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Michelle Thiemi Miwa Nutricionista Gastroenterologia Pediátrica Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo.

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1 Michelle Thiemi Miwa Nutricionista Gastroenterologia Pediátrica Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

2 Entre os fatores que influenciam o crescimento e a saúde da criança, a alimentação se destaca como um dos mais importantes para garantir o adequado crescimento e prevenir carências nutricionais; Os primeiros 2 anos de vida constituem uma fase de especial importância devido à elevada taxa de crescimento somático e desenvolvimento neuropsicomotor apresentados pela criança. (Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

3 4-6 meses: desaparecimento do reflexo de extrusão (protrusão da língua); Capacidade de transportar alimentos semi sólidos ao fundo da boca e engoli-los; Capacidade de excretar carga de soluto resultante do metabolismo de outros alimentos que não o leite materno; Produção de enzimas digestivas; Sustenta a cabeça e senta com apoio. 7-9 meses: movimentos rítmicos de morder: mastigação; erupção dos primeiros dentes meses: coordenação motora mais desenvolvida; Eficiência maior na mastigação: alimentação de consistência normal. Akré, 1994; WHO, 1998; Euclydes, 2000.

4 O lactente duplica seu peso por volta dos 4-6 meses, triplica ao fim do primeiro ano e quadruplica aos 2 anos de idade; Em relação ao comprimento, há aumento de 50% ao final do primeiro ano e a criança duplica seu tamanho aos 4 anos de idade. Neste contexto a nutrição adequada assume papel imprescindível para garantir um crescimento satisfatório! (Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

5 Em 1923, primeiros estudos mostraram que a criança necessitava de outros alimentos, além do leite materno, para um crescimento adequado; Em 1937, recomendou-se a introdução de vegetais e frutas por volta dos 4-6 meses; Já em 1943, estudos indicavam a necessidade da introdução de sardinha, atum e camarão na quarta semana de vida; Finalmente, em 1958, a Academia Americana de Pediatria recomendou a não introdução de sólidos antes dos 4-6 meses de vida. ESPGHAN, 1982.

6 A introdução de alimentos diferentes do leite materno era denominada desmame e hoje prefere-se utilizar o termo alimentação complementar, pois desmame pode ser interpretado como a interrupção imediata do aleitamento materno, substituindo-o pelos alimentos de desmame, que pelo mesmo motivo hoje são chamados alimentos complementares ou alimentos de transição. Euclydes, 2000

7 Alimentação complementar: é o período durante o qual outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança junto com o leite materno; Alimentos complementares: quaisquer alimentos ou líquidos que contenham nutrientes, introduzidos à criança neste período [alimentação complementar]; Alimentos de transição: quando um alimento complementar é especificamente preparado para atender as necessidades nutricionais e fisiológicas da criança; Alimentos da família: quando os alimentos complementares oferecidos à criança são os mesmos consumidos pelos outros membros da família. WHO, 1998

8 54º Assembléia de Saúde, OMS 2001: recomenda que o aleitamento materno exclusivo seja mantido até os 6 meses de idade. Aos 6 meses deve ser iniciada a introdução de alimentos complementares apropriados, seguros e nutricionalmente adequados, associados ao aleitamento materno que deve ser mantido até os 2 anos; No Brasil, o Ministério da Saúde endossa a recomendação da OMS quanto à idade de introdução de alimentos complementares. Ministério da Saúde, 2002

9 Consequências da introdução alimentar precoce a curto prazo: - Diminuição da frequência e intensidade da sucção => redução na produção de leite/deficiências nutricionais; - Sobrecarga renal => urina mais concentrada podendo levar a desidratação; - Alergia alimentar => hipersensibilidade às proteínas estranhas presentes na alimentação complementar; - Infecção intestinal e respiratória => água e alimentos contaminados/contaminação na administração. Ministério da Saúde, 2002

10 Consequências da introdução alimentar precoce a longo prazo: - DCNT => formação de hábitos alimentares ; - Obesidade => super alimentação Ministério da Saúde, 2002 Consequência da introdução tardia: - Deficiências nutricionais; - Retardo do crescimento; - Retardo do desenvolvimento; - Deficiências imunológicas. WHO/UNICEF 1998; PAHO/WHO 2003

11 Em uma revisão da OMS (2002) é discutida se a duração do aleitamento materno exclusivo está associada ao estado nutricional e saúde da criança. A revisão conclui que: - Não há motivo para iniciar a introdução de alimentos complementares antes dos 6 meses, pois não foi encontrado aumento na prevalência de desnutrição em crianças amamentadas exclusivamente até esta idade e nenhum outro benefício foi demonstrado para a introdução de alimentação complementar entre 4 e 6 meses de idade; - Verifica também que a manutenção do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses reduz a morbidade por infecções intestinais e promove adequado crescimento; - Já em crianças desmamadas precocemente, o único benefício encontrado foi em relação ao estado nutricional de ferro, mas que não justifica a introdução precoce de alimentação complementar, uma vez que pode ser corrigido com suplementação medicamentosa.

12 Casos especiais poderão requerer a introdução de alimentos complementares antes do sexto mês, devendo cada caso ser analisado e avaliado individualmente pelo profissional de saúde. Nesta avaliação e orientação devem ser esgotadas todas as possibilidades de recondução ao aleitamento materno exclusivo antes de sugerir a introdução de alimentos complementares. Consenso existe de que a introdução de alimentos complementares não deve ser recomendada antes dos 4 meses de idade, uma vez que os malefícios da introdução ultrapassam, em muito, qualquer benefício em potencial. Ministério da Saúde, 2002

13 250 Kcal/dia = crianças de 06 a 08 meses; 450 Kcal/dia = crianças de 09 a 11 meses; 750 Kcal/dia = crianças de 12 a 24 meses WHO/UNICEF, E além da energia total consumida, é importante estar atento à densidade energética da refeição, já que a capacidade gástrica (30-40 ml/kg de peso) de crianças de 6 a 24 meses limita sua ingestão; sendo que a densidade energética muitas vezes está associada à consistência da preparação e deve aumentar proporcionalmente com a idade. Giugliani e Victora, 2000.

14 Por densidade energética, entende-se o número de calorias por unidade de volume ou peso do alimento; Densidade mínima de 70 Kcal/100ml para evitar o déficit de energia. Preparações que não atinjam esta concentração energética mínima, tais como sopas e mingaus e leites muito diluídos, devem ser desaconselhadas. Ministério da Saúde, 2002.

15 Acredita-se que, se o conteúdo energético da dieta for adequado, provavelmente a quantidade de proteínas também o será; Ministério da Saúde, A deficiência isolada de proteínas não parece ser um fator importante no déficit de estatura de crianças de baixo nível sócio-econômico de países em desenvolvimento. Essa afirmativa se baseia no fato de que a ingestão de proteínas de crianças com retardo no crescimento foi adequada em vários estudos; Beaton et al., Além disso, a suplementação com alimentos ricos em proteínas não melhorou o déficit de crescimento e a suplementação de calorias foi mais importante. Beaton e Ghassemi, 1982 ; Allen, 1994.

16 A densidade protéica (gramas de proteínas por 100kcal de alimento) de alimentos complementares recomendada é de 0,7 g/100kcal dos seis aos vinte e quatro meses. Ministério da Saúde, Além da quantidade das proteínas da dieta, são importantes a sua qualidade e digestibilidade. As proteínas de alto valor biológico e de melhor digestibilidade são encontradas em primeiro lugar no leite humano e depois nos produtos de origem animal (carne, leites, ovos). A dieta à base de vegetais também pode fornecer proteínas de alta qualidade, desde que contenha quantidade suficiente e combinação apropriada de vegetais. Ministério da Saúde, A mistura de arroz com feijão, por exemplo, fornece proteínas de excelente qualidade, comparável com as da carne. Cameron e Hofvander, 1983.

17 O ferro é um micronutriente muito importante na dieta da criança. A sua deficiência está associada com anemia ferropriva, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e, diminuição das defesas do organismo e da capacidade intelectual e motora. Filer, 1989.

18 Nutriente0 a 6 meses7 a 12 mesesUL Ferro (mg)0, Dietary Reference Intakes – DRIs (2001): Além da quantidade de ferro, deve-se levar em consideração a sua biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido é absorvido e disponível para ser usado no metabolismo. Ministério da Saúde, O ferro existente no leite materno é o melhor aproveitado na espécie humana, atingindo um rendimento de utilização de até 70% do ingerido. O ferro de origem vegetal é relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro contido nos alimentos de origem animal (até 22%). Nas fórmulas que contém de 1 a 3 mg de ferro por litro, a absorção é de apenas 4 - 7%. Almeida, 1998; Saarinenum, 1979.

19 A absorção de ferro é também influenciada pela presença de outros alimentos. Assim, o ferro de origem vegetal é melhor absorvido na presença de carnes, peixes, frutose e ácido ascórbico, enquanto que é menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite, chá, mate ou café. Ministério da Saúde, Portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro do alimento complementar, é válido recomendar a adição de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, e a oferta, logo após as refeições, de frutas cítricas ou sucos com alto teor de ácido ascórbico. Derman et al., 1980; Gilloly et al., 1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990.

20 A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada é de 4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses. Ministério da Saúde, Dados coletados no Peru e no México indicam que dietas com biodisponibilidade de ferro intermediária, não suprem as necessidades de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade, devido à baixa densidade desse nutriente nos alimentos complementares, característica da alimentação nos países em desenvolvimento. World Health Organization, 1998; Allen et al., Nos Estados Unidos, as crianças de seis a onze meses consomem dietas com densidade de ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas crianças no Peru e no México. Essa diferença reduz-se para cinco vezes em crianças de nove a onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados Unidos, de alimentos infantis fortificados com ferro. Heinig et al., 1993.

21 Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a quantidade adequada de ferro na alimentação complementar só pode ser atingida com a ingestão de produtos animais em quantidades substanciais ou de alimentos enriquecidos com ferro. A dificuldade é que, principalmente nos países em desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fígado, carnes e peixe) não são consumidos em quantidades suficientes por crianças abaixo de dois anos. Desta forma, como estratégias para aumentar a oferta de ferro recomenda-se a ingestão de alimentos fortificados com ferro ou a suplementação com ferro medicamentoso. Ministério da Saúde, 2002.

22 Para crianças de 6 a 23 meses de idade, a OMS recomenda suplementação de 2 mg/kg de peso/dia de ferro elementar quando a dieta não inclui alimentos fortificados com ferro ou quando a prevalência de anemia é maior que 40%. Para crianças nascidas com baixo peso, a dose recomendada é a mesma - 2 mg/kg de peso/dia de ferro elementar – porém, dos 2 aos 23 meses de idade. WHO, 2001.

23 É fundamental no crescimento e manutenção do tecido epitelial, para o desenvolvimento dos ossos e manutenção da acuidade visual. Além disso, a carência desta vitamina, no início da vida está associada com condições desfavoráveis para o desenvolvimento da criança. Dolinsky e Ramalho, Dietary Reference Intakes – DRIs (2001): Nutriente0 a 6 meses7 a 12 mesesUL Vitamina A (µg)

24 A concentração de vitamina A no leite materno é suficiente para suprir as suas necessidades diárias. Em condições ideais de aleitamento, o leite materno é considerado a mais importante fonte de vitamina A; Dolinsky e Ramalho, 2003 A inclusão de alimentos fontes na dieta supre a necessidade; Ministério da Saúde, Vale destacar que a UL de vitamina A, segundo a DRIs 2001, é de 600 μ g para crianças até 3 anos, e um dos suplementos da vitamina mais consumidos nessa faixa etária contém em sua dose prescrita 3000 μ g. Prado et al, 1999.

25 Alimento GramasVitamina A (µg)Medidas caseiras Fígado de galinha unidade Cenoura cozida col. sopa cheia picada Espinafre refogado25292,531 col. sopa cheia Couve refogada col. sopa cheia picada Abóbora cozida col. Sopa cheia picada Gema de ovo cozida 1582,841 unidade média Leite humano a 3 mamadas Mamão Papaya15055,5½ unidade Fonte: Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras, São Paulo, 2000

26 Quanto à vitamina D, ela tem papel fundamental na imunidade, reprodução, secreção de insulina e diferenciação de queratócitos, absorção de cálcio pelo estímulo, primeira síntese de proteínas carreadoras e também no transporte de fósforo. Mahan e Stump, 1996 Dietary Reference Intakes – DRIs (2001): Nutriente0 a 6 meses7 a 12 mesesUL Vitamina D (µg)5525

27 A quantidade de vitamina D ingerida pela criança está relacionada com o seu conteúdo no leite humano; este último não está associado ao estado nutricional da criança para vitamina D, pois depende muito mais da exposição solar do que da ingestão da vitamina. Institute of Medicine, A forma mais eficiente de obtenção desta vitamina é através da pele, que em presença de luz solar sintetiza grandes quantidades, e ao mesmo tempo impede absorção de quantidades tóxicas. Devincenzi et al., 2004.

28 O leite humano é relativamente pobre em vitamina D (12 a 60 UI/L), mas é importante salientar que o leite de vaca não é fonte da vitamina. Euclydes, Vale destacar que a UL de vitamina D, segundo a DRIs 2001, é de 25 μ g para crianças, e um dos suplementos da vitamina mais consumidos nessa faixa etária contém em sua dose prescrita 25 μ g. Prado et al, 1999.

29 Quanto ao período de exposição solar, são necessários 30 minutos por semana se a criança estiver apenas com fralda ou 2 horas por semana se vestida. Euclydes, 2000.

30 Tabela 1 - Esquema para introdução dos alimentos complementares IdadeTipo de alimento Até completar 6 mesesLeite materno exclusivo Ao completar 6 mesesLeite materno + papa de fruta + papa salgada Ao completar 7 mesesSegunda papa salgada Ao completar 8 mesesGradativamente passar para alimentação da família Ao completar 12 mesesAlimentação da família Fonte: Adaptação da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.

31 Tabela 2 – Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianças amamentadas: Após completar 6 mesesApós completar 7 mesesApós completar 12 meses Leite materno sob livre demanda Leite materno e fruta ou cereal ou tubérculo Papa de fruta Fruta Papa salgada Refeição básica da família Papa de fruta Fruta ou tubérculo ou cereal Leite maternoPapa salgadaRefeição básica da família Fonte: Ministério da Saúde, 2010.

32 Tabela 3 – Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianças não amamentadas Menores de 4 meses De 4 a 8 mesesApós completar 8 meses Após completar 12 meses Alimentação Láctea Leite Leite e fruta ou cereal ou tubérculo Papa de frutaFruta Papa salgadaPapa salgada ou refeição da família Refeição básica da família Papa de frutaFrutaFruta ou cereal ou tubérculo Papa salgadaPapa salgada ou refeição da família Refeição básica da família Leite Fonte: Ministério da Saúde, 2010.

33 Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento; Passo 2 - A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais; Passo 3 - Após 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno; Passo 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança; Passo 5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com a colher; iniciar com a consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família;

34 Passo 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida; Passo 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições; Passo 8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação; Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados; Passo 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. Ministério da Saúde, 2010.

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36 Caetano MC, Ortiz TT, da Silva SG, de Souza FI, Sarni RO. Complementary feeding: inappropriate practices in infants. J Pediatr (Rio J). 2010; 26 (3):

37 Objetivo Objetivo Avaliar as práticas e o consumo alimentar de lactentes saudáveis de três metrópoles do Brasil Métodos Métodos Por meio de estudo prospectivo, analisaram-se registros alimentares de 7 dias consecutivos de amostra intencional, por cotas e ponderada, das cidades de Curitiba, São Paulo e Recife, de 179 lactentes saudáveis, entre 4 e 12 meses, que não se encontravam em aleitamento materno (AM) exclusivo. As mães receberam orientação verbal e escrita por nutricionistas, visando a uniformização da anotação do registro alimentar. Para cálculo de ingestão, utilizou-se o Programa de Apoio à Nutrição (NutWin).

38 Resultados Resultados A mediana de idade dos lactentes foi de 6,8 meses. Obervou-se que 50,3% já não recebiam AM. Destes, 12 e 6,7% dos menores e maiores de 6 meses, respectivamente, utilizavam fórmulas infantis em substituição ao leite materno. A maioria dos lactentes, portanto, recebia leite de vaca integral. A diluição da fórmula infantil foi correta em apenas 23,8 e 34,7% das crianças menores e maiores de 6 meses, respectivamente. Em relação à alimentação complementar, observou-se que a mediana de idade foi de 4 meses para sua introdução e de 5,5 meses para a alimentação da família. Verificou-se elevada inadequação quantitativa na ingestão de micronutrientes para lactentes de 6 a 12 meses que não recebiam AM, destacando-se as de zinco (75%) e ferro (45%). Conclusão Conclusão O presente estudo mostrou elevada frequência de práticas e o consumo alimentar inadequados em lactentes muito jovens. É possível que essas práticas levem a aumento no risco de desenvolvimento futuro de doenças crônicas.

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