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O Prontuário Eletrônico do Paciente Heimar F. Marin, RN, MS, PhD, FACMI SBIS-Presidente (2004-2006)

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Apresentação em tema: "O Prontuário Eletrônico do Paciente Heimar F. Marin, RN, MS, PhD, FACMI SBIS-Presidente (2004-2006)"— Transcrição da apresentação:

1 O Prontuário Eletrônico do Paciente Heimar F. Marin, RN, MS, PhD, FACMI SBIS-Presidente ( )

2 ©HFM05 Prontuário Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação. Slee, Slee e Schmidt, 2000

3 ©HFM05 Prontuário médico Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente. Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente. Informações Informações –subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles gerenciais.

4 ©HFM05 Histórico Hipócrates – sex V a.C. Hipócrates – sex V a.C. –Influencia o médico a fazer o registro –Propósitos do prontuário: Refletir de forma exata o curso da doença Refletir de forma exata o curso da doença Indicar as possíveis causas da doença Indicar as possíveis causas da doença –Registro cronológico Prontuário orientado pelo tempo Prontuário orientado pelo tempo

5 ©HFM05 Séc. 19 Séc. 19 –Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam – Laenec inventa o estetoscópio 1816 – Laenec inventa o estetoscópio

6 ©HFM05 Histórico – Willian Mayo 1880 – Willian Mayo –Médicos mantinham um registro de anotações das consultas de todos os pacientes, de forma cronológica em um único lugar. –Dificuldade em localizar informações sobre um paciente 1907 – Clínica Mayo adota um arquivo separado para cada paciente 1907 – Clínica Mayo adota um arquivo separado para cada paciente –Paciente prontuário médico centrado no paciente

7 ©HFM05 Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…. Florence Nightingale Fonte: Johns Hopkins Nursing School

8 ©HFM05 Atendimento em saúde Diferentes locais ambulatórioenfermaria centro cirúrgico UTI casa de repouso...

9 ©HFM05 Atendimento em Saúde Participação de múltiplos profissionais Participação de múltiplos profissionais –médicos –enfermeiros –nutricionistas –fisioterapêutas –psicólogos –…

10 ©HFM05 Prontuário - funções Suporte à assistência ao Suporte à assistência ao paciente, como fonte de avaliação e tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhada entre os profissionais de saúde; Documento legal nos autos médicos; Documento legal nos autos médicos; Suporte à pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos; Suporte à pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos;

11 ©HFM05 Prontuário - funções Apoio ao ensino Apoio ao ensino Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos,… Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos,…

12 ©HFM05 Dado Clínico Dado Clínico Heterogêneo Heterogêneo –sinais vitais: planilhas e gráficos –exames laboratoriais: tabelas –Raio-X, tomografia: imagem –Observações: texto livre –Anamnese, exame físico: check list –...

13 ©HFM05 Sistema centrado na empresa Proposta = sobrevivência da empresa Proposta = sobrevivência da empresa Contexto = o que é necessário para sobrevivência e crescimento da organização e suas metas Contexto = o que é necessário para sobrevivência e crescimento da organização e suas metas Confiança = indivíduo precisa confiar no sistema inteiro Confiança = indivíduo precisa confiar no sistema inteiro Organização = integração em torno das unidades e funções de operação Organização = integração em torno das unidades e funções de operação Atividade típica = episódios de intervenção Atividade típica = episódios de intervenção Continuidade do cuidado = gerenciamento de políticas e fluxo de trabalho Continuidade do cuidado = gerenciamento de políticas e fluxo de trabalho Sistema de Informação = unido ao organograma da instituição Sistema de Informação = unido ao organograma da instituição Autoridade = unitária e cadeia de gerenciamento da organização Autoridade = unitária e cadeia de gerenciamento da organização Controle = políticas, regulamentações e gerenciamento Controle = políticas, regulamentações e gerenciamento

14 ©HFM05 Sistema centrado na pessoa Proposta = sobrevivência do indivíduo Proposta = sobrevivência do indivíduo Contexto = o que é melhora a saúde do indivíduo? Contexto = o que é melhora a saúde do indivíduo? Confiança = indivíduo constrói confiança na comunidade, confia em terceiros que mantém as bases de dados Confiança = indivíduo constrói confiança na comunidade, confia em terceiros que mantém as bases de dados Organização = associado com diferentes e constantes mudanças no conjunto de profissionais e fontes de informação Organização = associado com diferentes e constantes mudanças no conjunto de profissionais e fontes de informação Atividade típica = adotando o comportamento saudável, ajustando a injúria, auto-gerenciamento, recuperação, aderência aos provedores do cuidado em saúde Atividade típica = adotando o comportamento saudável, ajustando a injúria, auto-gerenciamento, recuperação, aderência aos provedores do cuidado em saúde Continuidade do cuidado = diz respeito a pessoas e agentes que atuam em benefício do indivíduo Continuidade do cuidado = diz respeito a pessoas e agentes que atuam em benefício do indivíduo Sistema de Informação = unido ao contexto das necessidades da pessoa (computer literacy, virtual community) Sistema de Informação = unido ao contexto das necessidades da pessoa (computer literacy, virtual community) Autoridade = o indivíduo Autoridade = o indivíduo Controle = o indivíduo, respeitando os limites de regulação: padrões sociais e da comunidade Controle = o indivíduo, respeitando os limites de regulação: padrões sociais e da comunidade

15 ©HFM05 Prontuário Eletrônico do Paciente Proposta para unir diferentes tipos de dados Proposta para unir diferentes tipos de dados –variados formatos –épocas distintas –profissionais

16 ©HFM05 Prontuário Eletrônico do Paciente Registro eletrônico que reside em um sistema especificamente desenhado para apoiar os usuários, fornecendo acesso a um completo conjunto de dados, sistema de aviso e alertas, como links para bases de conhecimento médico. (IOM, 1997) (IOM, 1997)

17 ©HFM05 Prontuário Eletrônico do Paciente Estrutura eletrônica para manutenção da informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo, durante todo seu tempo de vida. (CPRI, 1996) (CPRI, 1996)

18 ©HFM05 P.E.P. É um repositório de informações mantidas de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidado à saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos. É um repositório de informações mantidas de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidado à saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos. Tang e McDonald

19 ©HFM05 Características Integração da informação Integração da informação –coleta –armazena –distribui nos setores envolvidos Dados compartilhados, de acordo com o direto de acesso

20 ©HFM05 Desenvolvimento É um processo! A digitalização de documentos não pode ser considerada um Prontuário Eletrônico do Paciente, uma vez que não traz mudanças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação A digitalização de documentos não pode ser considerada um Prontuário Eletrônico do Paciente, uma vez que não traz mudanças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação

21 ©HFM05 Etapas evolutivas na criação do PEP Nível 1 – Registro médico automático Nível 1 – Registro médico automático –Formato em papel; 50% das informações geradas por computadores Nível 2 – Sistema de registro médico computadorizado Nível 2 – Sistema de registro médico computadorizado –Muito semelhante ao nível 1, exceto pelo fato que incorpora imagens capturadas via scanner

22 ©HFM05 Etapas… Nível 3- Registro médico eletrônico Nível 3- Registro médico eletrônico –Requer que o sistema seja implantado na instituição toda e contenha elementos como integração com sistema de gerenciamento da prática, sistemas especialistas como alertas clínicos e programas de educação aos pacientes; Nível 4 – Sistema de registro eletrônico do paciente Nível 4 – Sistema de registro eletrônico do paciente –O escopo de informação presente é maior do que o suposto registro médico. As informações vão além das paredes da instituição que está atendendo o paciente

23 ©HFM05 Etapas… Nível 5 – Registro eletrônico de saúde Nível 5 – Registro eletrônico de saúde –Inclui rede de fornecedores e redes locais, tendo o paciente como centro. A informação não é baseada somente nas necessidades dos serviços de saúde; é baseada na saúde e na doença do indivíduo

24 ©HFM05 IOM - Atributos - gold standard 1. Oferecer uma lista de problema que possa indicar o problema atual do paciente - Indicar o número de ocorrências associadas com o passado e o atual problema 2. Ter habilidade de medir o estado funcional e de saúde do paciente - Dar atenção a medidas de resultado de qualidade do cuidado é imperativo - Dar atenção a medidas de resultado de qualidade do cuidado é imperativo 3. Poder documentar o raciocínio clínico para diagnósticos e conclusões - Meios automáticos para acompanhar os caminhos da tomada de decisão - Meios automáticos para acompanhar os caminhos da tomada de decisão

25 ©HFM05 IOM - Atributos - gold standard 4. Ser um registro longitudinal e de todo tempo de vida do paciente - Ligar os dados de consultas e atendimentos anteriores 5. Garantir confidencialidade, privacidade, auditoria 6. Oferecer contínuo acesso a usuários autorizados 7. Permitir simultânea e customizada visualização dos dados do paciente pelos profissionais, departamentos, empresas,.. - dado apresentado no formato que é mais usado por estes usuários

26 ©HFM05 IOM - Atributos - gold standard 8. Apoiar o acesso online a recursos de informação locais e remotos - bases de dados literárias, , CD-ROM 9. Facilitar a solução de problemas clínicos fornecendo instrumentos de análise de decisão. - sistemas de alerta e de apoio à decisão 10. Apoiar a entrada de dados diretamente pelo profissional - fornecer mecanismo simples e direto de entrada de dados

27 ©HFM05 IOM - Atributos - gold standard 11. Apoiar profissionais no gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade 12. Ter flexibilidade para apoiar incorporação de existentes e futuras necessidades das especialidades clínicas - deve ser flexível para poder ser expandido

28 ©HFM05 Fatores para o sucesso Escopo das informações Escopo das informações –Todas as informações devem estar registradas,não somente as de pacientes internados Tempo de armazenamento Tempo de armazenamento –Indefinidamente, estando as dos últimos anos disponíveis (média = 5 anos) Representação dos dados Representação dos dados –Texto livre = dificulta ou inviabiliza a recuperação –Dado estruturado e codificado = sistemas de alerta e de apoio à decisão Terminais de acesso Terminais de acesso –Número e distribuição –Ponto de cuidado Esperando o Sucesso 1882 – Henrique Pousão Óleo sobre tela 131 x85 cm Museu Nacional Soares dos Reis

29 ©HFM05 Riscos e obstáculos Falta de entendimento das capacidades e benefícios do PEP Falta de entendimento das capacidades e benefícios do PEP –Sem entender e conhecer o usuário não pode usufruir os recursos todos –Desenvolvedores = deficiente levantamento das necessidades –Fundamental = profissional de informática em saúde Padronização Padronização –Falta de padrões provoca a perda de muitos recursos Interface com o usuário Interface com o usuário –Armazenamento de dados estrturados, entrada de dados estruturada –Texto livre – dificulta a análise Um mar de obstáculos Juan Casero, Ciudad Real Espanha

30 ©HFM05 Riscos e obstáculos Segurança e confidencialidade Segurança e confidencialidade –Processo legais contra a instituição –Aumentar a falta de confiança dos usuários Aceitação do usuário Aceitação do usuário –Envolver no processo desde o início –Participar ativamente = evite atitudes de resistência e sabotagem

31 ©HFM05 Riscos e obstáculos Falta de infraestrutura Falta de infraestrutura –Troca de dados – padrões de comunicação, –Leis e regras para regulamentar o processo de transmissão –Especialista no desenvolvimento –Redes locais, regionais, nacionais Aspectos legais Aspectos legais Conteúdo do PEP Conteúdo do PEP –Ainda não há consenso Mudança de comportamento Mudança de comportamento –Estar convencido não significa ter comportamento mudado –Envolver, ensinar, treinar…. Food and Animal Initiative, Oxford), tentar descobrir em qual tipo de fazenda os animais querem viver.

32 ©HFM05 Barreiras Falta de planejamento estratégico Falta de planejamento estratégico Pouco incentivo para atingir integração clínica Pouco incentivo para atingir integração clínica Autonomia institucional dos hospitais Autonomia institucional dos hospitais Profissionais Profissionais –novas funções, novos papéis Sistemas de informação inadequados Sistemas de informação inadequados Filosofia administrativa Filosofia administrativa –hospitais gastam em média 1 a 3% do orçamento em sistemas computacionais –industrias gastam 7 a 10%

33 ©HFM05 Benefícios Processo de entrada de dados Processo de entrada de dados Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais Comunicação inter-profissional Comunicação inter-profissional Proteção dos dados Proteção dos dados Melhoria de qualidade dos dados do paciente Melhoria de qualidade dos dados do paciente Aumento da produtividade Aumento da produtividade Melhora integridade dos dados Melhora integridade dos dados

34 ©HFM05 Benefícios… Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente Melhores relatórios Melhores relatórios Menos espaço para estoque Menos espaço para estoque Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis Possível redução de custo e otimização de recursos Possível redução de custo e otimização de recursos

35 ©HFM05 Melhor acesso a Informação melhoria no processo de tomada de decisão melhoria no processo de tomada de decisão cuidado mais efetivo cuidado mais efetivo melhor resultado final melhor resultado final redução de custos redução de custos ê Profissional mais informado, qualidade do atendimento melhor

36 ©HFM05 Onde encontrar um PEP? Não é possivel atualmente comprar um PEP que esteja de acordo com os princípios do IOM. Nenhum fabricante tem nenhum produto que chega perto da visão de interoperabilidade, da documentação sem papel, dos registros que documentam todo e qualquer cuidado, integrando as bases de dados e bases de conhecimento e oferecendo a segurança necessária. Não é possivel atualmente comprar um PEP que esteja de acordo com os princípios do IOM. Nenhum fabricante tem nenhum produto que chega perto da visão de interoperabilidade, da documentação sem papel, dos registros que documentam todo e qualquer cuidado, integrando as bases de dados e bases de conhecimento e oferecendo a segurança necessária. Peter Waegmann, TEPR, 1996

37 ©HFM05 Ações para facilitar e direcionar o processo Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP Desenvolver, adotar e implantar padrões Desenvolver, adotar e implantar padrões Envolver os usuários no processo Envolver os usuários no processo Pesquisar e conhecer experiências de desenvolvimento Pesquisar e conhecer experiências de desenvolvimento Poder demonstrar eficiência, custo-benefício Poder demonstrar eficiência, custo-benefício Reduzir as limitações legais para o uso, elaborando leis que protejam a privacidade do paciente Reduzir as limitações legais para o uso, elaborando leis que protejam a privacidade do paciente Preparar a infraestrutura necessária antes de implantar Preparar a infraestrutura necessária antes de implantar Coordenar os recursos e suporte para o desenvolvimento e sua difusão Coordenar os recursos e suporte para o desenvolvimento e sua difusão

38 ©HFM05 Mais ações… Educar e treinar usuários e desenvolvedores Educar e treinar usuários e desenvolvedores Garantir soluções de interface adequadas Garantir soluções de interface adequadas Procurar alternativas para redução de custos (tecnologias abertas, projetos colaborativos,…) Procurar alternativas para redução de custos (tecnologias abertas, projetos colaborativos,…) Avaliar o processo de implantação do sistema e acompanhar aceitação do usuário Avaliar o processo de implantação do sistema e acompanhar aceitação do usuário Desmitificar questões de segurança e confidencialidade Desmitificar questões de segurança e confidencialidade Obter apoio incondicional da diretoria da instituição Obter apoio incondicional da diretoria da instituição Poder comprovar o aumento da qualidade no atendimento Poder comprovar o aumento da qualidade no atendimento

39 ©HFM05 Papel X Eletrônico Papel Papel –Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer um relatório, não requer treino especial, não sai do ar. Eletrônico Eletrônico –Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados

40 ©HFM05 Desvantagens do PEP Necessidade de grande investimento Necessidade de grande investimento –hardware e software e treinamento Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados –Estar atento a resistências e sabotagens Demora para ver os reais resultados do investimento Demora para ver os reais resultados do investimento Sujeito a falhas Sujeito a falhas –Hardware e software Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados

41 ©HFM05 Fatores de Sucesso Cooperação Cooperação Programas de tratamento – guias de conduta Programas de tratamento – guias de conduta Educação da equipe Educação da equipe Padrões Padrões Independente das mudanças organizacionais Independente das mudanças organizacionais Apoiar o acompanhamento de produção, de cuidado e de medidas de custo e qualidade Apoiar o acompanhamento de produção, de cuidado e de medidas de custo e qualidade

42 ©HFM05 Qualidades de um PEP com sucesso É rápido – usuários capazes de entrar e recuperar dados com rapidez É rápido – usuários capazes de entrar e recuperar dados com rapidez Familiar – o registro segue uma interface gráfica familiar convencional Familiar – o registro segue uma interface gráfica familiar convencional Flexível – permite personalização do estilo de documento, possibilitando atender as necessidades de informação de diversos tipos e por categorias de usuários Flexível – permite personalização do estilo de documento, possibilitando atender as necessidades de informação de diversos tipos e por categorias de usuários Melhora o fluxo de trabalho – melhora e eficiência e a efetividade Melhora o fluxo de trabalho – melhora e eficiência e a efetividade

43 ©HFM05 Arquitetura De orientado a funções para orientado por processos De orientado a funções para orientado por processos Do cuidado hierárquico para em rede Do cuidado hierárquico para em rede Do documento baseado em papel para o virtual, com recursos multimídia Do documento baseado em papel para o virtual, com recursos multimídia Atender as mudanças que o cliente/paciente contemporâneo possuem Atender as mudanças que o cliente/paciente contemporâneo possuem

44 ©HFM05 O novo paciente… De passivo recebedor do cuidado para um indivíduo que faz exigências De passivo recebedor do cuidado para um indivíduo que faz exigências Está alerta e mais consciente da qualidade do cuidado que recebe Está alerta e mais consciente da qualidade do cuidado que recebe Quer ter seu registro de saúde disponível Quer ter seu registro de saúde disponível Quer entender a documentação neste registro Quer entender a documentação neste registro Irá demandar um registro único independente do provedor ou local Irá demandar um registro único independente do provedor ou local

45 ©HFM05 Assim, o PEP… Apoiar o fornecimento de qualidade no atendimento Apoiar o fornecimento de qualidade no atendimento Alta qualidade da informação Alta qualidade da informação Produzir correto e rápido acompanhamento das atividades de produção de custo e da equipe Produzir correto e rápido acompanhamento das atividades de produção de custo e da equipe Permitir acompanhamento clínico e de pesquisa Permitir acompanhamento clínico e de pesquisa

46 ©HFM05 Quanto mais transparente, melhor

47 ©HFM05 Se procuramos por problemas, nós vamos encontrar e criar mais problemas. Se procuramos por soluções, nós vamos encontrar e criar mais soluções


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