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CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA Décio Abuchaim Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas.

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1 CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA Décio Abuchaim Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

2 Risk Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896

3 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Quais são as peculiaridades das cardiopatias cianóticas? Estas diferenças necessitam de um manejo específico? Risk

4 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Complicações da cianose Eritrocitose Hiperviscosidade Hemostasia Abscessos cerebrais Acidentes vasculares Endocardite Risk

5 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Presença de shunt sistêmicos-pulmonares canal arterial shunts cirúrgicos colaterais sistêmico- pulmonares Risk

6 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema renal Risk

7 Mechanisms of development and progression of cyanotic nephropathy Risk Inatomi Pediatr Nephrol Oct;21(10): A hiperviscosidade da policitemia induz a angiogênese dos capilares glomerulares e assim a glomerulomegalia Não ocorre o mecanismo de compensação pela hiperfiltração após o desenvolvimento da nefropatia cianótica

8 Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease. Risk Dittrich. Int J Cardiol Apr 28;73(2):173-9 A CCC é um fator de risco para IR Pode ser prognosticada pela urinálise 24h PO A glomerulopatia deve ser diagnosticada no pré-op

9 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema hematológico Risk

10 Overproduction of platelet microparticles in cyanotic congenital heart disease with polycythemia. Risk Horigome.J Am Coll Cardiol Mar 20;39(6): Micropartículas de plaquetas são produzidas em pctes com policitemia, provavelmente pela viscosidade elevada do sangue. Podem ser relacionadas a distúrbios de coagulação.

11 Increased thrombogenesity in patients with cyanotic congenital heart disease. Risk Kajimoto Circ J Jun;71(6): A ativação plaquetária ocorre na cianose e pode causar fenômenos tromboembólicos.

12 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema cardiovascular Risk

13 The coronary circulation in cyanotic congenital heart disease Risk Perloff JK Perloff JK. Int J Cardiol Dec;97 Suppl 1:79-86 As artérias coronárias dilatam em resposta a vasodilatadores endoteliais e anormalidades da camada média O fluxo basal aumenta, mas a reserva de fluxo é normal As coronárias são livres de ateroma

14 Basal metabolic state of hearts of patients with congenital heart disease: the effects of cyanosis, age, and pathology. Risk Modi. Ann Thorac Surg Nov;78(5): Pacientes cianóticos tem maior concentração miocárdica de lactato

15 Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine triphosphate levels and function in children undergoing surgical procedures for congenital heart disease? Risk Najm. J Thorac Cardiovasc Surg Mar;119(3): O grau de cianose piora a função miocárdica, concentração de adp e a evolução clínica de crianças submetidas a cirurgia. Crianças com cianose são um grupo de alto risco que podem necessitar de medidas suportivas

16 Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial reoxygenation injury in cyanotic children? Risk Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth Jun;16(3):330-3 O início da CEC com hiperoxia pode aumentar a possibilidade de lesão miocárdica por reoxigenação

17 Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic infants: preventing the reoxygenation injury. Risk Allen. Ann Thorac Surg Nov;64(5): Há aumento dos radicais livres de oxigênio nas crianças com CCC após o início da CEC

18 Age-dependent and hypoxia-related differences in myocardial protection during pediatric open heart surgery Risk Imura. Circulation Mar 20;103(11): Cianose não influencia a evolução em neonatos Crianças cianóticas tem lesão de reperfusão pior que acianóticos A proteção miocárdica com solução cristalóide gelada depende da idade e grau de cianose.

19 Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease Risk Kawamura. Jpn J Surg Sep;10(3): Na doença cianótica,mesmo com poliglobulia a hemodiluição deve ser limitada em 40% Necessidade de maior fluxo para compensar a menor capacidade de transporte de o2

20 Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease Risk Kawamura. Jpn J Surg Sep;10(3): Maior instabilidade hemodinâmica Pior retorno venoso Estravazamento para terceiro espaço

21 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema imune Risk

22 Risk factors for sternal wound infection in children undergoing cardiac surgery: a case-control study. Risk Ben-Ami. J Hosp Infect Dec;70(4): São fatores de risco: Neonatos Cardiopatia cianótica Tempo de CVC

23 Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema neurológico Risk

24 Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy. Risk Hövels-Gürich Ann Thorac Surg Mar;81(3): Crianças com hipoxemia no pré-op tem maior risco de disfunção motora. O pior desenvolvimento neuropsicomotor é relacionado ao cuidado peri-operatório

25 Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy. Risk Hövels-Gürich Ann Thorac Surg Mar;81(3): Cirurgia na infância para 4F ou CIV com parada circulatória total e baixo fluxo são associadas a pior desenvolvimento neuropsicomotor.

26 Neuropsychological function in children with cyanotic heart disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of two different rewarming strategies Neuropsychological function in children with cyanotic heart disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of two different rewarming strategies Risk Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) Desmame de cec a temperatura de 33° diminui a velocidade de aquecimento e a hipotermia no pós-operatório pode reduzir a lesão neuropsicológica

27 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk

28 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk anestesia Evitar embolia aérea Evitar aumento da resistência sistêmica Evitar hipovolemia pelo jejum prolongado

29 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk anestesia Evitar acidose (vasodilatação sistêmica) Evitar hipoventilação (atelectasias) Evitar PEEP e pressão de pico elevadas

30 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk CEC Iniciar CEC com FIO 2 de 21% Filtro leucocitário Ligar shunts

31 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk Filtros leucocitários Diminuição de leucócitos e adesão mediada pelo neutrófilo CD18, porém sem benefícios clínicos. Karamlou, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:

32 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk CEC Esfriamento Estratégia α-stat ou pH-stat? Evitar hemodiluição

33 EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE Risk

34 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk CEC Filtro arterial Anticoagulação plena Evitar overheat

35 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk Iniciar CEC com FIO2 baixa Cardioplegia adequada sem sangue hiperoxigenado proteção miocárdica

36 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk Cardiopatias específicas com fístulas coronário-cavitárias (SHCE, AP SI) proteção miocárdica

37 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk Lesão renal Tempo curto de CEC Hidratação Diurético

38 Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk Plaquetas Correção pré-op de poliglobulia Hemostasia


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