ELLEN DE SOUZA SIQUEIRA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA – HRAS

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1 ELLEN DE SOUZA SIQUEIRA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA – HRAS
ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB) Acidente vascular encefálico em pediatria: relato de caso e revisão de literatura ELLEN DE SOUZA SIQUEIRA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA – HRAS orientadora: Dra Denize Bomfim Souza Brasília, 3 de dezembro de 2012

2 Sinais ou sintomas neurológicos
INTRODUÇÃO Acidente Vascular Encefálico Sinais ou sintomas neurológicos + Evidência radiológica de isquemia com distribuição arterial compatível com o déficit neurológico Mekitarian et al, 2009

3 INTRODUÇÃO Incidência: 2 a 4 casos a cada 100.000 crianças
Aumento nos últimos anos Maior conscientização Exames de imagem mais acessíveis Crianças com fatores de risco com maior sobrevida Cardiopatias congênitas e neoplasias Mais frequente no sexo masculino e em negros Episódios isquêmicos mais comuns que hemorrágicos Mekitarian et al, 2009. Friedman, 2009. Biller, 2009. Ganesan, 2009

4 INTRODUÇÃO Importância do AVE na pediatria: morbimortalidade e alto custo sócio-econômico Até 25% de óbito Entre as dez principais causas de morte em criança Até 66% de déficit neurológico Epilepsia, déficits focais, distúrbios do comportamento, atraso no desenvolvimento Até 37%: recorrência, especialmente se há arteriopatia Ganesan, 2009. Roach et al, 2008. Pediatric Stroke Working Group, 2004.

5 INTRODUÇÃO Grande variedade de causas na pediatria
Investigação diagnóstica é difícil Altos índices de AVE idiopático Objetivo do trabalho Descrever a evolução de um menino de dois anos de idade que apresentou AVE Discutir suas possíveis causas Breve revisão de literatura sobre o tema Friedman, 2009. Ganesan, 2009. Roach et al, 2008.

6 Caso clínico Criança do sexo masculino, nascido de parto normal com 36 semanas de idade gestacional, peso 1845g, índice de Apgar 8/9 Internação por 15 dias em unidade de terapia intensiva com icterícia e desconforto respiratório Hemangioma em ombro esquerdo em acompanhamento com dermatologia pediátrica com conduta expectante

7 Caso clínico Aos 2 anos de idade: síndrome motora deficitária súbita
Hemiplegia flácida à esquerda e paralisia facial central Ao exame físico: hemangioma de 12,0 x 20,0 cm no ombro esquerdo (figura 1) mancha café-com-leite de 9,0 x 6,0 cm em coxa esquerda (figura 2)

8 Figura 2: Mancha café-com-leite em coxa esquerda
Figura 1: Hemangioma em ombro esquerdo

9 Caso clínico Exames de neuroimagem:
Tomografia computadorizada (TC) de crânio com hipoatenução em cápsula interna direita Ressonância magnética (RNM) de crânio com hipersinal em cápsula interna direita (figura 3)

10 Figura 3: RNM de crânio com hipersinal em cápsula interna direita

11 Caso clínico Quadro clínico + exames de imagem: AVE isquêmico em cápsula interna direita Cerca de 8 horas após início dos sintomas Investigação para causa do AVE: exames normais Hemograma, bioquímica Eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico Exame oftalmológico Testes para trombofilia História familiar negativa para AVE ou fatores de risco

12 Caso clínico Após dois dias de hospitalização: alta hospitalar com paresia à esquerda Melhora progressiva, sendo hoje acompanhado em ambulatório de neurologia pediátrica com hemidistonia à esquerda de leve intensidade

13 DISCUSSÃO Primeiras descrições de AVE em crianças datam do século XVII
Ainda existem diversas dúvidas sobre o tema O tratamento em geral extrapolado a partir de estudos em adultos, que têm fisiologia distinta Friedman, 2009. Ganesan, 2009. deVeber, 2008. Fox et al, 2010.

14 DISCUSSÃO Um dos principais desafios para o diagnóstico na pediatria: quadro inespecífico e variável Sintomas Sintoma mais comum: hemiplegia (80%) Área mais afetada é a irrigada pela artéria cerebral média Cefaléia (30%) Disfagia Crises convulsivas (50%) Ataxia Distonia Afasia Alterações do nível de consciência Alterações visuais Paralisia facial Febre (50%) Mekitarian et al, 2009. Friedman, 2009. Biller, 2009. Ganesan, 2009

15 DISCUSSÃO Diagnóstico diferencial Hipótese de AVE
Migrânea, tumores e doenças desmielinizantes Hipótese de AVE Toda criança com déficit neurológico focal, mudança do nível de consciência, crises convulsivas neonatais ou pós-operatório de cirurgias cardíacas Mekitarian et al, 2009. Steinlin, 2012. Biller, 2009. Ganesan, 2009

16 DISCUSSÃO Atraso diagnóstico é comum: suspeita clínica baixa e quadro clínico inespecífico Intervalo entre sintomas e diagnóstico: cerca de 30 horas No caso apresentado, não houve atraso: diagnóstico com 8 horas do início do sintomas Mekitarian et al, 2009. Ganesan, 2009

17 DISCUSSÃO ETIOLOGIA Em até 25% há múltiplos fatores de risco
Em um terço dos casos: idiopático, mesmo após investigação completa Biller, 2009. Roach et al, 2008. Friedman, 2009. Mekitarian et al, 2009.

18 Tabela 1: Causas e fatores de risco para AVE em pediatria CARDÍACAS
1) Congênitas Cardiomiopatias Tumores cardíacos Arritmias 2) Adquiridas Válvulas artificiais Endocardite Febre reumática Cateterização cardíaca Cirurgia cardíaca HEMATOLÓGICA 1) Anemia ferropriva 2) Hemoglobinopatias Doença falciforme ß–talassemia 3) Trombofilias Primárias Secundárias gestação anticoncepcional oral SHU VASCULOPATIAS 1) Arteriopatia cerebral transitória 2) Síndrome de Down 3) Doença de Fabry 4) Neurofibromatose tipo 1 5) Síndrome PHACE 6) Doença falciforme 7) Doença de Moya Moya 8) Síndrome de Moya Moya 9) Displasia fibromuscular 10) Vasoespasmo (migrânea) 11) Dissecção ARTERIOPATIAS 1) Vasculites primárias Angeíte primária do SNC 2) Vasculites secundárias Pós-infecciosa Infecciosa Doença do colágeno Vasculites sistêmicas INFECCIOSA 1) Meningoencefalite Viral Bacteriana Fúngica OUTRAS 1) Trauma 2) Toxinas/drogas Cocaína Anfetamina 3) Cetoacidose diabética 4) Síndrome de Klippel-Trenaunauy-Weber 5) Síndrome de Menkes 6) Metabólicas Acidemias orgânicas Doença de Fabry Homocistinúria Deficiência de alfa-1-antitripsina Hiperlipidemias familiares MELAS 1/3 dos casos Em 80% dos casos Em 50% dos casos SHU: síndrome hemolítico-urêmica / SNC: sistema nervoso central / LES: lúpus eritematoso sistêmico / MELAS: encefalopatia mitocondrial, acidose lática e episódios stroke-like

19 60% com retardo no desenvolvimento neuropsicomotor
DISCUSSÃO ETIOLOGIA Doenças cardíacas Alterações congênitas ou adquiridas Após procedimentos cirúrgicos e próteses Discinesia das câmaras cardíacas Policitemia Hipóxia Alterações valvares Cianose 60% com retardo no desenvolvimento neuropsicomotor Roach et al, 2008. Ganesan, 2009. Mekitarian et al, 2009.

20 DISCUSSÃO ETIOLOGIA Hemoglobinopatias (Doença Falciforme - DF)
DF SS: 280 casos/ crianças por ano 20% com infartos silenciosos Fisiopatologia exata ainda desconhecida Estudo clássico STOP (Stroke Prevention Trial in Stroke Cell Anemia – Estudo Clínico para Prevenção de AVE em DF) Primeira estratégia efetiva para redução de risco de AVE em populações susceptíveis  92% em AVE com transfusões regulares pra manter hemoglobina S abaixo de 30% Biller et al, 2009. Roach et al, 2008. Friedman et al, 2009. Ganesan, 2009. Ganesan et al, 2004. Ali et al, 2012.

21 DISCUSSÃO ETIOLOGIA Trombofilias
Controvérsias: maioria dos especialistas: estados pró-trombóticos são importantes na presença de outros fatores de risco Deficiência de proteína C, S Anticorpos antifosfolipídeos Deficiência de antitrombina III Polimorfismos na enzima metilenotetraidrofolase Lipoproteína A elevada Mutação do fator V de Leiden Roach et al, 2008. Fox et al, 2010. Kenet et al, 2010. Witmer et al, 2010.

22 DISCUSSÃO ETIOLOGIA Arteriopatias – Vasculopatias
Arteriopatia cerebral transitória: estenose idiopática na artéria carótida interna ou na artéria cerebral média Associação com varicela Aspecto radiológico semelhante a outras causas de arteriopatia, mas não há progressão da doença Doença de Moya Moya: doença crônica que provoca estenose intracraniana espontânea e progressiva da artéria carótida interna e de seus ramos + surgimento de colaterais nos gânglios da base Primária ou secundária Friedman et al, 2009. Biller, 2009. Smith et al, 2012. Mekitarian et al, 2009. Roach et al, 2008. Fox et al, 2010. Beslow et al, 2010.

23 DISCUSSÃO ETIOLOGIA Arteriopatias – Dissecção
Pós traumas ou sem fatores predisponentes Associação com doenças do colágeno Quadro: de oligossintomático até cefaleia e cervicalgia importantes Arteriopatias – Vasculites inflamatórias Angeíte primária do SNC Secundária a doenças do colágeno Roach et al, 2008. Friedman et al, 2009. Sepelyak et al, 2010.

24 Criança do caso relatado: AVE idiopático
DISCUSSÃO Não foi possível realizar angioressonância cerebral Dificuldade de acesso a exames necessários em hospital pediátrico não terciário Criança do caso relatado: AVE idiopático

25 DISCUSSÃO Dados interessantes do caso:
Baixo peso de nascimento: fator de risco independente para AVE Baixo ganho ponderal abaixo de 2 anos de idade Osmond et al, 2007. Eriksson et al, 2000.

26 DISCUSSÃO Dados interessantes do caso - Alterações dermatológicas
Manchas café-com-leite Até 25% das crianças hígidas Quando múltiplas: considerar síndrome de McCune-Albright, síndrome de Noonan, neurofibromatose tipo 1 (NF1) NF 1: Diagnóstico difícil em menores de 1 ano (<50%) Aos 8 anos de idade, 97% terão diagnóstico pelos critérios Manchas café-com-leite: ≥ 6, >0,5cm em prépúberes ou >1,5cm em púberes ≥ 2 neurofibromas Efélides axilares ou inguinais Glioma óptico Nódulos de Lisch Lesão óssea (displasia esfenóide ou afinamento do córtex ou pseudoartrose) Parente de 1º grau com diagnóstico *Critérios diagnósticos para NF 1 – National Institute of Health, 1999 Shah et al, 2010. Landau et al, 1999. Friedman, 2002. Young et al, 2002

27 DISCUSSÃO Dados interessantes do caso - Alterações dermatológicas
Lesões vasculares devem ser ativamente pesquisadas Síndrome PHACE: hemangioma em região facial ou cervical + alterações de fossa posterior + arteriopatia (síndrome de Moya Moya) + defeitos cardíacos, oculares e abdominais Em AVE hemorrágico, síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber Biller, 2009. Heyer et al, 2008.

28 DISCUSSÃO DIAGNÓSTICO
Neuroimagem o mais rápido possível TC: sem restrição quanto à estabilidade da criança RNM Padrão-ouro Maior especificidade e sensibilidade Angioressonância: para diferenciar de doenças desmielinizantes, avaliar arteriopatias Podem sugerir etiologia Múltiplos: tromboembolismo Sinal do duplo lúmen: dissecção arterial Steinlin, 2012. Ganesan, 2009. Roach et al, 2008. Ciccone et al, 2011. González et al, 2001. Lanni et al, 2011

29 Tabela 2: investigação diagnóstica sugerida para episódios de AVE
AVALIAÇÃO DE CARDIOPATIA Eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico ou esofágico, radiografia de tórax e monitorização com Holter AVALIAÇÃO DE ARTERIOPATIAS Angioressonância cerebral AVALIAÇÃO DE CAUSAS INFECCIOSAS Hemograma e bioquímica (eletrólitos, glicemia) Punção lombar Sorologias para HIV e sífilis Hemoculturas (endocardite) AVALIAÇÃO DE HEMOGLOBINOPATIAS Eletroforese de hemoglobina AVALIAÇÃO DE HIPERCOAGULABILIDADE Dosagem da proteína C e S, antitrombina III, fator V de Leiden, pesquisa de polimorfismos da enzima metilenotetraidrofolase e níveis de lipoproteína A Presença de anticorpos antifosfolipídeos TAP, INR e TTPA TRIAGEM INICIAL PARA DOENÇAS DO COLÁGENO VHS e PCR FAN AVALIAÇÃO DE OUTROS FATORES DE RISCO Exame toxicológico Glicemia (excluir cetoacidose diabética) Lactato, piruvato arterial e perfil de ácidos orgânicos na urina (se suspeita de erros inatos do metabolismo) Avaliação oftalmológica (triagem para doenças genéticas) Eletroencefalograma HIV: vírus da imunodeficiência humana/VHS: velocidade de hemossedimentação/PCR: proteína C reativa/FAN: fator antinúcleo (adaptado de Mekitarian et al1)

30 DISCUSSÃO TRATAMENTO Objetivo: normalizar fluxo sanguíneo e reduzir lesão cerebral Controle das crises convulsivas, dos sinais vitais, dos distúrbios de glicose e eletrólitos Trombolíticos: não liberados para uso pediátrico Ganesan, 2009. Ganesan et al, 2004. deVeber et al, 2008. Roach et al, 2008. Chadehumbe et al, 2009. Ciceri et al, 2011. Monagle et al, 2012.

31 ESTADOS PROTROMBÓTICOS
Tabela 3: Comparação entre recomendações para tratamento de AVEs em pediatria Royal College of Physicians, American Heart Association, 20086 Chest, GERAL Aspirina 1-5mg/kg/dia 1) HBPM até 1 semana até determinação da etiologis 2) Após, aspirina de 3 a 5mg/kg/dia 1) Se excluída dissecção e cardioembolismo, aspirina 1- 5mg/kg/dia por 2 anos DISSECÇÃO Considerar uso de anticoagulação até evidência reparo do vaso sangüíneo ou até 6 meses 1) Se dissecção intra-craniana ou hemorragia subaracnóide: não realizar anticoagulação 2) Se dissecção extra-craniana: HBPM ou warfarina de 3 a 6 meses 3) Aspirina pode substituir 1) HBPM por pelo menos 6 semanas 2) Tratamento contínuo até normalização radiológica EMBOLIA CARDIOGÊNICA Considerar uso de anticoagulação com cardiologista assistente HBPM ou warfarina por mais de 1 ano 1) HBPM por pelo menos 3 meses 2) Se shunt direita-esquerda, fechamento cirúrgico ESTADOS PROTROMBÓTICOS Encaminhar paciente ao hematologista Warfarina a longo prazo para alguns estados de hipercoagulabilidade Não discutido VASCULOPATIA Aspirina 1-3mg/kg/dia Revascularização para doença de Moya Moya 1) Revascularização para doença de Moya Moya 2) HBPM ou aspirina por 3 meses e após até normalização radioló-gica DOENÇA FALCIFORME 1) Hemotransfusão imediata para manter HbS ≤ 30% e a cada 3-6 semanas 2) Após 3 anos, alvo é HbS ≤ 50% 1) Se não transfusão, usar hidroxiuréia 2) Considerar transplante de medula óssea 1) Hemotransfusão imediata para manter HbS ≤ 30% 2) Programa de transfusões regulares a longo prazo 1) Hemotransfusão imediata para manter HbS ≤ 30% HBPM: heparina de baixo peso molecular / HbS: hemoglobina S (adaptado de deVeber et al7)

32 OBRIGADA!

33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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