ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Grupo 7 4° ANO MEDICINA - FAMEMA Laura Beatriz Kracker Martucci Mariana Said Moreira Paula Consoline Micheletto Taís Albano Hernandes Vithor Zuccaro Wajsman

2 Definição “Acidente Vascular Cerebral é o desenvolvimento acelerado de sinais clínicos, focais ou globais, de disfunção cerebral. Os sintomas duram mais de 24 horas ou levam a morte, sem nenhuma outra causa além da origem vascular.” OMS

3 Epidemiologia 3ª causa de morte nos EUA e 1ª causa de morte no Brasil
Mortalidade de 1/ pacientes no ano 82-95% dos AVC são isquêmicos Acomete mais homens e a raça negra 1/3 acontece em pessoas < 65 anos 15 milhões casos/ano de AVC no mundo 5 milhões morrem 5 milhões permanecem com deficiências

4 Fatores de Risco Não Modificáveis: Idade Baixo peso ao nascer
Raça/etnia Genético (PITX2 e ZFHX3-FA/HDAC9 LV) Coagulopatias

5 Fatores de Risco Modificáveis:
Alta evidência: Sedentarismo (-30%), Dislipidemia (IA) , Dieta e Nutrição (IA,IIaB), HAS (IA), Obesidade (IB), DM (IA), Tabagismo (IB), FA e outras condições cardíacas, Estenose de carótida assintomática, SCD (IB transfusão< 30%) Menor evidência ou potencialmente modificáveis: Migrânia, SM, Consumo de álcool, Abuso de drogas (cocaína, anfetamina e khat), Distúrbio do sono (IIbC), Hiperhomocisteinemia, Elevado Lp (a), Hipercoagolabilidade, Inflamações e infecções.

6 Neuroanatomia

7 Neuroanatomia

8 Neuroanatomia

9 Neuroanatomia

10 Neuroanatomia

11 Neuroanatomia

12 Neuroanatomia

13 Neuroanatomia

14 Fisiopatologia Disfunção neuronal níveis de fluxo sanguíneo cerebral abaixo de 50mg/dL. Lesão neuronal irreversível níveis inferiores a 30mg/dL. Metabolismo cerebral alterado suprimento sanguíneo interrompido completamente por 30s. Função neuronal cessa depois de 1min. Após 5min de interrupção, anóxia pode acarretar em um infarto cerebral, porém, se o fluxo sanguíneo for restaurado rapidamente os danos podem ser reversíveis.

15 Fisiopatologia A penumbra isquêmica é a região do cérebro em torno do cerne de um infarto, em que a função neuronal está alterada, mas é potencialmente recuperável.

16 Fisiopatologia Evolução de um infarto:
Vasodilatação local Estase da coluna sanguínea, com segmentação das hemácias Edema Necrose do tecido cerebral Múltiplos mecanismos podem levar à isquemia cerebral: Infarto aterosclerótico de grandes vasos Embolias cardíacas Infarto lacunar de pequenos vasos Infarto criptogenético

17 Fisiopatologia Infarto Aterosclerótico de Grandes Vasos:
As placas ateroscleróticas podem se formar em qualquer ponto ao longo da artéria carótida e do sistema verterobasilar, sendo os mais comuns: a bifurcação da artéria carótida as origens da cerebral média e cerebral anterior as origens da vertebral nas artérias subclávias. A isquemia é atribuída à: insuficiência da perfusão distalmente ao local de estenose grave OU oclusão do grande vaso.

18 Fisiopatologia A estenose ou oclusão aterosclerótica também pode ocasionar um infarto cerebral por um mecanismo embólico êmbolos de lesões ateromatosas ocluem ramos sadios sob todos os demais aspectos localizados mais distalmente na árvore arterial. Fragmentos embólicos podem se originar de: Artérias extracranianas afetadas por uma estenose ou uma úlcera Estenose de qualquer grande tronco arterial cerebral Coto da artéria carótida interna ocluída Os componentes da embolia nociva são: Coágulos vermelhos = trombos Coágulos brancos = plaquetas

19 Fisiopatologia Embolias Cardíacas:
Quando originadas por trombos: pequena partícula se desprende da fonte cardíaca corrente sanguínea aloja em uma artéria pequena demais para permitir sua passagem. Embolias aéreas: seguem geralmente lesões ou procedimentos cirúrgicos, envolvendo os pulmões, os seios durais ou veias jugulares. Podem também ser causadas pela liberação de bolhas de nitrogênio na circulação geral, após uma redução rápida da pressão barométrica. Embolia gordurosa: origina-se de uma fratura óssea.

20 Fisiopatologia Origens mais comuns que acarretam na estagnação do fluxo sanguíneo: Valvopatias cardíacas Trombos intracardíacos Aneurismas ventriculares occipitais Miocardiopatias

21 Fisiopatologia Infarto Lacunar de Pequenos Vasos:
Refletem o acometimento arterial de vasos que suprem a cápsula interna, os gânglios da base, o tálamo, a coroa radiada e as regiões paramedianas do tronco cerebral. Há muitas discordâncias em relação à patogênese. Alguns estudos documentaram um diminuto foco de microateroma ou lipohialinose, estenosando uma das artérias penetrantes profundas. Os danos arteriais são geralmente consequentes à uma hipertensão ou diabetes de prolongada evolução. Causas raras: Estenose do tronco da ACM Microembolização em territórios arteriais penetrantes

22 Fisiopatologia Infarto Criptogenético:
30-40% dos casos não tem causa determinada, sendo designados então como infartos criptogenéticos. Não apresentam lesão por estenose arterial Não tem história ou achados laboratoriais sugestivos de uma embolia cardíaca evidente Não se manifestam inicialmente por uma síndrome lacunar

23 Quadro Clínico Sintomas mais comuns na instalação de um AVC:
Alteração da força e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo. Dificuldade para falar. Dificuldade ou confusão para entender e se comunicar. Alterações no equilíbrio ou na marcha. Hemianopsia parcial ou completa. Cefaléia súbita e atípica. Êmese.

24 Quadro Clínico Sistema Carotídeo (circulação anterior)
É acometido em cerca de 70% dos casos, com acometimento de seus principais ramos: Artéria Oftálmica: cegueira monocular ipsilateral, transitória (amaurose fugaz) ou permanente. Artéria coroidéia anterior: hemiplegia severa e proporcionada contralateral, hemihipoestesia contralateral, hemianopsia contralateral.

25 Quadro Clínico Sistema Carotídeo (circulação anterior)
Artéria Cerebral Anterior: Geralmente AVE embólico. Oclusão unilateral- lobo frontal e parietal medial anterior unilateral: Hemiparesia/plegia contralateral. Apraxia contralateral (dificuldade de realizar movimentos precisos). Hemihipo/anestesia do membro inferior contralateral. Oclusão bilateral: paraparesia/plegia, perda da sensibilidade dos MMII, apraxia da marcha, síndrome do lobo frontal (abulia ou mutismo acinético, disfunção esfincteriana).

26 Quadro Clínico Sistema Carotídeo (circulação anterior)
Artéria Cerebral Média (ACM) Geralmente AVE embólico ou lacunar Oclusão na origem da ACM- acomete lobo frontal, parietal e parte superior do temporal: Hemiparesia/plegia com predomínio braquiofacial contralateral. Hemi/hipoestesia. Desvio da língua para a hemiplegia. Desvio do olhar conjugado contra a hemiplegia. Astereoagnosia (não reconhece objetos). No hemisfério não dominante: heminegligência e desatenção, amusia. No hemisferio dominante: afasia global (Wernicke + Broca) e síndrome de Gerstmann (desorientação espacial D/E, agrafia, alexia, acalculia, agnosia digital, apraxia ideomotora).

27 Quadro Clínico Sistema Carotídeo (circulação anterior)
Oclusão dos ramos Lentículo-estriados: AVE lacunar - hemiparesia/plegia contralateral. Oclusão Ramo Inferior: lobo frontal e parte superior do temporal. No hemisfério dominante: afasia de Wernick e/ou síndrome de Gerstmann. No Hemisfério não dominante: heminegligência, apraxia construcional e /ou amusia. Sem Hemiplegia nem hemianestesia.

28 Quadro Clínico Sistema Carotídeo (circulação anterior)
Oclusão de Ramo Superior (mais comum): Lobo frontal e parte anterior do parietal Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada. Hemi/hipoestesia contralateral. Disartria com desvio da língua para hemiplegia. Desvio do olhar conjugado contra a hemiplegia. Apraxia contralateral braquial. Astereognosia. Afasia de Broca.

29 Quadro Clínico Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
Artéria Cerebral Posterior: Geralmente AVE embólico ou lacunar Hemianopsia homônima contralateral. Alexia sem agrafia (perda da capacidade de ler) (H. dominante). Hemihipoestesia térmica e dolorosa contralateral. Estado amnéstico.

30 Quadro Clínico Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
Artéria Vertebral: Hemihipoestesia alterna (face ipsilateral e membros contralateralmente). Ataxia cerebelar ipsilateral. Paralisia bulbar ipsilateral (IXº e Xº nervo craniano). Síndrome de Claude Bernard-Horner ipsilateral (comprometimento feixe simpático central). Síndrome vestibular periférica (vertigem, náuseas, vômitos e nistagmo). Desvio não conjugado vertical do olhar.

31 Quadro Clínico Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
Artéria Basilar: Dupla hemiplegia. Dupla hemianestesia térmica e dolorosa. Paralisia de olhar conjugado horizontal ou vertical. Torpor ou coma. Desvio não conjugado vertical do olhar. Paralisia ipsilateral de nervos cranianos (III, IV, VI, VII). Ataxia cerebelar. Cegueira cortical. Alucinações visuais.

32 Quadro Clínico Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
Artéria Cerebelar Póstero-inferior Ataxia cerebelar ipsilateral. Síndrome vestibular com vertigem, vômitos e nistagmo. Artéria cerebelar anteroinferior Surdez. Vertigem, vômitos e nistagmo. Hemihipoestesia térmica e dolorosa contralateral.

33 Quadro Clínico Sistema Vertebrobasilar (circulação posterior)
Artéria cerebelar superior: Ataxia cerebelar ipsilateral. Tremor braquial postural. Síndrome de Claude Bernard-Horner ipsilateral. Hemihipoestesia térmica e dolorosa contralateral.

34 Diagnóstico Tempo zero: chegada ao serviço de emergência
Triagem e avaliação inicial Tempo zero: chegada ao serviço de emergência 10 min: avaliação médica 25 min: tomografia 45 min: interpretação da tomografia 60 min: medicação 3 horas: admissão na Unidade de AVC

35 Diagnóstico Quantificar a grau de acometimento neurológico
National Institute of Health Stroke Scale (NIH) 1a. Nível de consciência 1b. Perguntas de nível de consciência 1c.Comandos de nível de consciência 2. Olhar conjugado 3. Visual 4. Paralisia facial 5. Motor para braços 6. Motor para pernas 7.Ataxia de membros 8.Sensibilidade 9.Linguagem 10. Disartria 11.Extinção ou Desatenção

36 Diagnóstico Situações clínicas que simulam AVE Psicogências Convulsões
Hipoglicemia Migrânea com aura Encefalopatia hipertensiva Abscesso SNC Tumor no SNC Intoxicação por drogas

37 EM PACIENTES SELECIONADOS
Diagnóstico Avaliação do paciente com suspeita de AVE EM PACIENTES SELECIONADOS Tempo de trombina e/ ou tempo de coagulação com ecarina Testes de função hepática Perfil toxicológico Nível sanguíneo de álcool Teste de gravidez Gasometria (suspeita de hipóxia) RX de tórax Punção lombar( suspeita de hemorragia subaracnóide e TC sem sangue) EEG (convulsões) EM TODOS OS CASOS TC ou RM Glicose sanguínea Plaquetas, TP. TTPA Saturação de O2 Marcadores de isquemia cardíaca Hemograma Potássio, Ureia, Creatinina

38 Diagnóstico TRANSITÓRIO ISQUÊMICO HEMORRÁGICO

39 Diagnóstico Exames de Imagem Vantagens: visualização rápida
TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE: modalidade mais utilizada, proporciona a visualização de dano no parênquima cerebral com 3 horas. Vantagens: visualização rápida Desvantagens: não é muito sensível para infartos corticais e subcorticais agudos e pequenos.

40 Diagnóstico ISQUÊMICO HEMORRÁGICO

41 Diagnóstico - Sinais tomográficos
Perda da diferenciação da matéria cinzenta É observado por: perda da distinção dos núcleos da base (obscurecimento lenticular)

42 Diagnóstico Sinal insular

43 Diagnóstico Apagamento dos sulcos

44 Diagnóstico Sinal da artéria cerebral média  Hiperdensidade

45 Diagnóstico RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
T1, T2 e FLAIR são relativamente insensíveis Vantagens: distinção de infartos da fossa posterior; isquemia aguda e cronica; idenficação de lesões satélites, que fornecem informação do mecanismo de infarto; ausência de exposição à radiação; melhor resolução espacial; Limitações: custo, duração, presença de marcapasso, paciente confuso.

46 Diagnóstico T1 T2 FLAIR DIFUSÃO Escuro em T1 Brilha em T2 e FLAIR
Brilha mais na difusão

47 Diagnóstico Difusão – mais sensível e específica
Detecção da lesão alguns minutos após o início dos sintomas

48 Diagnóstico – Imagem Vascular
Angioressonância

49 Diagnóstico – Outros exames de Imagem
Ultrassom doppler de carótidas Angiografia convencional Angiotomografia

50 Cuidados de Suporte Geral
Vias aéreas e suporte ventilatório Infarto é uma falha primária da oxigenação tecidual e do suprimento de energia. Correção da hipoxemia e da hipotensão sistêmica Hipóxia (sat<96% por período >5min) Acontece em torno de 63% dos pacientes. Pacientes com consciência diminuída ou disfunção do sistema cerebral e bulbar tem maior risco do comprometimento de vias aéreas  diminuição da mobilidade orofaringeal e perda de reflexos protetores  indicado suporte ventilatório

51 Cuidados de Suporte Geral
Posicionamento do paciente Posição influencia na saturação de oxigênio, na pressão de perfusão cerebral, pressão e velocidade de fluxo intracranial Posição ideal = desconhecida e dependente do paciente Com hipóxia e/ou comorbidades respiratórias: posição verticalizada mostra melhora do quadro + cabeceira elevada em 15-30° (risco de aspiração) Capaz de manter a oxigenação deitado: posição supina com melhor perfusão cerebral

52 Cuidados de Suporte Geral
Suplementação de Oxigênio Melhora do prognóstico e dos déficits neurológicos se iniciado em 12h após os sintomas do AVC. Suplementação de oxigênio em pacientes com hipóxia; visando manter a saturação >94%, pelo método menos invasivo o possível.

53 Cuidados de Suporte Geral
Temperatura: A hipertermia (>37,6°C) é encontrada em 1/3 dos pacientes pós infarto Associada a um pobre desenrolar neurológico + necessidade de aumentar as demandas metabólicas + aumento da produção de radicais livres + liberação aumentada de neurotransmissores Secundária ao AVC ou representa uma complicação. Fontes de hipertermia devem ser identificadas e tratadas com antipiréticos.

54 Cuidados de Suporte Geral
Monitoramento Cardíaco Inicia-se nos cuidados pré hospitalares Suspeita de fibrilação atrial  holter Monitoramento cardíaco por 24h é recomendado para pesquisar por fibrilação atrial e outras arritmias que necessitariam de intervenções cardíacas emergenciais.

55 Cuidados de Suporte Geral
Hipertensão Arterial É comum no AVCI agudo, estando aumentada em torno de 77% dos pacientes Na teoria... Aumento da pressão seria benéfico para promover uma perfusão cerebral do tecido isquêmico Na prática... Exacerba o edema e favorece hemorragias Uma hipotensão seria maléfica por aumentar a injúria cerebral por diminuir a perfusão cerebral Sem valores ideais de pressão arterial, sendo dependente do infarto e das comorbidades do paciente

56 Cuidados de Suporte Geral
Pacientes com aumento de PA e elegível ao tratamento com tPA devem ter a pressão diminuída cuidadosamente, até que a pressão sistólica < 185mmHg e a pressão diastólica < 110mmHg, antes que a terapia seja iniciada; e devendo ser mantida assim por 24h e avaliada a cada 15min (2h), 30min (6h) e 1h (16h). Recomendado diminuir a pressão em 15% avaliando as condições neurológicas e sendo indicado a terapia antihipertensiva em 24h, exceto que haja uma contraindicação específica. As medicações devem ser suspensas exceto que se tenha PA > 220x120 mmHg. Medicamentos aprovados: nicardipine, labetalol. Considerar se necessário hidralazina e enalapril.

57 Cuidados de Suporte Geral
Fluidos Intravenosos Pacientes com AVC são euvolêmicos ou hipovolêmicos. Hipovolemia predispõe a hipoperfusão, ampliando a injúria cerebral. Hipervolemia pode exacerbar o edema e aumentar o estresse ao miocárdio. A hipovolemia deve ser corrigida com solução salina (0,9%) intravenosa. Além disso, devem ser corrigidas arritmias que possam causar redução do DC.

58 Cuidados de Suporte Geral
Glicose Sanguínea: A hipoglicemia é rara no AVC e está associada ao uso de antidiabéticos. Se presente, pode causar danos neurológicos reversíveis. Porém, se não tratada, os danos podem ser permanentes. A hiperglicemia é comum em 40% dos pacientes com AVC, associado a um pior prognóstico. A hipoglicemia deve ser tratada em pacientes com AVC, se a glicemia < 60mg/dL. A hiperglicemia deve ser tratada até atingir valores no limite de mg/dL.

59 Fibrinólise Intravenosa
Célula endotelial ativador do plasminogênio tecidual (tPA) ligada a fibrina Plasminogênio Plasmina DEGRADA Trombina (fator IIa) Fibrinogênio Fibrina reforça o agregado plaquetário

60 Fibrinólise Intravenosa
A fibrinólise é importante para remover os trombos desnecessários. A plasmina e o tPA ligados a fibrina não conseguem ser degradados pelos PAI -1, PAI- 2 e antiplasmina  quando livres na corrente sanguínea, logo são degradados. A plasmina degrada também alguns fatores de coagulação, prejudicando a capacidade de formação de trombina e acarretando em sangramentos e hemorragias.

61 Fibrinólise Intravenosa
A terapia para AVCI com ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) foi aceita pelo FDA em 1996. Tratamento de escolha para AVCI em pacientes com até 3h do início dos sintomas. Estudos indicam que o tratamento com rtPA pode ser realizado em pacientes com início dos sintomas em até 4,5h. 0.9mg/kg até dose máxima de 90mg Terapia tempo dependente

62 Fibrinólise Intravenosa
Critérios de Inclusão 3h Critérios de Exclusão 3h AVCI causando danos neurológicos mensuráveis Trauma na cabeça ou AVC há menos de 3 meses Início dos sintomas há menos de 3h Sintomas sugerindo hemorragia subaracnóidea Idade igual ou superior a 18 anos Histórico de hemorragia intracranial PA > 185x110 mmHg Sangramento interno ativo Cirurgia intracranial ou intraespinal recente Uso de anticoagulante com INR > 1,7 ou TP > 15s Glicemia <50mg/dL TC com infarto multilobar, com hipodensidade > 1/3 do hemisfério cerebral Plaquetas < / mm3 Uso de heparina ou de inibidores diretos de trombina Fibrinólise Intravenosa

63 Fibrinólise Intravenosa
Pacientes sem uso recente de anticoagulantes, heparina, inibidores diretos do fator Xa e inibidores diretos da trombina podem iniciar o uso da terapia, devendo ser interrompidas em caso de alterações laboratoriais. Critérios de Inclusão 3-4,5h Critérios de Exclusão 3-4,5h AVCI causando danos neurológicos mensuráveis Idade superior a 80 anos Início dos sintomas há 3-4,5h Infarto severo (NIHSS >25) Uso de anticoagulantes, independente do INR História de diabetes E AVCI prévio

64 Antiplaquetários

65 Antiplaquetários

66 Antiplaquetários Ácido acetil salicílico
Bloqueia a produção do tromboxano A2 Sua ação permanece por toda a vida da plaqueta (7 a 10 dias) Dose inicial: 350 mg, de 24 a 48h do início dos sintomas. (IA)

67 Antiplaquetários Ticlopidina Clopidogrel
Pró fármaco metabólito ativo bloqueia a ação da ADP plaquetária Inibição máxima observada após 8-12 dias Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia, trombocitopenia Clopidogrel Perfil de toxidade mais favorável comparado à ticlopidina Utilidade não está bem estabelecida no AVE, são necessários mais estudos.

68 Antiplaquetários Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
Gliproteína presente na superfície plaquetária; é um receptor do fibrinogênio e do fator de von Willebrand Fixação das plaquetas  agregação

69 Antiplaquetários Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
Abximabe: fragmento de anticorpo monoclonal que age contra a glicoproteína IIb/IIIa Eptifibatida: peptídeo cíclico inibidor do locar da ligação da glicoproteína IIb/IIIa. Bloqueia a agregação plaquetária após infusão venosa. Tirofibana: molécula não peptídica com mecanismo de ação semelhante a Eptifibatida. Sangramento é o principal efeito adverso desses fármacos. Sua utilização não é recomendada!

70 Anticoagulantes Hemostasia envolve vários processos entre eles:
- Ativação de plaquetas - Geração de fibrina por fatores de coagulação ativados - Inibição dos fatores pró-coagulantes (para evitar a propagação de coágulos excessiva) - Fibrinólise (para dissolver o coágulo de fibrina) *existem vários pontos de sobreposição e interferência entre esses fatores para promover um nível adequado de hemostasia e limite para extensão da coagulação nos locais de lesão vascular.

71 Anticoagulantes Cascata de Coagulação e propagação do coágulo:
→ Ativação sequencial de zimogênios → enzimas ativas amplificando a resposta ex: VIIa → X → trombina → fibrina → rede de plaquetas. * Os componentes de cada estágio necessitam de uma protease do estágio anterior um zimogênio, um cofactor proteico não enzimático, Ca+2 e uma superfície organizadora. Quase todos os pró-coagulantes são sintetizados no fígado (exceto FVW e VIII). Modificações são mais caracterizadas em pró-coagulantes K dependentes  (isto é, protrombina, fatores VII, IX e X) e anticoagulantes (ou seja, proteína C e proteína S).

72 Anticoagulantes A via intrínseca é iniciada pela exposição do sangue a uma superfície carregada negativamente →fator XII e XI e cininogênio(como caolim, celite, stents ou in vitro no tempo de ativação da coagulação de tromboplastina parcial [TTPA]). A via extrínseca é ativada pelo fator de tecido exposto no local da lesão ou material de tipo fator de tecido (tromboplastina, TPL in vitro no tempo de coagulação de protrombina [TP]). Ambas as vias convergem na ativação do fator X, que, como um componente de protrombinase, converte a protrombina em trombina, a enzima final da cascata de coagulação. A trombina converte fibrinogénio a partir de uma proteína do plasma solúvel num coágulo de fibrina insolúvel (testadas in vitro no tempo de trombina [TT]).

73 Anticoagulantes

74 Anticoagulantes

75 Anticoagulantes Início da coagulação: FT e VII → Xa
Amplificação(10’) : Via intrínseca VIII, IX, XI → Xa A fase de termino da coagulação envolve antitrombina, via inibitória do fator tecidual e a via da proteína C. Esta fase é crítica na mediação da extensão da formação de coágulo.

76 Anticoagulantes

77 Anticoagulantes Os anticoagulantes incluem uma variedade de agentes que inibem a um ou mais passos na cascata de coagulação. Os seus mecanismos podem variar, incluindo a inibição enzimática direta, a inibição indireta por ligação a antitrombina, e antagonismo dos fatores dependentes de vitamina K, impedindo a sua síntese no fígado e / ou a modificação das suas propriedades de ligação ao cálcio.  Entre eles: Heparina não fracionada, Heparinas de baixo peso molecular Fondaparinux  Antagonistas da vitamina K Os inibidores diretos da trombina Inibidores do factor Xa direta e outros fármacos em vários estágios de desenvolvimento

78 Anticoagulantes (Heparina e seus derivados)
MA-> Eles se ligam a antitrombina e aceleram a taxa na qual ela inibe várias proteases de coagulação. O pentassacarídeo muda a conformação da antitrombina acelerando a taxa de inibição do fator Xa. Heparina-> Glicosaminoglicano, encontrado em mastócitos. Antifator Xa para antifator IIa 1:1 e menor ação antifator XIIa, Xia, IXa, meia vida 1h (100U/kg) Derivados da heparina -> HBPMs em média d 17 unidades de sacarídeos (daltaparina,enoxaparina,tinzaparina) , Proporção 3:1, mv 4h, < interação com fator plaquetário 4(↑Nos trombos) Fondaparinux-> um pentassacarídeo, Apenas Antifator Xa,meia vida 17h, << interação com fator plaquetário 4

79 Anticoagulantes Medicamento em teste: idrabiotaparinux (adição de biotina na versão hipermetilada do fondaparinux) ->antídoto avidina. Efeitos adversos Heparina : ->sangramento, 1-5% (antídoto sulfato de protamina, somente para ação anti IIa) -> trombocitopenia – 0,5% -> elevações discretas nas transaminases hepáticas -> osteoporose

80 Anticoagulantes (inibidor direto da trombina)
Lepirudina -> presente nas glândulas salivares da sanguessuga medicinal, mv 1,3h, excreção renal Desirudina -> indicada profilaxia de TVP em cirurgia eletiva subts de quadril Bivalirudina -> alternativa de heparina em angioplastia Argatrobana -> sintético com base na L-arginina Alfadrotrecogina -> forma recombinante da proteína C (sepse) Antitrombina

81 Anticoagulantes

82 Anticoagulantes (Orais)
MA-> Antagonistas da vitamina K. Os fatores II, VII, IX e X e as proteínas C e S são sintetizados em grande parte no fígado e são biologicamente inativos, dependem de CO2, O2 e vitamina K reduzida, sendo catalisada pela gama-glutamil carboxilase. A carboxilação está diretamente acoplada à oxidação da vitamina K e seu epóxido correspondente. Varfarina : -> mv de 36-42h, -> varfarina inibe a carboxilação-gama vitamina K dependente das proteínas C e S. Efeitos Adversos da varfarina: -> sangramentos < 3% ano -> Defeitos congênitos -> Necrose cutânea

83 Anticoagulantes (Orais)

84 Anticoagulantes (Orais)

85 Anticoagulantes (outros antagonistas de vitamina K)
Femprocumona e acenocumarol -> Usados na Europa mv de 5 dias, mais longa que varfarina, início de ação ligeiramente mais lento e de duração maor. Derivados de indadiona -> usada em alguns países porém sem vantagem com a varfarina Rodenticidas -> bromadiolona, brodifacum, a difenadiona.

86 Anticoagulantes (medicações orais novas)
Etexilato de dabigatrana -> bloqueia de forma reversiva o local ativo da trombina. Mv h -> Aprovado no Canadá e Europa, ainda não disponível nos EUA, superior a varfarina no AVCI c/ FA. Rivaroxabana -> inibidor oral do fator Xa -> aprovado no Canadá e Europa, ainda não disponível nos EUA, usado para profilaxia de trombos após cirurgia de quadril e joelho.

87 Anticoagulantes Os ensaios clínicos não avaliaram adequadamente a anticoagulação para AVC isquêmico agudo ou para os subtipos de AVC selecionados, dentro das primeiras horas de início do AVC. No entanto, a evidência disponível sugere que a anticoagulação precoce está associada a uma maior mortalidade e piores resultados em comparação com a aspirina(*não usado nas 24h após o rtPA) no tratamento de AVCI nas primeiras 48 horas do início do quadro.

88 Referências Bibliográficas
TRUELSEN, T. et al. The global burden of cerebrovascular disease WHO. MINISTÉRIO DA SAÚDE Manual de Rotinas de Atenção ao AVC, Brasília-DF, 2013. Jauch, E.C. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Journal of American Heart Association. Jan/2013. Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012.