Acidentes por Submersão

Apresentação em tema: "Acidentes por Submersão"— Transcrição da apresentação:

1 Acidentes por Submersão
Hospital Regional da Asa Sul -HRAS Acidentes por Submersão Drowning Diogo Pedroso R1 Pediatria Orientador: Dr Filipe 4/9/2008

2 Introdução Segunda causa de morte acidental em crianças
No Mundo mortes/ano No Brasil – segunda causa de morte de idades entre 5-14 anos e terceira causa de morte externa para todas as idades Média de mortes/ano (5,2/ hab) Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9. Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em dados_acidentes_0_14.asp

3 Introdução (cont.) Faixas etárias Lactentes sem supervisão
Piscinas, baldes e banheiras Adolescentes Meninos > 13 anos Praias, rios e piscinas Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em dados_acidentes_0_14.asp

4 Introdução (cont.) Grupo de risco Epilepsia Autismo
Síndrome do QT longo Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9.

5 Epidemiologia (cont.) Acidentes por submersão .

6 Definições Imersão Submersão Corpo coberto por água ou outro líquido
Afogamento - Face e via aérea imersa Submersão Implica todo o corpo, inclusive a via aérea, deve estar coberto por água ou outro líquido Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.

7 Definições Modell, 1981 Afogamento - Drowing
Acidente por submersão resultando em asfixia e morte enquanto submerso ou dentro do primeiro dia do episódio Quase-afogamento - Near-drowning Vítima que sobrevive ao primeiro dia de episódio de submersão Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

8 Novas Definições I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002
Afogamento - Drowning Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão Quase-afogamento - Near-drowning Em desuso Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

9 Novas Definições (cont.)
I World Congress on Drowning (WCOD) Resgate Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração de líquido Já Cadáver - drowned Morte por afogamento sem chances de iniciar a reanimação, comprovada por tempo de submersão maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

10 Novas Definições I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002
Síndrome de Imersão Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido ao contato súbito com água com temperatura inferior a 5ºC da tempetura corporal Estimulação vagal Assistolia, FV secundário a síndrome do QT longo Síncope  Afogamento Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

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12 Água doce versus Água salgada
Hipervolemia Hemodilução Hemólise Hipercalemia Hiponatremia Hipervolemia Hemoconcentração Hipernatremia Não há diferencia estatística do ponto de vista clínico e terapêutico Processo fisiopatológico  hipoxemia Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med 18: ,1989.

13 Fisiopatologia - Pulmão
Aspiração Destruição Surfactante Alveolite ↑ Hipóxia Edema Pulmonar ↑ Shunts pulmonares ↓ complacência pulmonar Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

14 Fisiopatologia - Pulmão
A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma redução de 10-40% na complacência pulmonar LPA  SARA 70% das vítimas de afogamento – aspiração de corpos estranhos (lama, algas, etc) Pneumonia aspirativa – complicação comum Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

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16 Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular
Determinada Extensão e duração da hipóxia Estado ácido-básico Magnitude da resposta ao estresse Hipotermia Presença ou não do “reflexo do mergulho” Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:

17 Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.)
Reflexo de mergulho - "Diving reflex" Bradicardia e vasoconstricção – desencadeado pela baixa tensão de O2 nos quimiorreceptores carotídeos Redistribuição do fluxo Diminuição do consumo de O2 Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:

18 Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.)
Distúrbios de ritmo e parada cardíaca Hipóxia prolongada Desequilíbrio Ac-Base Altos níveis de catecolaminas Hipotermia Qualquer tipo de arritmia pode ser observado nos afogados Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:

19 Lesão Cerebral Duração do tempo de submersão ∆T< 5 minutos
Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:

20 Suporte Básico de Vida Nenhuma modificação na sequência do BLS
Imobilização rotineira da coluna cervical – não é necessária Incidência de TRM - <0,5% Respiração de resgate Tempo de início versus sobrevida

21 Suporte Avançado de Vida
Vias Aéreas e Respiração Ofertar O2 alto fluxo Indicações de Via Aérea Definitiva Coma (Glasgow <9) SaO2 – menor 90% PaCO2 > 45 mmHg FR alta – grande esforço respiratório

22 Suporte Avançado de Vida
Ventilação Mecânica PEEP precoce aumenta o recrutamento alveolar Reduz as áreas de atelectasias aumentando a relação V/Q ↓ shunt intrapulmonar Redistribuição da água para o interstício Encurtam o período de ventilação mecânica e a hospitalização Não retirar antes de 48 hs – regeneração do surfactante

23 Suporte Avançado de Vida
Ventilação Mecânica PEEP – 5 cmH2O Aumentar 2-3 cmH2O – PaO2 /FiO2> 250 Monitorização hemodinâmica PVC, PAOP Volumes Correntes – menores 4-7ml/kg

24 Suporte Avançado de Vida
Ventilação Mecânica Pressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2O Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve ficar abaixo do ponto de inflexão superior) Inversão da relação I:E Aumenta pressões média VA Posição Prona Melhora da relação V/Q

25 Suporte Avançado de Vida
Desfribilação e Drogas Hipotermia Grave - T < 30ºC Limitar a 3 choques Não fazer drogas endovenosas Moderada Intervalos mais prolongados entre as drogas

26 Suporte Avançado de Vida
Adrenalina Doses – controvérsia Dose inicial – 0,01 mg/kg Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3 min. Dose inical de 1 mg Classe Indeterminada – aceitável, mas não recomendável Dose altas – prejudiciais??

27 Tratamento Hospitalar
Episódio de submersão breve Observação por 24 hs – complicações tardias Rx de Toráx Dosagem de eletrólitos, função renal, hemograma Gasometria Arterial Eletrocardiograma

28 Tratamento Hospitalar
Restantes dos casos Reverter hipoxemia Ventilação + Oxigênio O2 – FiO2 – 100% Primeira linha terapêutica IOT + VM SNG

29 Tratamento Hospitalar
Restantes dos casos Manter Volemia Se choque – SF 20 ml/kg Reposição Hídrica orientada pelo débito urinário Restrição Hídrica ?

30 Tratamento Hospitalar
Restantes dos casos Controle de Temperatura Reaquecimento Interno Soro aquecido 39-40º Lavagem gástrica SF 40ºC Diálise peritoneal Membrana Extracorpórea Reaquecimento Externo Retirar roupas molhadas Cobertores quentes Colchões aquecidos Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:

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32 Tratamento Hospitalar
Indicações de Antibioticoterapia Febre – comum nas primeiras horas Indicações Temperatura elevada por mais de 24 horas Água contaminada Suspeita de aspiração de conteúdo gástrico Se quadro pulmonar não melhorar em hs Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:

33 “Reaninação” Cerebral
Objetivos Garantir fornecimento ótimo de O2 ao cérebro Manter adequada pressão de perfusão cerebral (PPC) Cuidadosa monitorização em relação ao desenvolvimento ao edema cerebral

34 Medidas Gerais para o Controle do Edema e Hipertensão Intracraniana
Decúbito elevado (30-45%) Cabeça em posição neutra Restrição Hídrica Após restabelecimento da volemia Manter 60-70% do basal Se necessário – diuréticos osmóticos

35 Medidas Gerais para o Controle do Edema e Hipertensão Intracraniana
Controle Térmico Hipotermia Pré-isquemia versus Pós-isquemia Hipotermia Controle das crises convulsivas Glicemia – mg% Proteção Gastrointestinal Sedação e Curarização – evita elevações bruscas da PIC

36 Barbitúricos Controverso Isquemia Prolongada X Isquemia menos intensa
↓ Tx metabólica cerebral ↓ PIC Previne os danos causados pela liberação de radicais livres Antagonismo do cálcio Previne hiperexcitabilidade Efeito Anticonvulsivante Isquemia Prolongada X Isquemia menos intensa

37 Prognóstico Crianças que recuperam a consciência dentro de 72h, mesmo após ressuscitação prolongada, tendem a não apresentar seqüelas neurológicas graves Crianças com tratamento em UCIP: 50% sobrevive neurologicamente intacta 7-27% apresentam lesão cerebral grave 13-35% morrem Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:

38 Prognóstico Critérios prognósticos de Orlowsky Idade < 3 ano
Tempo de submersão> 5 minutos Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10 minutos Coma à admissão no setor de emergência Acidose Grave – pH< 7,1 2 ou menos – 90% sobrevida 3 ou mais- 5% de sobrevida Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:

39 “O acidente por submersão de uma criança é um acontecimento trágico, rápido e silencioso, que pode ocorrer em muita pouca água.”

40 “It is one of nature´s greatest ironies that man should spend the first nine months of his existence continously surrounded by water, but the rest os his life an inherent fear of submersions”. B. A. Gorden Obrigado.

41 Fisiopatologia (cont.)
Maior aspiração Destruição Surfactante Torpor e perda da consciência Alveolite Apnéia Edema Pulmonar Assitolia ↑ Shunts pulmonares ↑ Hipóxia 1 Adaptado de Pediatric Drowning.

42 Primeira aspiração involuntária de água
Tosse e laringoespasmo Hipóxia Relaxamento Involuntário Maior aspiração Apnéia Torpor perda da consciência Parada Cardíaca