Impacto do estado nutricional e sua abordagem na DPOC

Apresentação em tema: "Impacto do estado nutricional e sua abordagem na DPOC"— Transcrição da apresentação:

1 Impacto do estado nutricional e sua abordagem na DPOC
VI Congresso Brasileiro de Asma II Congresso Brasileiro de DPOC II Congresso Brasileiro de Tabagismo IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia Torácica Impacto do estado nutricional e sua abordagem na DPOC Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre DMI / Faculdade de Medicina / UFRGS

2 DPOC – manifestações sistêmicas
Alterações nutricionais Alterações psíquicas Alterações endócrino- metabólicas Alterações cardiovasculares Alterações musculares Inflamação sistêmica

3 Influência prognóstica do IMC na DPOC
Survival is calculated using the actuarial method. The initial numbers in each group were 990 (BMI <20), 1,731 (BMI, 20 to 24), 1,003 (BMI, 25 to 29), and 364 (BMI 30). Data from: Chailleux, E, Laaban, J-P, Veale, D. Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by long-term oxygen therapy. Chest 2003; 123:1463. Chailleux E, Chest 2003; 123:1463

4 IMC versus mortalidade por DPOC
2.132 pacientes com DPOC Landbo. Am J Respir Crit Care Med, 1999

5 IMC versus internações
ANTADIR pacientes hipoxêmicos

6 Perda de peso e risco de exacerbação
41 pacientes, hospitalizados por exacerbacao de DPOC, foram seguidos por 12 meses. Eixo do x – tempo de seguimento em dias e no y a proporcao de pacientes sem exacerbacao. No seguimento 24 dos 41 pacientes tiveram uma exacerbacao. Um IMC baixo na inclusao do estudo e perda de peso no seguimento foram fatores de risco para exacerbacao. Hallin R, Resp Med 2006; 100:561

7 Valor prognóstico da perda de peso na DPOC
Copenhagen City Heart Study Severe COPD, BMI < 25 Severe COPD, BMI > 25 Moderate COPD No/mild COPD n= , com DPOC Seguimento 5 anos 1 IMC = 3,8 kg Fig. 1. – All-cause mortality by weight change in subjects with no/ mild chronic obstructive pulmonary disease (COPD), moderate COPD and severe COPD. Subjects with no/mild COPD with stable weight were used for reference. +: severe COPD body mass index (BMI) v25; &: severe COPD BMI w25; $: moderate COPD; %: no/mild COPD. Prescott E, ERJ 2002; 20:539

8 DPOC Manifestações locais Manifestações sistêmicas Redução do VEF1
Hiperinsuflação Limitação ventilatória Dispnéia Limitação das AVDs Descondicionamento Tolerância ao exercício Qualidade de vida Disfunção muscular periférica Processo inflamatório Estresse oxidativo Citocinas Anorexia / desnutrição IL-6 IL-8 IL-1ß TNF- Adaptado de Dourado VZ, JBP 2006; 32:161

9 Alterações na composição corporal dos músculos respiratórios
Doença pulmonar avançada Alterações na composição corporal Perda de peso Desnutrição Comprometimento da contratilidade dos músculos respiratórios Endurance muscular Mecânica respiratória

10 Fatores relacionados à desnutrição
Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

11 Fatores relacionados à desnutrição
Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

12 Senescência Envelhecimento ↓ taxa metabolismo basal ↑ deposição
gordura corporal Sedentarismo ↑ peso ↓ massa magra ↓ força muscular ↓ capacidade de exercício

13 Metabolismo e ingesta calórica
Metabolismo na DPOC → não segue o declínio relacionado à idade Hipermetabolismo → ↑ trabalho respiratório Ingesta reduzida → alteração da regulação do apetite (leptina), dispnéia Schols A, Am Rev Respir Dis 1991; 143:1238 Schols A, Clin Chest Med 2000; 21:753 Takabatake N. AJRCCM 1999;159:1215

14 Gasto energético basal diário músculos respiratórios
Normal 36 a 72 cal / dia DPOC ↑ até 10 vezes Manaker S. Med Nut Dis, 1996, p.279

15 Envelhecimento ↓ taxa metabolismo basal ↑ deposição gordura corporal Sedentarismo ↑ peso ↓ massa magra ↓ força muscular ↓ capacidade de exercício

16 DPOC ↑ taxa Envelhecimento ↑ deposição metabolismo basal Sedentarismo
gordura corporal Sedentarismo ↑ peso ↓ massa magra ↓ força muscular ↓ capacidade de exercício Dispnéia Desconforto MsIs Hiperinsuflação DPOC

17 Fatores relacionados à desnutrição
Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

18 Hipóxia e desnutrição Processo inflamatório
DPOC → aumento da demanda de oxigênio Resposta cardiopulmonar limitada, anemia Donahoe M, Clin Chest Med 1997; 18:547 Openbrier D, Chest 1983; 83:17

19 Fatores relacionados à desnutrição
Idade Sedentarismo Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Hipóxia Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

20 Inflamação sistêmica LEUCÓCITOS Gan. Thorax, 2004

21 Inflamação sistêmica TNF-alfa Gan. Thorax, 2004

22 Inflamação sistêmica Proteína C reativa Gan. Thorax, 2004

23 Proteína C reativa x mortalidade
Cano. Chest, 2004

24 Fatores relacionados à desnutrição
Alterações do metabolismo Redução da ingesta calórica Idade Redução do exercício Hipóxia tissular Inflamação Medicações Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

25 DPOC ↑ taxa Envelhecimento ↑ deposição gordura corporal ↓ massa magra
Sedentarismo ↑ peso ↑ taxa metabolismo basal ↓ força muscular ↓ capacidade de exercício Dispnéia Desconforto MsIs Hiperinsuflação DPOC

26 DPOC ↑ taxa Envelhecimento ↑ deposição gordura corporal ↓ massa magra
Sedentarismo ↑ peso ↑ taxa metabolismo basal ↓ força muscular Tabagismo Corticosteróides ↓ capacidade de exercício Osteoporose Fraturas, dor, atelectasias Dispnéia Desconforto MsIs Hiperinsuflação DPOC

27 Corticosteróides Inibem a síntese de proteínas
Promovem catabolismo proteico Efeito relacionado à dose Prednisona 60 mg/dia ↓ força dos músculos respiratórios Retarda a recuperação função musc. em várias semanas Prednisona 20 mg/dia ↓ força inspiratória e expiratória na DPOC avançada Weiner P, Chest 1993; 104:1788 Wang Y, Am Rev Respir Dis 1991; 144:108 Decramer M, AJRCCM 1994;150: 11

28 DPOC e alterações ósseas
Osteoporose Osteopenia Normal Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004

29 DPOC e alterações cardiovasculares
Prevalência alta Associadas à inflamação sistêmica Compartilham fatores de risco OFA  fator independente para CI Anthonisen, Ann Int Med 2005

30 n= 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos
TORCH N Engl J Med 2007; 356:775 n= 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos Plac Salm Flutic Salm + Flutic No Variável Causa do óbito em 3 anos – no. (%) Cardiovascular 71 (5) 45 (3) 61 (4) 60 (4) Pulmonar 74 (5) 80 (5) 91 (6) 61 (4) Câncer 45 (3) 44 (3) 51 (3) 44 (3) Outra (2) 22 (1) 30 (2) 11 (1) Desconhecida 18 (1) 14 (1) 13 (1) 17 (1) TOwards a Revolution in COPD Health

31 Abordagem nutricional na DPOC
Depressão ansiedade Abordagem nutricional Osteopenia Osteoporose Alterações musculares HAS Card. isquêmica Insuf. cardíaca DM ↓ apetite ↓ ingesta

32 Alterações nutricionais na DPOC
Perda de peso 25 a 40% dos pacientes com VEF1 < 50% 10 a 20% dos pacientes com VEF1  50% IMC < 21 kg/m2 12 a 17% dos pacientes Índice de massa magra < 16 kg/m2 – homens < 15 kg/m2 – mulheres 25% a 35% DPOC mod a grave Augusti, Proc Am Thor Soc 2005 Anker, Clinical Nutricion 2006

33 Avaliação do estado nutricional
Antropometria IMC = peso (kg) / altura (m) 2 Baixo peso < kg/m2 Normal a 24,9 kg/m2 Sobrepeso 25 a 29,9 kg/m2 Obesidade 30 a 39,9 kg/m2 Obesidade mórbida > 40 kg/m2 Balança ergométrica Estadiômetro

34 n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício
Índice BODE Celli B et al, NEMJ, 350:1005,2004 n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

35 n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício
Índice BODE Celli, NEMJ, 350: ,2004 n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

36 Avaliação da composição corporal
Pregas cutâneas Plicômetro Circunferência do braço – cálculo da área muscular do braço

37 Área muscular do braço versus mortalidade
96 pacientes com DPOC, seguimento 3 anos Soler-Cataluña, Chest, 2005

38 Massa magra localizada em MsIs TC – secção transversa da coxa
Maltais. Am J Respir Crit Care Med 158:629, 1998

39 Área de secção transversa de MsIs
142 pac com DPOC, acompanhados 41  16 meses Marquis. Am J Respir Crit Care Med, 2002

40 Avaliação da composição corporal Peso, resistência e reactância
Bioimpedância Peso, resistência e reactância

41 Slinde F et al. Respir Med 99:1004, 2005

42 Tratamento Otimizar a função pulmonar Exercício regular
Melhorar a oxigenação – O2, correção da anemia e/ou otimização da função cardíaca Controlar a inflamação, limitando o uso de corticosteróide oral Clinical Nutrition 25:311, 2006

43 Recomendações nutricionais
Repousar antes das refeições / BD Técnicas de conservação de energia Ingesta adequada de calorias, alimentos com alto valor energético Pequenas porções, mais freqüentes Clinical Nutrition 25:311, 2006

44 Recomendações nutricionais
Benefícios da suplementação alimentar  evidências limitadas. Suplementos  redução da ingestão regular de calorias. Usar pequeno volume (125 ml), com densidade calórica de 1,5 kcal/ml, entre as refeições. Suplementação + atividade física + estímulo anabólico  potencial de melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes. Clinical Nutrition 25:311, 2006

45 Redução da massa magra do corpo
Medicamentos – usar broncodilatador e evitar corticosteróide sistêmico. Reabilitação pulmonar – reduz o sedentarismo, melhora a capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos. Treinar força muscular (agentes ergogênicos)

46 Suporte nutricional versus mortalidade
203 pacientes com DPOC Suporte nutricional isolado x associado a esteróides anabólicos Am J Respir Crit Care Med 157:1971, 1998

47 Conclusões Estado nutricional  valor prognóstico.
Ponto de corte IMC = 21 Monitorar perda de peso Sempre que possível avaliar massa magra Adequar a ingesta calórica Considerar co-morbidades Clinical Nutrition 25:311, 2006