Terapia com pressão positiva na via aérea (PAP): indicações,

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1 Terapia com pressão positiva na via aérea (PAP): indicações,
tipos de equipamentos e seguimento Simone Chaves Fagondes Hospital de Clínicas de Porto Alegre LabSono- Clínica Lavinsky

2 O Problema COLAPSO OBSTRUÇÃO Multifatorial Complacência da Via Aérea
Anatômica Tonus Neuromuscular Pois o problema é novo e sem dvida multifatorial e ainda naototlamente compreendido. Muitas teorias ...ha colapso, há obstrução, inibição de forças ilatadoras da faringe? Aumento atiidade de contração da faringe – desequilibrio do tonus neuromuscular. Não pareceser uma doença pontual. A complexidade da doença acaba repercutindo no tratamento que não deve ser encarado de forma siimplista. COLAPSO OBSTRUÇÃO Instabilidade Centros Respiratorios

3 _ _ + + CPAP Pressão nasal Pressão crítica Pressão crítica
Medidas comportamentais Tratamentos clinicos Tratamentos cirúrgicos CPAP

4 A história do CPAP Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L.
Lancet. 1981;1:862-65

5 Pcte masc, 56 anos, negro HAS, ronco, apnéias e SDE (ESS= 15 pontos)

6 Tipos de equipamentos CPAP CPAP com pressão flutuante
Gravidade do Quadro Bilevel Preferência do paciente The choice of an OSA-specific therapy (positive airway pressure, an oral appliance, upper airway surgery) depends upon the severity of the OSA, patient preference, and upper airway anatomy: For patients with severe OSA (AHI >30 events per hour and/or severe clinical sequelae), severe hypoxemia (ie, the SpO2 repeatedly goes below 80 percent), or sustained hypoxemia (ie, ≥5 minutes with an SpO2 below 88 percent), we use positive airway pressure as first-line therapy. This is based upon the variable efficacy of oral appliances in this patient population. (See "Oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea in adults", section on 'Outcome'.) For patients with mild or moderate OSA (AHI ≤30 events per hour without severe clinical sequelae) who do not express a preference, we prefer positive airway pressure rather than an oral appliance because the former is superior at reducing the frequency of obstructive events. However, we will initiate an oral appliance rather than positive airway pressure if the patient prefers an oral appliance. This is based upon our recognition that most patients prefer an oral appliance, adherence is an essential aspect of successful treatment, both modalities are effective compared to no treatment or a sham treatment, and both modalities have a similar effect on symptoms. (See "Oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea in adults", section on 'Outcome'.) We consider surgical therapy when positive airway pressure or an oral appliance is declined, ineffective (after at least a three month trial of therapy), or not an option. (See 'Surgery' below.) While the above approach encompasses most patients with OSA, there are a few uncommon scenarios in which we deviate from this strategy. For patients with severe, life-threatening apnea that cannot be controlled by other means, tracheotomy may be the only treatment option. We consider apnea to be life-threatening if there are apnea-related bradyarrhythmias such as asystole, apnea-related tachyarrhythmias such as atrial flutter or ventricular tachycardia, or the SpO2 repeatedly falls below 75 percent. For patients whose OSA is due to a surgically correctable obstructing lesion, surgical resection of the obstructing lesion is first-line therapy. Examples of surgically correctable lesions that may obstruct the upper airway include tonsillar hypertrophy, adenoid hypertrophy, or craniofacial abnormalities.

7 Pressão positiva na via aérea (PAP)
Sleep, 2006

8 CPAP Recomendações CPAP é efetivo na SAOS grave e moderada (padrão)
Indicado em pacientes com sonolência diurna excessiva (decorrente de SAOS) independente da gravidade (padrão) CPAP recomendado para SAOS leve, Resistência da via aérea (RERA) e ronco primário (opcional) Pode ser usado para tratar hipertensão arterial e outras comorbidades cardiovasculares causadas ou agravadas pela SAOS (opcional) Kushida et al. Sleep, 2006

9 Bilevel Recomendações
CPAP com pressão elevada não tolerada pelo paciente (a partir de 15 cm H2O) Pacientes em uso de CPAP com dificuldades na expiração Tratamento de doenças pulmonares restritivas ou síndromes de hipoventilação (hipoventilação central, SOH, doenças neuromusculares, etc) Kushida et al. Sleep, 2006

10 Pressão positiva na via aérea (PAP)
Melhora subjetiva da sonolência (ESE) a partir de 4 horas de uso de CPAP Melhora objetiva da sonolência (TLMS) a partir de 6 horas de uso do CPAP Melhora no funcionamento diário (FOSQ) a partir de 7.5 horas de uso Resposta linear foi observada entre o número de horas de uso do CPAP para sonolência subjetiva e objetiva, mas para o status funcional só foi observada a partir do uso diário de 7 h Sleep 2007; 30(6):

11 CPAP

12 Bilevel

13 Tipos de máscaras Almofada Nasal Nasal OroNasal Oral/Nasal 13
Swift™ FX / Swift FX for Her Mirage Swift II Swift LT / Swift LT for Her Nasal Mirage Micro™ / Micro For Kids Mirage Activa™ LT / Mirage SoftGel Mirage Activa Ultra Mirage™ II Infant Mask OroNasal Oral/Nasal Mirage Quattro™ Ultra Mirage Full Face Mirage Liberty™ 13

14 Tipos de máscaras

15 Tipos de máscaras

16 Acessórios Retentor de mento Rampa Alívio da pressão expiratória
Umidificador (aquecido)

17 Titulação PAP Objetivos
Identificar a pressão que é tolerável pelo paciente Prevenir os eventos obstrutivos Reduzir a fragmentação do sono Resolver de dessaturação durante o sono Kushida, J Clin Sleep Med, 2008

18 Titulação PAP Diagnóstico de SAOS prévio por método aceitável (padrão)
Titulação com polissonografia de noite inteira no laboratório com supervisão (recomendação) Kushida et al., Sleep 2006

19

20 Titulação PAP Onde e como titular
Laboratório durante uma noite inteira Laboratório durante parte da noite (Split- night ) No domicílio Proc Am Thorac Soc, 2008; 5: Epstein, J Clin Sleep Med, 2009

21 Split night 58 anos, ronco e apneias observadas, HAS, ESE 15 pontos
IMC 30.8; circunferência cervical : 44 cm Circunferência abdominal: 116 cm

22 Titulação de CPAP/ Bilevel
Pcte masculino, 62 anos, IMC 41.5 kg/m2 Circunferência cervical: 56 cm; Circunferência abdominal: 128 cm Bilevel IPAP19 cmH2O e EPAP 13 cmH2O, modo espontâneo

23 J Clin Sleep Med 2008; 4(2):

24 Não recomendado para pacientes com DPOC, ICC,
Insp Exp CPAP Bilevel Auto CPAP Não recomendado para pacientes com DPOC, ICC, hipoventilação e pacientes sem ronco Não recomendado para estudos do tipo “split- night” Titulação em laboratório ou em casa para pacientes com SAOS moderada a grave sem comorbidades Início de tratamento de SAOS moderada a grave sem comorbidades Sleep; 2008

25 Aderência ao CPAP 29 a 83% dos pacientes não aderem ao CPAP
(média de uso de 3 horas/ quando usa) Tempo médio de uso de 5 horas/noite Pacientes tendem a superestimar o número de horas em uso do CPAP (média de 70 minutos) Pacientes sonolentos aderem melhor Weaver, Sleep 1997 Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 173 Gay, Sleep 2006

26 Aderência ao CPAP Educação Aceitação da “idéia do CPAP”
I´m using it now.Why don´t you come over and read the meter again? Educação Aceitação da “idéia do CPAP” Diferentes opções de interface Indutor do sono na noite de titulação e nas primeiras noites no domicílio Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007

27 Aderência ao CPAP Monitorização objetiva
I´m using it now.Why don´t you come over and read the meter again? Monitorização objetiva Contato freqüente (primeiras semanas) Rápida solução dos problemas Equipe multiprofissional Terapia cognitivo-comportamental Aderência na primeira semana é decisiva Kushida et al., 2006; Richard et al, 2007 Weaver, 2010

28 Engleman. Sleep Med Rev 2003; 7: 81

29 Complicações Irritação nasal, ocular e/ou da pele Epistaxe
Ressecamento nasal e oral Aerofagia Dor facial Sinusites Deformidades no crescimento do andar médio da face Ansiedade Apneias centrais Respiratory Care, 2010 Sleep Med, 2010

30 Seguimento Consultas semanais, trimestrais, semestrais e depois anuais
Pacientes em uso de bilevel consultas mais frequentes PSG: - pacientes titulados com auto-set no domicílio - pacientes com dificuldades de uso do CPAP - perda ou ganho de peso significativo - manutenção ou recorrência da SDE - crianças em uso de PAP (anual) - pacientes com doenças neuromusculares (anual) Respiratory Care, 2010 Sleep Med, 2010

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