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III SIMPÓSIO SUL BRASILEIRO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EMBOLIZAÇÃO AÉREA PROFILAXIA E TRATAMENTO ANDRÉA DUMSCH / MARCELO PANDOLFO.

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1 III SIMPÓSIO SUL BRASILEIRO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EMBOLIZAÇÃO AÉREA PROFILAXIA E TRATAMENTO ANDRÉA DUMSCH / MARCELO PANDOLFO

2 CONCEITO Embolia aérea significa a obstrução ou bloqueio súbito de um vaso sanguíneo, por ar, transportado pela corrente sanguinea. Embolia gasosa: arterial venosa

3 HISTÓRIA EMBOLISMO GASOSO 1769-Morgagni 1821-Magendie - primeiro relato clínico 1961-Ehrenhaf e Claman Swank filtro de lã de dacron Solis e Peterson

4 Procedimentos Relacionados à Embolia Gasosa Arterial. Procedimentos cirurgicos cardíacos com ou sem uso de circulação extra corpórea Hemodiálise Videolaparoscopia Angiografia Ventilação mecânica

5 EMBOLIA GASOSA ARTERIAL Macroembolos. Microêmbolos, podem obstruir capilares ou microcirculação (isquemia dos tecidos). Coronária Cerebral Musculatura equelétivca ou vísceras

6 Microbolhas

7 ANATOMIA PATOLÓGICA Note the compression of the myocardiocytes

8 ANATOMIA PATOLÓGICA Air bubbles in the heart capillaries (stars)

9 Embolia Gasosa Arterial Coronária Isquemia miocárdica temporária Períodos curtos de crise hipertensiva Fibrilação ventricular Depressão cardíaca e óbito Tratamento:Aumentar a pressão de perfusão e exterder o período de reperfusão

10 Embolia Gasosa Arterial Coronária

11 EMBOLIA GASOSA ARTERIAL CEREBRAL Diâmetro < 250 μm – Lesão do endotélio vascular e ruptura da barreira hemato-encefálica –Isquemia tecidual temporária (lesão cerebral mínima) Diâmetro > 250 μm –Lenta absorção dos êmbolos (oclusão temporária) –Lesão isquêmica primária e por reperfusão (edema cerebral difuso, PIC

12 ANATOMIA PATOLÓGICA Note the air bubbles inside the cortical layer and also inside the meningeal vessels

13 ANATOMIA PATOLÓGICA Air bubbles inside the cortical cerebellum vessels

14 FATORES DE RISCO EMBOLIA Idade Cirurgia da aorta AVC prévio Estado pré operatório crítico Disfunção ventricular importante Diabetes Doença vascular periférica Angina instavel Hipertensão pulmonar

15 CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO NEUROLÓGICA APÓS CIRURGIA CARDÍACA Disturbios tipo I: correspondem as lesões mais graves (coma, déficit neurológico focal) Tipo II: alterações da esfera cognitiva e convulsões alto limitadas.

16 COMPLICAÇÕES CEREBRAIS AVC Circulation 1999 –RM -5% –RM > 75 anos 9%. –VALVULAR > 75anos 16% Jonhs Hopkins University –RM 3,4% –Valvular 3,1% –RM + valvular 7,9% –8,7% cirurgias da aorta

17 ALTERAÇÕES COGNITIVAS PÓS CIRURGIA CARDÍACA 60% 1 semana 25-30% 2 meses a 1 ano.

18 PROFILAXIA DA EMBOLIA AÉREA NA CEC Diferença de temperatura permutador térmico e o sangue < 10 º Reaquecimento - diferença de temperatura entre sangue e a água < 10 º Sucção dos aspiradores

19 FILTRO ARTERIAL Remoção de partículas e bolhas Fluxos de até 6 L/min Não deve causar hemólise excessiva Volume de enchimento a 260 ml Área útil de filtração e cm 2 Porosidade de 40 mm (microns)

20 CIRCUITO BÁSICO DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM OXIGENADOR DE MEMBRANAS

21 PROFILAXIA COM CO 2 embolia gasosa CO 2 25 x + solúvel / ar (sangue e tecidos) Densidade CO 2 50% > ar 5 L/min (0,5-1 cm Ø) Thorax (1968), 23, 194.

22 PROFILAXIA COM CO 2 Insufflation of CO2 into the thoracic wound markedly decreases the incidence of microemboli. (Circulation.2004;109: )

23 RM s/ CEC Octopus and StarfishTM devices were positioned. Cardiac arrest developed during the distal anastomosis to obtuse marginal artery. Last three sutures were inserted by blower assistance and then the devices were removed and internal cardiac massage was started. During the cardiac massage, massive air in all grafts and ascending aorta was noticed. Air was evacuated from grafts and ascending aorta by needle aspiration. But cerebral air embolism caused severe brain damage. The journal of Thoracic and cardiovascular surgery 2004(Inglaterra)

24 MONITORIZAÇÃO EcoDoppler transcranial Eletroencefalograma Saturação venosa de O 2 no bulbo jugular Ecocardiograma transesofágico

25 ECOCARDIOGRAMA Transthoracic echo showing left ventricular air bubbles European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 (2002) 845–846

26 DIAGNÓSTICO – EMBOLIA ARTERIAL TC - diferencia o episódio embólico cerebral de um infarto ou sangramento intracraniano - sensibilidade e especificidade RNM - concentração de água no tecido lesado Êmbolos nos vasos da retina Hemoconcentração ( do hematócrito)

27 DIAGNÓSTICO – EMBOLIA VENOSA 313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006

28 TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL Interromper a intervenção que gerou o evento Proteção e manutenção das funções vitais Posição supina Normotensão –Hipertensão PIC –Hipotensão intensifica o gradiente de pressão entre a artéria e a fonte de gás

29 TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL 313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006

30 CÂMARA HIPERBÁRICA

31 MACROEMBOLIAS Ar injetado na aorta ascendente Esvaziamento do reservatório do oxigenador Perfuração na linha arterial.

32 TRATAMENTO DA EMBOLIA AÉREA MACIÇA INTRA-OPERATÓRIA Parar a bomba arterial Clampear as linhas arterial e venosa Fechar o fluxo de gás Trendelenburg e compressão das carótidas Remover a cânula arterial e iniciar a drenagem de ar através da incisão da canulação. Remover o ar do circuito Começar a perfusão cerebral retrógrada através da veia cava superior com fluxos de cerca de ml/min, durante alguns minutos Resfriar o paciente observando o gradiente máximo de temperatura FiO2) = 1,0

33 TRATAMENTO DA EMBOLIA AÉREA MACIÇA INTRA-OPERATÓRIA Resfriar topicamente o crânio do paciente Coma barbitúrico Após cessar o expurgo de ar pela aorta, interromper a perfusão cerebral retrógrada e retornar à CEC com FiO2 = 1,0 Reaquecer o paciente lentamente Terminar a perfusão com a pressão arterial sistólica acima do normal e PVC relativamente baixa Continuar a VM com a FiO2 de 1,0 por, pelo menos, 6 horas para eliminar o nitrogênio e reduzir o tamanho das bolhas Considerar o tratamento hiperbárico


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