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Leishmaniose Visceral
Programa de Residência Médica em Infectologia Pediátrica Sylvia Ma L. Freire Brasília, 3 de dezembro de 2010
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Leishmaniose visceral
Calazar – febre negra 1903 – William Leishman – autópsia de soldado indiano 1903 – Charles Donovan – descrição semelhante do baço de pacientes falecidos por malária crônica 1913 – Mignone – Paraguai – paciente proveniente do Brasil
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Etiologia Protozoário da família Trypanosomatidae , gênero Leishmania:
L. infantum L. donovani L. chagasi Intra-celular
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Epidemiologia OMS: 7 endemias de prioridade absoluta
novos casos a cada ano Zoonose x antropozoonose ? América Latina: 90% - Brasil
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Transmissão
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Fisiopatologia e Imunologia
Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose
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Fisiopatologia e Imunologia
ESTADO IMUNOLÓGICO DO HOSPEDEIRO
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Fisiopatologia e Imunologia
Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose
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Fisiopatologia e Imunologia
Comprometimento do sistema retículoendotelial hipertrofia e hiperplasia Fígado Baço Medula
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Manifestações Clínicas
Forma Assintomática Forma Oligossintomática Forma Clássica
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Manifestações Clínicas
febre, hepatoesplenomegalia, astenia, emagrecimento tosse diarréia Procedência de zona endêmica Resposta ao tratamento empírico CASO CONFIRMADO
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Manifestações Clínicas
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Critérios de Gravidade
Idade: < 6 meses ou > 65 anos Desnutrição grave Comorbidades Icterícia, manifestações hemorrágicas, edema generalizado e sinais de toxemia.
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Diagnóstico Diferencial
Forma oligossintomática: esquistossomose mansônica, febre tifóide Brucelose, tuberculose, malária e mononucleose infecciosa Encardite infecciosa Doenças hematológicas malignas
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Diagnóstico Laboratorial
Provas inespecíficas Provas específicas: demonstração do parasito; provas sorológicas; técnicas de biologia molecular
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Demonstração do Parasito
Exame direto de preparações coradas (Giemsa, Leishman): Baço: % Fígado: 76 – 91% Medula óssea: 52 – 89% Linfonodo: 52 – 69% Cultura: meio NNN Inoculação em animais Histopatológico
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Métodos Sorológicos Intradermorreação de Montenegro: extrato antigênico de promastigotas hipersensibilidade tardia Inquérito epidemiológico Aglutinação indireta - S 91 a 100% E 72 a 100% Reatividade cruzada Não diferencia infecções recentes e tardias
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Métodos Sorológicos Imunoflorescência indireta
- promastigotas de L. donovani requer microscópio de imunoflorescência Alta sensibilidade, especificidade moderada Positividade precoce ELISA Mais sensível e menos específico Antígenos purificados Pouca precisão em casos subclínicos
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Métodos Sorológicos Imunocromatografia – “teste rápido”
Antígeno recombinante: rK39 Fácil execução Resultado em cerca de 10 minutos Sangue periférico: S 91 – 95% E 100% Identifica casos de “doença ativa” K26 – potencialização da sensibilidade
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Biologia Molecular Reação de cadeia de polimerase
Detecta a presença de DNA da Leishmania a partir da utilização de oligonucleotídeos de seqüências conservadas de espécies Sensibilidade de 94% Alto custo
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Exames Auxiliares Hemograma: pancitopenia
Provas de função hepática e função renal Proteínas totais e frações: hipergamaglobulinemia TAP: alargado nos quadros graves EAS
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TRATAMENTO ESPECÍFICO
TRATAMENTO DE SUPORTE TRATAMENTO ESPECÍFICO Tratamento prolongado Drogas tóxicas Dificuldade de realização de tratamento ambulatorial
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Tratamento Específico
Antimoniais pentavalentes - Inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos Pentostan Glucantime: 20mg/kg/dia – 20 dias - via de administração: IM ou IV - efeitos colaterais proporcionais a dose acumulada Contra-indicações Pacientes em uso de betabloqueadores e drogas antiarrítmicas Portadores de insuficiência renal e hepática Gestantes nos dois primeiros trimestres
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Tratamento Específico
Pentamidinas Alteram a estrutura do cinetoplasto e síntese de poliaminas Via de administração: IM ou IV Menor eficácia Maior toxicidade
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Tratamento Específico
Anfotericina B via de administração: IV Altera a síntese de fosfolípides de membrana desoxicolato Forma lipossomal Contra indicações: cardiopatias, neforpatias e hepatopatias Maior dose diária Alto custo Droga de escolha nos casos considerados graves
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Tratamento Específico
Miltefosine - Via de administração: oral Agente anti-neoplásico Utilizado na Índia – para casos refratários Estudos em fase III e IV – resultados insatisfatórios em populações nacionais Teratogênico – não há toxicidade reprodutiva masculina
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Tratamento Específico
Outras drogas: Alopurinol – resultados insatisfatórios Tamoxifeno – estudos em fases iniciais
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Tratamento de Suporte Antibioticoterapia
- Pacientes neutropênicos – terapia empírica Suporte hemoterápico Suporte nutricional
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Resposta ao Tratamento
Parâmetros clínicos: desaparecimento da febre: 2º a 5º dia de tratamento ganho ponderal: primeiras semanas redução da hepatoesplenomegalia: inicia-se nas primeiras semanas. Regressão total após meses. normalização das proteínas séricas: meses*
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Seguimento MS (2009): 6 meses Crianças: 3º; 6º; 12o mês
avaliação clínica HC, função hepática, proteínas totais e frações.
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Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas
Medidas de Controle Diagnóstico precoce Tratamento dos casos humanos Eliminação dos reservatórios Letalidade Morbidade Risco de transmissão Eliminação do vetor Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas
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Eliminação do Reservatório
Calazar canino calazar humano Manifestações variáveis: início insidioso e evolução lenta Ausência de sintomas Recomendação de eutanásia: OMS e Ministério da Saúde - Tratamento canino: alopurinol, aminosidina, anfotericina B - Presença de parasitas após o tratamento indução de resistência
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Eliminação do Reservatório
Medidas de controle: Vacina - fucose manose ligante – complexo glicoprotéico extraído de isolados de L. donovani - liberação pelo Ministério da Agricultura (2003); - proteção de 92 a 95% em 24 a 41 meses - infectividade potencial do cão vacinado Coleiras de PVC impregnadas por deltametrina
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