografia normal; Maior importância para exames de baixa probabilidade ou normal e alta probabilidade. Menor incidência de média probabilidade do que a população geral. Arch Intern Med. 2002;162:1170

Exame de Imagem Cintilografia Pulmonar N = 120 pac. suspeita de TEP; 75% normal ou alta probabilidade N = 43 pacientes 70% normal ou baixa probabilidade 11% alta probabilidade Sensibilidade V/Q semelhante a Q Arch Intern Med. 2002;162:1170 Radiology 2011;258:590 Eur Radiol 2007;17;

Exame de Imagem AngioTC

Exame de Imagem AngioTC Exame de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico; Alto VPN; Preferência para anormalidade na radiografia de tórax; Obstet Gynecol 2009;114:124

Exame de Imagem AngioTC N = 43 – suspeita de TEP 81% diagnóstico (16% positiva e 65% negativa) N = 199 – suspeita de TEP VPN = 99% apenas 5.6% exames indeterminados Menor sensibilidade em RX tórax normal em relação V/Q Radiology 2011;258:590 AJR. 2010;195:w214 Obstet Gynecol 2009;114:124

Exame de Imagem AngioRM

Exame de Imagem AngioRM Sensibilidade e especificidade na gravidez ainda não avaliada; Gadolínio é classificada como um agente não teratogênico categoria C pelo FDA Ann Intern Med 2010; 152:434

Exame de Imagem Angiografia Pulmonar

Exame de Imagem Angiografia Pulmonar Foi ou é padrão ouro para diagnóstico de TEP; Raramente usado para pacientes gestantes;

Exame de Imagem Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores

Exame de Imagem Ultrassonografia de Compressão de Membros inferiores Vantagem da não emissão de radiação ionizante; Exame normal não afasta TEP; O uso rotineiro para teste inicial em pacientes com suspeita de TEP não se justifica quanto a suspeita de TVP é baixa. A USC não pode atrapalhar, em tempo, os outros exames. Arch Intern Med. 2002;162:1170

Algoritmo Arch Intern Med. 2002;162:1170 Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:1200.

Tratamento Profilaxia

Tratamento (considerações) Varfarina – deve ser evitada na gestação; Pentassacarídeos Sintéticos (fondoparinux e idraparinux) – são evitados devido a falta de dados; Monitoramento da atividade anticoagulante deve ser mais vigilante; Suspeita clínica elevada = tratamento empírico; Suspeita clínica baixa ou moderada = avaliação caso a caso.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Tratamento Uso de heparina HBPM – SC UFH – IV UFH - SC

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Tratamento Uso de heparina HBPM – SC: é preferida; UFH – IV: risco elevado de hemorragia e hipotensão. Insuficiência renal; UFH – SC: Insuficiência renal.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Tratamento – Heparina Dosagem HBPM – SC Deltaparina – 200 U/kg 1 x ao dia ou 100 U/kg 12/12 horas Enoxaparina – 1 mg/kg 12/12 horas *Nível anti Xa = 06 a 1 UI/ml Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Tratamento – Heparina Dosagem UFH – IV: Bolus 80 U/kg seguida de 18 U/kg hora (bomba de infusão). Monitorar TTPa. UFH – SC: U 12 horas. Monitorar TTPa. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Parto Heparina deve ser suspensa 24h antes. Monitorar TTPa; Pacientes de alto risco troboembólico, podem ter como opção filtro de Veia Cava Inferior; Não se deve fazer anestesia de bloqueio em paciente anticoagulado; Ameaças de parto prematuro deve se dar preferência à UFH-IV; Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Pós Parto Heparina é iniciada 12h após cesariana ou 6h após parto normal (sem sangramento significativo); Pode-se usar Varfarina concomitante à Heparina; Heparina será suspensa quando se atingir o INR terapêutico; A anticoagulação deve ser realizada pelo menos 6 semanas após o parto num total de 6 meses de terapêutica. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Filtro de Veia Cava Inferior Indicação Anticoagulação convencional contra-indicada (sangramento ativo, cirurgia recente e AVCH) Anticoagulação convencional ineficaz; Hemorragia importante durante a coagulação; Leito vascular pulmonar bastante comprometido. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Trombolítico Não existe relato de teratogenicidade com uso de trombolítico; Risco de hemorragia alto; Reservada para TEP Grave com risco de morte; Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

Trombolítico Revisão de série de casos N = 172 mulheres Taxa de mortalidade materna - 1% Incidência de perda fetal - 6% Complicação hemorrágica materna - 8% Obstet Gynecol. Surv. 1995;50:534

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Complicações Sangramento Trombocitopenia Necrose cutânea Osteoporose Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.

9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Profilaxia Farmacológica Compressão Pneumática Intermitente Meias de Compressão Graduadas Principais Fatores a Serem Observados Hospitalização por doença aguda Cesariana Presença de trombofilia hereditária

de anticoagulante oral
TEV prévio sem uso de anticoagulante oral Evento Trombofilia Situação Pré-parto Pós parto (6-12 semanas) 1 TEV Não Fator de risco transitório HBPM/HNF (dose profilática) Estrógeno Sem fator de risco Sim > 1 TEV Não/ (dose terapêutica) Varfarina

de anticoagulante oral
TEV prévio em uso de anticoagulante oral Trocar varfarina por heparina assim que gravidez detectada Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante toda gestação. Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF quando INR em níveis terapêuticos

HBPM/HNF durante toda a gestação
Sem TEV prévio com trombofilia conhecida Trombofilia Pré-parto Pós parto (6-12 semanas) Deficiência de Antitrombina HBPM/HNF durante toda a gestação (dose profilática) HBPM/HNF FV Leiden +/+ Mut. Protrombina +/+ Dupla heterozigose Outras trombofilias Não (?)

TEV diagnosticado na gestação ou puerpério
TEV diagnosticada durante a gestação: HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto . Puerpério: Varfarina Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico TEV diagnosticada no puerpério: Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas.

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