Albanita Gomes da Costa de Ceballos

Apresentação em tema: "Albanita Gomes da Costa de Ceballos"— Transcrição da apresentação:

1 Albanita Gomes da Costa de Ceballos
Validade (interna e externa) e confiabilidade na pesquisa epidemiológica Albanita Gomes da Costa de Ceballos

2 Referências Base Almeida-Filho, N; Rouquayrol, MZ. Diagnóstico em Epidemiologia. In: ____. Introdução à Epidemiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. Pereira, MG. Validade de uma investigação. In: _____. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. Rothman, KJ e Greenland, S. Precision and validity in epidemiologic studies. In: ____. Modern Epidemiology. 2ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998.

3 Epidemiologia Ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde. (Pereira, 1995)

4 Diagnóstico dos eventos
Para garantir que as medidas de ocorrência, de distribuição e as associações entre os fatores determinantes e o evento, ou seja, a qualidade do estudo epidemiológico, é necessário considerar: Erros; Viés ou bias; Precisão; Validade.

5 Erros Erro Randômico: Relaciona-se com precisão ou confiabilidade.
Costuma-se considerar duas fontes principais de erro: Erro Randômico: Relaciona-se com precisão ou confiabilidade. Erro Sistemático: Relaciona-se com validade.

6 Erro Randômico Aparece como uma imprecisão da estimativa obtida a partir do estudo em relação ao parâmetro que está sendo avaliado, sendo resultante da variação amostral. É, portanto, fundamentalmente dependente do tamanho da amostra e de características específicas do parâmetro a ser estimado, ou seja, sua variância. Ximenes e Araújo, 1995

7 Erro Randômico Podem ser evitados no estudo:
Fase de planejamento: Cuidados na seleção da amostra; Fase de execução: Evitar perdas ou recusas não homogêneas entre os grupos; Fase de análise de dados: controle de outliers e criteriosa imputação.

8 Erro Sistemático Difere em sua natureza do erro randômico, por ter sua origem na existência de uma diferença entre o parâmetro a ser estimado e o verdadeiro efeito que se quer medir. Resulta do desvio ou distorção da operação da medida, do instrumento ou do aplicador. Almeida Filho e Rouquayrol, 2002 Ximenes e Araújo, 1995

9 Erros Randômico Amostra Sistemático Medida

10 Precisão e Validade Metáfora do alvo. Adaptado de Almeida Filho e Rouquayrol, 2002 Baixa precisão; alguma validade Baixa precisão; baixa validade Alta precisão; baixa validade Alta precisão; alta validade

11 Validade Diz-se das conclusões de uma investigação quanto a amostra estudada ou a extrapolação das mesmas para a população de onde a amostra foi retirada ou mesmo outras populações. A validade pode ser externa ou interna

12 Validade Externa As conclusões do estudo feito em uma amostra podem ser generalizadas para a população de origem. Depende do quanto a amostra representa a população. Ex: Um estudo sobre estresse e alteração vocal em uma amostra de professores do ensino fundamental da rede estadual da Bahia mostra que a razão de prevalência é igual a 2,3 (IC 95% 2,1 a 2,5).* É possível dizer que: Os professores baianos mais estressados têm 2,3 vezes mais chance de ter alteração vocal que os menos estressados podendo este valor variar entre 2,1 e 2,5. * Estudo fictício

13 Validade Externa Os resultados também podem ser generalizados para outras populações semelhantes. Sobre o exemplo anterior pode-se dizer: O estresse no professor faz com que ele tenha mais problemas vocais.

14 Validade Interna Refere-se ao grau em que as conclusões de um estudo são corretas. Engloba: Comparabilidade de grupos estudados (viés de seleção) Controle de fatores que possam dificultar a interpretação (viés de confundimento); Técnica ou critério diagnóstico (viés de aferição) Pereira, 1995

15 Viés de Seleção Erro na identificação da população ou grupos de estudo; Distorção devido a diferenças entre as características dos indivíduos que são incluídos no estudo e daqueles que não são; Perdas ou não respostas dos incluídos originalmente na amostra (diferencial ou não diferencial)

16 Viés de Seleção Exemplo:
Foram selecionados 80 sujeitos para participar de um estudo em duas etapas. Na etapa 1 eles respondiam um questionários sobre sintomatologia da doença pesquisada (79 participaram;1,25% de perda). Na etapa 2 todos os 79 sujeitos foram chamados para realizar um exame em um hospital. Somente 38 compareceram (51,8% de perda). A literatura mostra que a prevalência da doença estudada é em torno de 20%. Neste estudo foi encontrada uma prevalência de 46,8%.

17 Viés de Confundimento Ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração que é a variável de confundimento; Variável de confundimento, ou de confusão ou confounding é a variável que, por estar associada a exposição principal e ser um fator de risco para o efeito estudado, induz a conclusão incorreta sobre a verdadeira relação entre dois eventos. (Pereira, 1995)

18 Viés de Confundimento Exemplo:
Um estudo realizado em uma zona canavieira do Estado de Alagoas mostrou uma associação positiva e estatisticamente significante entre baixa escolaridade das mulheres e abortos espontâneos. Sabe-se que as mulheres com menor escolaridade nesta região geralmente trabalham no corte da cana-de-açúcar. Resta esclarecer: A associação de deve ao nível de escolaridade ou ao elevado esforço físico da atividade de trabalho?

19 Viés de Aferição Definição inadequada do diagnóstico de um evento.
Geralmente devido à preparação ineficiente do observador ou examinador ou pelo uso inadequado dos instrumentos de aferição (problema mecânico ou técnico ou instrumento inapropriado para a mensuração)

20 Viés de Aferição Confiabilidade Validação Observador ou examinador
Instrumento de aferição Validação

21 Confiabilidade (ou Reprodutibilidade)
Capacidade de concordância interna, ou seja, de replicar os mesmos resultados. Pode ser testada com a repetição das medidas utilizadas no mesmo grupo da mensuração original pelo mesmo observador ou por observadores diferentes. Klein e Bloch in Medronho, 2002.

22 Validação Quantifica o desempenho de um instrumento de medida em relação a um instrumento considerado padrão-ouro. As medidas de VALIDADE mais usadas são: Sensibilidade Especificidade Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo

23 Validação Sensibilidade : É a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, os verdadeiros doentes. S= verdadeiros positivos (a) x100 verdadeiros positivos(a) + falsos negativos(c)

24 Validação E= verdadeiros negativos (d) x100
Especificidade: É a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente negativos, ou seja, os verdadeiros sadios. E= verdadeiros negativos (d) x100 falsos positivos(b) + verdadeiro negativos(d)

25 Validação Valor Preditivo Positivo: É a probabilidade que tem cada positivo de ser, de fato, doente. VP+ = verdadeiros positivos (a) x100 verdadeiros positivos(a) + falsos positivos (b)

26 Validação Valor Preditivo Negativo: É a probabilidade que tem cada negativo de ser, de fato, sadio. VP- = verdadeiros negativos (d) x100 falsos negativos(c) + verdadeiros negativos (d)

27 Validação Vejamos o exemplo: 133(a) 47(b) 180 (a+b) 14(c) 106(d)
Padrão - Ouro Doente Sadio Total 133(a) 47(b) 180 (a+b) 14(c) 106(d) 120 (c+d) 147 (a+c) 153 (b+d) 300 (a+b+c+d) S= a / a+c = 133 / 147 = 0,90 E= d / b+d = 106 / 153 = 0,69 VP+ = a / a+b = 133 / 180 = 0,73 VP- = d / c+d = 106 / 120 = 0,88 Novo teste

28 Validação S= a / a+c = 133 / 147 = 0,90 Alta sensibilidade. O novo teste consegue identificar 90% dos verdadeiros doentes. E= d / b+d = 106 / 153 = 0,69 Especificidade moderada. O novo teste erra na identificação de 30% dos sadios, atribuindo a estes a condição de doente. VP+ = a / a+b = 133 / 180 = 0,73 Valor preditivo positivo moderado. O novo teste consegue “acertar” os doentes em cerca de 70% dos casos. VP- = d / c+d = 106 / 120 = 0,88 Valor preditivo negativo muito bom. O novo teste consegue “acertar” os sadios em quase 90% dos não-casos

29 Síntese Erros Randômico - Amostra Sistemático - Medida Validade
Externa – Generalização Interna – Conclusões do estudo Validade Interna Viés de seleção Viés de confundimento Viés de aferição Do examaminador - confiabilidade Do instrumento - validação

30 Síntese Confiabilidade Concordância ou repetição de resultados.
Validação Desempenho do instrumento. Sensibilidade: a / a + c Especificidade: d / b+d Valor Preditivo Positivo: a / a+b Valor Preditivo negativo: d / c + d

31 Estudo complementar Leia os textos para aprofundar o seu conhecimento:
Silva, FS; Pereira, MG. Avaliação das estruturas de concordância e discordância nos estudos de confiabilidade. Rev Saúde Pública, 32(4): , 1998. Ximenes, RAA; Araújo, TBV. Validade Interna em Estudos de Corte Transversal: Reflexões a Partir de uma Investigação sobre Esquistossomose Mansônica e Condições Socioeconômicas. Cad. Saúde Pública,11(1), 1995

32 Atividade 1 OBS: Todas as atividades aqui propostas foram desenvolvidas pela prof. Albanita G Costa. Os estudos são fictícios. Em um estudo para verificar a associação entre fazer vestibular e ter alguma dor de estômago foram selecionados 500 estudantes de escolas da cidade que estavam se preparando para fazer vestibular e 500 estudantes das mesmas escolas que cursavam primeiro ou segundo ano do ensino médio. Entre os meses de maio e julho deste ano os estudantes foram entrevistados quanto a seus hábitos sociais, de lazer e alimentares, horas de estudo por dia e dinâmica familiar. Em seguida foram encaminhados para o serviço de um hospital local para fazer uma video-endoscopia digestiva. Dos 1000 alunos, somente 400 compareceram para o exame.

33 Atividade 1 Na análise das entrevistas verificou-se que grande parte dos alunos vestibulandos relatou estudar mais de 8 horas por dia, comer em horários irregulares, tomar muito refrigerante, comer frituras e dormir menos de 6 horas por noite. Estes estudantes relataram ainda serem pressionados constantemente pela família e pelos amigos para estudar mais. O mesmo não aconteceu com os demais estudantes. Na avaliação dos 400 exames, observou-se que dos 120 vestibulandos que compareceram, 80 apresentaram algum problema de estômago e dos não vestibulandos apenas 40 apresentaram o problema.

34 Atividade 1 Qual o percentual de perdas? Quais as possíveis conseqüências para o estudo? O estudo está sujeito a algum erro? Qual(is)? Explique. O estudo está sujeito a algum viés? Qual(is)? Explique. Crie a tabela 2x2 e verifique a associação descrita (observe o tipo de desenho de estudo). Interprete o seu resultado.

35 Atividade 2 Considere o exemplo da atividade 1, mas realizado em uma outra amostra. A avaliação de problema de estômago foi feita pelo Método X (mais rápido, menos desconfortável e mais barato) que ainda está em teste. Em seguida os mesmos participantes foram submetidos ao exame da video-endoscopia digestiva adotada como padrão-ouro.

36 Atividade 2 Video-endoscopia 1. Observe a tabela ao lado calcule e interprete os resultados: Sensibilidade Especificidade Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo Doente Sadio Total 163(a) 194(b) 357 (a+b) 37(c) 606(d) 643 (c+d) 200 (a+c) 800 (b+d) 1000 (a+b+c+d) Método X 2. Baseando-se nos resultados do estudo de validação, responda: O Método X deve ser usado como critério diagnóstico para problemas de estômago? Por que?