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Diarréia e desidratação Dra. Martha C. Ferretti Cisneros Julho/2007.

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Apresentação em tema: "Diarréia e desidratação Dra. Martha C. Ferretti Cisneros Julho/2007."— Transcrição da apresentação:

1 Diarréia e desidratação Dra. Martha C. Ferretti Cisneros Julho/2007

2 Diarréia na infância Diarréia Aguda Diarréia Aguda Diarréia Persistente Diarréia Persistente Diarréia Crônica Diarréia Crônica

3 Diarréia Aguda Constitui importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, particularmente nos países em desenvolvimento. 3 milhões de mortes por ano (OMS) Constitui importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, particularmente nos países em desenvolvimento. 3 milhões de mortes por ano (OMS) Nos países desenvolvidos figura entre as 10 primeiras causas de óbito em crianças Nos países desenvolvidos figura entre as 10 primeiras causas de óbito em crianças Na América Latina causa básica de morte em quase 30% de crianças < 5 anos Na América Latina causa básica de morte em quase 30% de crianças < 5 anos No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de todos os óbito em menores de 1 ano No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de todos os óbito em menores de 1 ano

4 Diarréia, Infeccão, Desnutrição e Mortalidade 60 a 70% das mortes por diarréia se devem à desidratação 60 a 70% das mortes por diarréia se devem à desidratação Diarréia Infeccão Desnutrição Desidratação aguda Agravo Nutricional

5 Diarréia Alteração do hábito intestinal caracterizado por aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes devido a presença de água e eletrólitos (SPGN) Alteração do hábito intestinal caracterizado por aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes devido a presença de água e eletrólitos (SPGN)

6 Fisiopatologia da Diarréia Aguda Processo secretório Processo secretório Processo citotóxico Processo citotóxico Processo osmótico Processo osmótico Processo disentérico Processo disentérico

7 Processo Secretório Mediado por enterotoxina Mediado por enterotoxina Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a nível de células secretoras das criptas Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a nível de células secretoras das criptas Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos nas vilosidades Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos nas vilosidades Não afeta a absorção da glicose a uma concentração de 2 a 3%, concentração que favorece a absorção de água e sódio Não afeta a absorção da glicose a uma concentração de 2 a 3%, concentração que favorece a absorção de água e sódio

8 Processo Citotóxico Destruição das células mucosas das vilosidades Destruição das células mucosas das vilosidades Diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no intestino delgado Diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no intestino delgado Aumento relativo da função secretória pelas células da cripta remanescentes Aumento relativo da função secretória pelas células da cripta remanescentes

9 Processo osmótico Resulta da presença de substância malabsorvida em alta concentração no lumen intestinal, a qual torna-se osmoticamente ativa, induzindo movimentos de água do plasma para a luz intestinal e provocando retardo na absorção de água e eletrólitos Resulta da presença de substância malabsorvida em alta concentração no lumen intestinal, a qual torna-se osmoticamente ativa, induzindo movimentos de água do plasma para a luz intestinal e provocando retardo na absorção de água e eletrólitos Pode estar presente como complicação de qualquer processo patológico gastrointestinal Pode estar presente como complicação de qualquer processo patológico gastrointestinal É observada nas síndromes de má absorção É observada nas síndromes de má absorção

10 Processo Disentérico Inflamação da mucosa e submucosa do íleo terminal e intestino grosso Inflamação da mucosa e submucosa do íleo terminal e intestino grosso Edema, sangramento da mucosa e infiltração leucocitária Edema, sangramento da mucosa e infiltração leucocitária Absorção de fluidos diminuida Absorção de fluidos diminuida Aumento da motilidade do colon com evacuaões frequentes e tenesmo Aumento da motilidade do colon com evacuaões frequentes e tenesmo

11 Agentes etiológicos na Diarréia Aguda Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C. perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V. parahaemolyticus, B. cereus, Shigella, Salmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastoma Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C. perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V. parahaemolyticus, B. cereus, Shigella, Salmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastoma Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente, Cryptosporidium, E. coli Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente, Cryptosporidium, E. coli Osmótico: Lactose, Sorbitol Osmótico: Lactose, Sorbitol Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile, Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica, Entamoeba Histolytica Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile, Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica, Entamoeba Histolytica

12 Avaliação História História Variação sasonal Variação sasonal Antecedentes/Considerações especiais Antecedentes/Considerações especiais História alimentar História alimentar Ingestão hídrica/perdas Ingestão hídrica/perdas Diuresis Diuresis Característica das evacuações Característica das evacuações Outras manifestações do tubo digestivo Outras manifestações do tubo digestivo Localização do processo Localização do processo Avaliação da possível etiologia Avaliação da possível etiologia

13 Exame Físico Avaliação Geral da criança Avaliação Geral da criança Estado de Hidratação Estado de Hidratação Estado Mental Estado Mental Dados Antropomêtricos Dados Antropomêtricos Sinais Vitais Sinais Vitais Sinais de Doença Sistêmica Sinais de Doença Sistêmica

14 Avaliação Laboratorial Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos, bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade urinária Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos, bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade urinária Avaliação de doença associada/sistêmica: Glicemia, SU, Culturas, outros Avaliação de doença associada/sistêmica: Glicemia, SU, Culturas, outros Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue, muco, pus, Parasitológico de fezes Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue, muco, pus, Parasitológico de fezes Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5 Leu/C) Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5 Leu/C) Coprocultura Coprocultura Testes rápidos para identificação de ag. Infecciosos Testes rápidos para identificação de ag. Infecciosos Avaliação de má absorção Avaliação de má absorção

15 Prevenção da desidratação Prevenção da desidratação Tratamento da desidratação Tratamento da desidratação Manter o aleitamento materno Manter o aleitamento materno Manutenção da alimentação durante e após o quadro diarréico. Não usar tratamento sintomático Manutenção da alimentação durante e após o quadro diarréico. Não usar tratamento sintomático Papel dos probióticos Papel dos probióticos Tratamento

16 Manutenção da alimentação Impede a deterioração do quadro nutricional Impede a deterioração do quadro nutricional Promove a mais rápida recuperação do epitélio intestinal Promove a mais rápida recuperação do epitélio intestinal O leite materno deve ser sempre mantido O leite materno deve ser sempre mantido Realimentar a criança o mais cedo possível. Alimentação normal Realimentar a criança o mais cedo possível. Alimentação normal Correção dos erros alimentares Correção dos erros alimentares Aumento de uma ou mais refeições ao dia Aumento de uma ou mais refeições ao dia

17 Manutenção da alimentação Fazer modificações apenas quando houver piora do quadro, tendência para persistência da diarréia ou manifestação de intolerância (Intolerância transitória a lactose), APLV. Fazer modificações apenas quando houver piora do quadro, tendência para persistência da diarréia ou manifestação de intolerância (Intolerância transitória a lactose), APLV. Em criança maior, oferecer alimentos obstipantes Em criança maior, oferecer alimentos obstipantes

18 Tratamento Etiológico Na maioria dos casos é dispensável. Na maioria dos casos é dispensável. Antibióticos são geralmente contra- indicados Antibióticos são geralmente contra- indicados Restrito a parasitoses, cólera, C. difficile e às crianças de risco que evoluam com disseminação da infecção enteral Restrito a parasitoses, cólera, C. difficile e às crianças de risco que evoluam com disseminação da infecção enteral

19 Tratamento antimicrobiano A. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZ A. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZ Campylobacter: Eritromicina Campylobacter: Eritromicina C.difficile: Vancomicina, Metronidazol C.difficile: Vancomicina, Metronidazol C.perfringens: Penicilina, Tetraciclina C.perfringens: Penicilina, Tetraciclina E.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio vo E.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio vo E.histolytica: Metronidazol, E.histolytica: Metronidazol, G.lamblia: Metronidazol,furazolidona G.lamblia: Metronidazol,furazolidona Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol, aminoglicosídio Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol, aminoglicosídio Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl. Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl. Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP, aminoglicosídio Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP, aminoglicosídio

20 Tratamento da cólera Tetraciclina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias (crianças > 7anos) Tetraciclina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias (crianças > 7anos) Doxicilina: 6 mg/Kg/d vo DU Doxicilina: 6 mg/Kg/d vo DU TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12 hs. por 3 dias TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12 hs. por 3 dias Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias

21 TRO Principal arma para reduzir a morbidade e mortalidade infantil por diarréia Principal arma para reduzir a morbidade e mortalidade infantil por diarréia A solução hidratante deve ser isotônica e equimolar em sódio e glicose. A concentração ideal de glicose é em tornos de 2 a 2.5%.Concentrações > produzem efeito osmótico com piora da diarréia A solução hidratante deve ser isotônica e equimolar em sódio e glicose. A concentração ideal de glicose é em tornos de 2 a 2.5%.Concentrações > produzem efeito osmótico com piora da diarréia

22 Não devem ser usados outros líquidos caseiros em substituição ao SHO para TRO Não devem ser usados outros líquidos caseiros em substituição ao SHO para TRO Alguns aa (Glicina, alanina) promovem a absorção de água e Na pelo intestino delgado através de mecanismos independentes aos da glicose Alguns aa (Glicina, alanina) promovem a absorção de água e Na pelo intestino delgado através de mecanismos independentes aos da glicose Pó de arroz: Sofre hidrólise lentamente na luz intestinal liberando glicina sem aumento da carga osmolar Pó de arroz: Sofre hidrólise lentamente na luz intestinal liberando glicina sem aumento da carga osmolar

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26 Plano C Expansão Expansão 100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs. 100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs. Manutenção Manutenção Regra de Holliday 1SF:4SG5% Regra de Holliday 1SF:4SG5% Eletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/d Eletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/d GluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/d GluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/d Reposição Reposição 50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF 50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF

27 Composição das soluções para terapia de reidratação oral recomendada pela OMS/UNICEF FÓRMULA g/L Cloreto de sódio 2,5 Bicarbonato de sódio ou Citrato Desidratado 2,9 (30 mEq/1 de Citrato) Cloreto de Potássio 1,5 Glicose 20 COMPOSIÇÃO mEq/L Sódio 90 Potássio 20 Cloreto 80 Bicarbonato 30 Glicose 2% 111 mMol / L

28 Comparação entre quantidade de eletrólitos em 100 ml de SHO – OMS e os défices médios estimados na desidratação por diarreia aguda 100 ml SHO – OMS Déficits médios Diarréia inespecífica mEq /kg H2O 100 ml 100 ml / kg Sódio98 Potássio28 Cloro88

29 Hidratação endovenosa normas gerais – FMRP - USP DiarréiaLactentes Crianças maiores 1º (leve) 53 2º (moderado) 6 – 10 4 – 6 3º (grave) 11 ou mais 7 – 9 Tempo: 4 – 6 h Soluções a serem utilizada: 1/2 SF: 1/2 SG 5% (77mEq / L NaCl) ou 2/3 SF: 1/3 SG 5% (100 mEq / L Nacl) 1- Fase de reparação: De acordo com o grau da desidratação – através da avaliação clinica / perda de peso

30 2 – Fase de Manutenção: As necessidades hídricas calculadas de acordo com a regra de Darrow (150ml/100 Cal metabolizadas) ( 25 – 80 Cal/Kg, de acordo com a idade), ou com a regra de Holliday. Soluções a serem utilizadas: -1/5 SF: 4/5 SG 5% ou 10% - 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10% - 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10% Eletrólitos: Eletrólitos: - Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia. - Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia. - Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K na solução < 60 mEq/l - Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K na solução < 60 mEq/l - Cálcio: 2 mEq/K/dia - Cálcio: 2 mEq/K/dia - Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/dia - Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/dia Calorias: para prevenir cetose e diminuir o catabolismo protéico 20 – 40% das necessidades calóricas 20 – 40% das necessidades calóricas 5 – 10g de Glicose/100 cal / dia 5 – 10g de Glicose/100 cal / dia 3 – Necessidades anormais ou de reposiçao: Calculada de acordo com o tipo e intensidade das perdas em ml / Kg. Hidratação endovenosa normas gerais – FMRP - USP

31 Contra-Indicações ao Plano B Alteração da consciência Alteração da consciência Choque Choque Acidose metabólica grave Acidose metabólica grave Sepsis Sepsis Vômitos incoercivéis Vômitos incoercivéis Distenção abdominal (íleo paralítico) Distenção abdominal (íleo paralítico) Interromper nos casos de diarréia que não apresente melhora Interromper nos casos de diarréia que não apresente melhora Ausência de melhora clínica Ausência de melhora clínica Manutenção dos vômitos Manutenção dos vômitos

32 Roteiro para Reidratação Oral FMRP - USP Grau da Desidratação SH-OMS - volume Tempo 1º 25 – 50 ml/Kg + 50% 6 horas 2º 60 – 100 ml/kg + 50% 6 horas Fazer manutenção + Reposição Intensidade da diarréia SH – OMS / Leite (ou sol mEq/l Na) Tempo Leve 150 ml/Kg peso 24 horas 1/3 FL: 2/3 SH Moderada 200 ml/Kg peso 24 horas 1/3 FL: 2/3 SH Grave 250 ml/Kg peso ou mais 24 horas ¼ FL: 3/4 SH Fase de Reparação

33 Profilaxia Aleitamento Materno Aleitamento Materno Práticas adequadas de introdução novos alimentos Práticas adequadas de introdução novos alimentos Imunização Imunização Saneamento básico Saneamento básico Lavagem das mãos Lavagem das mãos Educação e saúde. Educação e saúde.

34 Leite Materno Garantia de prote ç ão contra a Diarr é ia. Garantia de prote ç ão contra a Diarr é ia.

35 Diarréia Persistente Prolongamento da Diarréia Aguda (>14 dias) Prolongamento da Diarréia Aguda (>14 dias) O quadro diarréico se mantém por perpetuação do agente infeccioso e/ou alterações morfológicas/funcionais do trato gastrointestinal O quadro diarréico se mantém por perpetuação do agente infeccioso e/ou alterações morfológicas/funcionais do trato gastrointestinal Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para 14% Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para 14% 3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda 3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda

36 Diarréia Persistente A Doença Diarréica pode prolongar por: A Doença Diarréica pode prolongar por: 1. Persistência de fatores que provocam/ perpetuam lesão de mucosa: microorganismos, alteração da barreira mucosa, dieta, sais biliares 2. Capacidade retardada de regeneração da mucosa: Desnutrição protéico-calórica crônica

37 FISIOPATOLOGIA Diarréia Lesão morfológicas dos enterócidos Má absorção Permeabilidade da mucosa Má absorção Permeabilidade da mucosa Sobrecrescimento bacteriano Intolerância HC Alergia alimentar Intolerância HC Alergia alimentar Desconjugação saís biliares Reabsorção inadequada saís biliares Déficit Pondero- estatural (DPC) Déficit Pondero- estatural (DPC) Esteatorreía DIARRÉIA PERSISTENTE D. colérica

38 Fisiopatologia da Diarréia Persistente Gastrenterite aguda determina lesão e/ou disfunção da mucosa 1. Aumento da Permeabilidade, sensibilização e APLV 2. Redução das enzimas entéricas – dissacaridases e dipeptidases, levando a má absorção 3. Má absorção de sais biliares, produzindo diarréia colerréica e má absorção de gordura O resultado é a perpetuação da DIARRÉIA e a DESNUTRIÇÃO, estabelecendo-se um ciclo vicioso

39 Diagnóstico de Diarréia Persistente Historia de gastroenterite aguda como episódio inicial do quadro diarréico Historia de gastroenterite aguda como episódio inicial do quadro diarréico Pesquisa do Agente enteropatogênico nas fezes Pesquisa do Agente enteropatogênico nas fezes Avaliação da Absorção Intestinal: Função absortiva intestinal, Anatomopatológicos, Avaliação da Absorção Intestinal: Função absortiva intestinal, Anatomopatológicos, Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Avaliação das complicações Avaliação das complicações

40 Tratamento da Diarréia Persistente Correção da desidratação e dos distúrbios metabólicos Correção da desidratação e dos distúrbios metabólicos Estímulo à retomada ou à manutenção do aleitamento natural Estímulo à retomada ou à manutenção do aleitamento natural Realimentação Precoce e com dieta adequada, isenta do elemento agressor (Hidrato de Carbono intolerado e/ou Proteína Alergênica) Realimentação Precoce e com dieta adequada, isenta do elemento agressor (Hidrato de Carbono intolerado e/ou Proteína Alergênica) Detecção e tratamento de infecções Detecção e tratamento de infecções Profilaxia, Imunização Profilaxia, Imunização

41 Manejo Dietético na Diarréia Persistente Leite Humano Leite Humano Fórmulas isentas de lactose Fórmulas isentas de lactose Fórmula de Frango Fórmula de Frango Fórmulas à base de proteína da soja Fórmulas à base de proteína da soja Fórmulas semi elementares Fórmulas semi elementares Fórmulas elementares Fórmulas elementares Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral Suplementação de Vitaminas e Oligoelementos Suplementação de Vitaminas e Oligoelementos

42 Diarréia Crônica Síndrome diarréica > 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos últimos 60 dias Síndrome diarréica > 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos últimos 60 dias Variedade de etiologia Variedade de etiologia Multiplicidade de quadro clínico Multiplicidade de quadro clínico Incidência varia de acordo com a idade e com as características raciais e socioeconômicoculturais da população Incidência varia de acordo com a idade e com as características raciais e socioeconômicoculturais da população

43 Diagnóstico da Diarréia Crônica História Clínica: História Clínica: Idade do início Idade do início Repercussão sobre o estado geral Repercussão sobre o estado geral Características das evacuações: freqüencia, aspecto,odor, consistência, sinais de esteatorréia, presença de muco, sangue, restos alimentares Características das evacuações: freqüencia, aspecto,odor, consistência, sinais de esteatorréia, presença de muco, sangue, restos alimentares Manifestações do tubo digestivo: Vômitos, dor, colicas e tenesmo, distensão abdominal, períodos de obstipação, fístulas e fissuras perianais, prolapso retal, lesões orais Manifestações do tubo digestivo: Vômitos, dor, colicas e tenesmo, distensão abdominal, períodos de obstipação, fístulas e fissuras perianais, prolapso retal, lesões orais

44 Diagnóstico da Diarréia Crônica Alteração da dieta: Introdução de novos alimentos, antecedentes alimentares detalhado Alteração da dieta: Introdução de novos alimentos, antecedentes alimentares detalhado Manifestações extraintestinais: eczema, acrodermatite, rash, edema, pulmonares, neurológicos, hemorragia e equimose, anemia, anorexia, nfecções repetidas, perda de peso ou falta de ganho ponderal, febre, dor articular, irritabilidade Manifestações extraintestinais: eczema, acrodermatite, rash, edema, pulmonares, neurológicos, hemorragia e equimose, anemia, anorexia, nfecções repetidas, perda de peso ou falta de ganho ponderal, febre, dor articular, irritabilidade Antecedentes pessoais: Infecções repetidas, cirurgia prévia, uso de drogas,DNPM Antecedentes pessoais: Infecções repetidas, cirurgia prévia, uso de drogas,DNPM

45 Diagnóstico da Diarréia Crônica Antecedentes familiares Antecedentes familiares Terapêutica utilizada Terapêutica utilizada Ambiente físico e psicológico Ambiente físico e psicológico Exame Físico minucioso, exame perianal e toque retal Exame Físico minucioso, exame perianal e toque retal Peso – Estatura – PC - PT Peso – Estatura – PC - PT

46 Diarréia persistente e Diarréia Crônica <6 meses > 6 meses C/ repercussão do Estado Geral S/ repercussão do Estado Geral C/ repercussão do Estado Geral S/ repercussão do Estado Geral Défice de dissacaridases Intolerância a PLV Parasitoses Défices Imunitários SalmoneloseMucoviscidoseOutras Diarréia de Sobrecarga GiardíaseOutrasEstrongiloidíase Doença Celíaca Linfangiectasia intestinal OutrasGiardíase Diarréia Crônica Inespecícica Outras

47 Diarréia Crônica Doenças de origem genética e manifestação precoce: Cloridorréia congênita, diarréia perdedora de sódio, intolerância a dissacarídeos, deficiência Doenças de origem genética e manifestação precoce: Cloridorréia congênita, diarréia perdedora de sódio, intolerância a dissacarídeos, deficiência

48 Diagnóstico da Diarréia Crônica Avaliação Laboratorial da Absorção intestinal de macronutrientes 1. Proteínas: Balanço Nitrogenado, quimiotripsina fecal, alfa 1 AT nas fezes 2. Hidratos de Carbono: pH, SR, testes de sobrecarga oral,teste de hidrogênio no ar expirado 3. Gorduras: Método de Van de Kammer, esteatócrito, Sudam III

49 Diagnóstico da Diarréia Crônica Avaliação da Integridade da Mucosa do Intestino Delgado: D-xilosemia Avaliação da Integridade da Mucosa do Intestino Delgado: D-xilosemia Biopsia Jejunal Biopsia Jejunal Colonoscopia e Biopsia seriada de Cólon Colonoscopia e Biopsia seriada de Cólon Específicos: Anticorpos Antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase Específicos: Anticorpos Antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase Anticorpos pAnca e ASCA para DII Anticorpos pAnca e ASCA para DII Dossagem de cloro no suor Dossagem de cloro no suor Prova genética para Fibrose Cística Prova genética para Fibrose Cística

50 Tratamento da Diarréia Crônica Específico para cada etiologia Específico para cada etiologia Encaminhamento precoce a um centro especializado Encaminhamento precoce a um centro especializado


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