EFEITO NA REDUÇÃO DO PESO E INGESTÃO DE RAÇÃO EM RATOS APÓS INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NA PAREDE DO ESTÔMAGO EFEITO NA REDUÇÃO DO PESO E INGESTÃO DE.

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1 EFEITO NA REDUÇÃO DO PESO E INGESTÃO DE RAÇÃO EM RATOS APÓS INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NA PAREDE DO ESTÔMAGO EFEITO NA REDUÇÃO DO PESO E INGESTÃO DE RAÇÃO EM RATOS APÓS INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NA PAREDE DO ESTÔMAGO Dr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral) 452ª REUNIÃO CIENTÍFICA DEPARTAMENTO CLÍNICA MÉDICA

2 Reunião Clínico Patológica Relato de Caso Dr. Tiago José da Rocha (R2) Maio 2008

3 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA Paciente encaminhada via Central Estadual de Consultas ao ambulatório de Cirurgia Geral por colelitíase. ID: SSO, feminina, 35 anos, natural e procedente de Ponta Grossa - PR, casada e evangélica

4 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 06/07/2007 – 1ª Consulta QP – dor do lado direito HMA – Paciente relata dor tipo cólica em QSD de abdome, há 8 meses (desde novembro de 2006), com episódios ocasionais, com a piora à ingestão de alimentos gordurosos. Refere que procurou várias vezes o PSM (Pronto Socorro Municipal) para tratamento sintomático. Nega episódios de pancreatite ou internamentos hospitalares por este motivo.

5 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 06/07/2007 – 1ª Consulta HMP – Nega HAS, nega DM. Refere uso de omeprazol e escopolamina para tratamento sintomático das crises. Nega outras comorbidades e nega cirurgias prévias CHV – Nega tabagismo, nega etilismo RS – sem particularidades

6 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 06/07/2007 – 1ª Consulta Exame Físico: Pct em BEG, LOTE, corada, hidratada, eupneica, acianótica, anictérica. MV+ bilateral sem RA, BCRNF sem sopros AB – plano, flácido, RHA +, presença de dor a palpação profunda em QSD. Ausência de visceromegalias.

7 RELATO DE CASO DISCUSSÃO E CONDUTA

8 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 06/07/2007 – 1ª Consulta Exames complementares: US – presença de múltiplos cálculos em topografia de vesícula biliar, sendo a maior com 0,5cm em seu maior diâmetro. – (Serviço externo) Solicitado complementos do exames pré- operatórios.

9 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 03/08/2007 – 2ª Consulta Retorna com exames: Eritrócitos – 3.91 milhões, VG – 37.5, HB 12.8 Leucócitos – 7.180 Bastões – 2% Plaquetas – 307.000 RNI – 1,00 Relação KPTT P/N – 0,6 Glicemia jejum – 89 Creatinina – 0,58 Liberado AIH para cirurgia – aguarda na fila.

10 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 06/11/2007 – 3ª Consulta Paciente retorna para saber a posição na fila para cirurgia.

11 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 25/01/2008 – 1º Internamento Paciente interna para realização de colecistectomia eletiva. Realizado avaliação pré-anestésica: Liberada para cirurgia ASA - 1 e Risco - 1.

12 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 29/01/2008 – Paciente levada à cirurgia, sob anestesia geral Optado por incisão subcostal de Kocher

13 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA Inventário da cavidade: Presença de ascite de aspecto citrino com grumos e nódulos gelatinosos. Colhido material para anatomia patologica e laboratório de análises clínicas. Presença de nódulos gelatinosos em superfície hepática, em peritônio e grande omento. Realizado omentectomia parcial, encaminhado para anatomia patológica Realizado biópsia de peritônio Optado por não realizar colecistectomia até diagnóstico

14 RELATO DE CASO

15 HIPÓTESES DIAGNÓSTICA

16 RELATO DE CASO Tumores do Peritônio: HIPÓTESES DIAGNÓSTICA Tumores do Peritônio: Lesões semelhante like tumor: Lesões semelhante like tumor: Hiperplasia mesotelial Hiperplasia mesotelial Cistos de inclusão peritonial Cistos de inclusão peritonial Granuloma queratinoso peritonial Granuloma queratinoso peritonial Fibrose peritonial, esclerose peritonial e esclerose mesentérica Fibrose peritonial, esclerose peritonial e esclerose mesentérica Fibrose calcificada (pseudotumor) Fibrose calcificada (pseudotumor) Melanose Melanose Infarto do apêndice epiplóico Infarto do apêndice epiplóico Nódulos cartilaginosos Nódulos cartilaginosos

17 RELATO DE CASO Tumores do Peritônio: HIPÓTESES DIAGNÓSTICA Tumores do Peritônio: Neoplasias Mesoteliais: Neoplasias Mesoteliais: Tumor fibroso solitário Tumor fibroso solitário Tumor adenomatóide Tumor adenomatóide Mesotelioma papilar bem diferenciado Mesotelioma papilar bem diferenciado Mesotelioma maligno Mesotelioma maligno

18 RELATO DE CASO Tumores do Peritônio: HIPÓTESES DIAGNÓSTICA Tumores do Peritônio: Miscelânea de tumores primários: Miscelânea de tumores primários: Tumor de células desmoplásicas Tumor de células desmoplásicas Tumor miofibroblasto inflamatório Tumor miofibroblasto inflamatório Hamartoma mixóide omento-mesentérico Hamartoma mixóide omento-mesentérico Tumores Metastáticos: Tumores Metastáticos: Pseudomixoma peritonial Pseudomixoma peritonial Carcinomatose peritonial Carcinomatose peritonial

19 RELATO DE CASO Tumores do Peritônio: HIPÓTESES DIAGNÓSTICA Tumores do Peritônio: Tumores secundários ao sistema mülleriano: Tumores secundários ao sistema mülleriano: Endosalpingiose Endosalpingiose Carcinomas peritoniais de alto grau Carcinomas peritoniais de alto grau Carcinomas peritoniais de baixo grau – psammocarcinomas Carcinomas peritoniais de baixo grau – psammocarcinomas Tumores endometrióides peritoniais Tumores endometrióides peritoniais Lesões mucinosas peritoniais Lesões mucinosas peritoniais Decídua ectópica Decídua ectópica Leiomiomatose peritonial Leiomiomatose peritonial Mola hidatiforme Mola hidatiforme

20 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA Exames complementares: Eritrócitos.............. 3,91 milhões/µL Hemoglobina.............. 11,60 g/dL Volume Globular.......... 34,0 % Volume corpuscular médio. 87 fL Hb. Corpuscular média.... 29,7 pg Conc. Hb. corpusc. média. 34,12 % Leucócitos............... 9.400 /µL Eosinófilos.............. 2 % 188 /µL Basófilos................ 0 % 0 /µL Linfócitos............... 29 % 2.726 /µL Linfócitos Atípicos...... 0 % 0 /µL Monócitos................ 4 % 376 /µL Mielócitos............... 0 % 0 /µL Metamielócitos........... 0 % 0 /µL Bastonetes............... 0 % 0 /µL Segmentados.............. 65 % 6.110 /µL Neutrófilos.............. 65 % 6.110 /µL Plaquetas................ 260.000 /µL

21 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA Exames complementares: Beta HCG - inferior a 25 Beta HCG Quantitativo - NÃO DETECTÁVEL ROTINA DE LÍQUIDO PERITONEAL pH........................8,5 Aspecto...................TURVO/HEMORRÁGICO Eritrócitos...............50000 /µL Leucócitos................480 /µL Contagem Diferencial: EOSINÓFILOS 24% LINFÓCITOS 51% MONÓCITOS 6% / NEUTRÓFILOS 10% CÉLULAS MESOTELIAIS 9%

22 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA Exames complementares: Direta ou conjugada 0,14mg/dL < 0,20 mg/dL Indireta ou não conjugada 0,19mg/dL < 1,00 mg/dL Total 0,33mg/dL Lipase Sérica47,00U/L Gama Glutamil Transferase (GGT)13,0 U/L Fosfatase Alcalina 49,0 U/I Uréia 15,00 mg/dl Creatinina0,88 mg/dL Transaminase Pirúvica (Alt) 10,1U/L Transaminase Oxalacética (Ast)15,0U/l Sódio143,00 mEq/l Potássio3,95 mmol/L Amilase91,00UI/L

23 RELATO DE CASO

24 RESULTADO

25 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 13/04/2008 – 2º Internamento – Oncogineco Pcte. com dx. de Pseudomixoma Peritoneal. Interna para procedimento cirúrgico (Second look).

26 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 14/04/2008 – Second look Abertura da parede por planos, aspiração de ascite Cavidade peritonial com grande infiltração neoplasia em superfície de órgãos pélvico, peritônio visceral, superfície gástrica, delgado, cólon, cúpula diafragmática e hepática Realizado Anexectomia bilateral, Omentectomia, Apendicectomia e Citorredução.

27 RELATO DE CASO HISTÓRIA CLÍNICA 19/04/2008 Paciente evolui bem, recebe alta hospitalar.

28 RELATO DE CASO

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34 ANATOMIA PATOLÓGICA

35 RELATO DE CASO ANATOMIA PATOLÓGICA

36 RELATO DE CASO

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39 TUMORES DE APÊNDICE Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma (mucinoso, bem diferenciado) Tipo intestinal (pouco diferenciado) Linfomas Tumor Carcinóide Adenocarcinóides Mucocele Apêndice

40 RELATO DE CASO ANATOMIA PATOLÓGICA

41 RELATO DE CASO ANATOMIA PATOLÓGICA

42 RELATO DE CASO ANATOMIA PATOLÓGICA

43 RELATO DE CASO Pseudomixoma Peritonial Os pseudomixomas peritoneais são tumores raros, curso indolente Os pseudomixomas peritoneais são tumores raros, curso indolente Incidência: Incidência: 1 para cada 5.000 laparotomias. 1 para cada 5.000 laparotomias. Caracterizados por ascite mucinosa, envolvendo a superfície peritoneal, omento e alças intestinais Caracterizados por ascite mucinosa, envolvendo a superfície peritoneal, omento e alças intestinais

44 RELATO DE CASO Pseudomixoma Peritonial Comumente estão associados a tumores benignos ou malignos do apêndice ou ovários Comumente estão associados a tumores benignos ou malignos do apêndice ou ovários O apêndice é o local de origem na maioria dos casos O apêndice é o local de origem na maioria dos casos

45 RELATO DE CASO Pseudomixoma Peritonial Existem duas formas clínicas da doença: Existem duas formas clínicas da doença: adenomatose mucinosa peritoneal difusa e adenomatose mucinosa peritoneal difusa e carcinomatose peritoneal mucinosa carcinomatose peritoneal mucinosa Doença é rara e poucos cirurgiões têm alguma experiência em relação à conduta cirúrgica Doença é rara e poucos cirurgiões têm alguma experiência em relação à conduta cirúrgica

46 RELATO DE CASO Pseudomixoma Peritonial Diagnóstico pode ser feito por meio: Diagnóstico pode ser feito por meio: da citologia de aspiração por agulha fina, da citologia de aspiração por agulha fina, ultra-sonografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética tomografia computadorizada ou ressonância magnética Histologicamente: Histologicamente: células produtoras de mucina, em meio ao epitélio colunar bem diferenciado, geralmente com baixo grau de malignidade células produtoras de mucina, em meio ao epitélio colunar bem diferenciado, geralmente com baixo grau de malignidade

47 RELATO DE CASO Pseudomixoma Peritonial O objetivo do tratamento: O objetivo do tratamento: Completa citorredução com o uso de procedimentos de peritonectomia, seguidos por quimioterapia intraperitoneal pós-operatória precoce. Completa citorredução com o uso de procedimentos de peritonectomia, seguidos por quimioterapia intraperitoneal pós-operatória precoce. Em virtude da sua baixa malignidade, amplas margens de ressecção não são necessárias. Em virtude da sua baixa malignidade, amplas margens de ressecção não são necessárias. Cirurgias agressivas e debridamentos repetidos, incluindo apendicectomia, ooforectomia bilateral e omentectomia, devem ser adotados como medida inicial Cirurgias agressivas e debridamentos repetidos, incluindo apendicectomia, ooforectomia bilateral e omentectomia, devem ser adotados como medida inicial

48 RELATO DE CASO Pseudomixoma Peritonial Tratamento Tratamento O 5-fluorouracil intraperitoneal parece ser uma droga eficiente no controle da doença O 5-fluorouracil intraperitoneal parece ser uma droga eficiente no controle da doença Prognóstico O baixo grau de malignidade do carcinoma pode ser responsável pelo seu comportamento indolente, ausência de metástases distantes e longa sobrevida O baixo grau de malignidade do carcinoma pode ser responsável pelo seu comportamento indolente, ausência de metástases distantes e longa sobrevida Taxas de sobrevida em cinco e dez anos entre 75% e 60% Taxas de sobrevida em cinco e dez anos entre 75% e 60%

49 RELATO DE CASO Mesotelioma Peritonial O mesotelioma maligno do peritonial é um tumor raro O mesotelioma maligno do peritonial é um tumor raro 1-2 casos em cada milhão de habitantes por ano 1-2 casos em cada milhão de habitantes por ano A sua incidência tem sido crescente nos últimos anos (sobretudo nos países industrializados) A sua incidência tem sido crescente nos últimos anos (sobretudo nos países industrializados)

50 RELATO DE CASO Mesotelioma Peritonial O mesotelioma é um tumor primitivo do tecido conjuntivo, que atinge as serosas pleural, pericárdica e peritônio. O mesotelioma é um tumor primitivo do tecido conjuntivo, que atinge as serosas pleural, pericárdica e peritônio. É uma neoplasia pouco frequente, com incidência de cerca de 1-2 casos em cada milhão de habitantes por ano. É uma neoplasia pouco frequente, com incidência de cerca de 1-2 casos em cada milhão de habitantes por ano. Atinge sobretudo homens (ratio 2:1), com idades entre os 40 e 70 anos Atinge sobretudo homens (ratio 2:1), com idades entre os 40 e 70 anos

51 RELATO DE CASO Mesotelioma Peritonial O quadro clínico é inespecífico, podendo manifestar-se sob forma de O quadro clínico é inespecífico, podendo manifestar-se sob forma de síndrome doloroso abdominal, síndrome doloroso abdominal, ascite (geralmente achado tardio, sendo volumosa, com má resposta à terapêutica e recidivante), ascite (geralmente achado tardio, sendo volumosa, com má resposta à terapêutica e recidivante), massa abdominal ou alterações do trânsito intestinal (alternância de diarreia e obstipação, ou simulando crise oclusiva). massa abdominal ou alterações do trânsito intestinal (alternância de diarreia e obstipação, ou simulando crise oclusiva).

52 RELATO DE CASO Mesotelioma Peritonial Dada a multiplicidade e inespecificidade dos achados clínicos, radiológicos e histológicos, o diagnóstico é muitas vezes tardio. Dada a multiplicidade e inespecificidade dos achados clínicos, radiológicos e histológicos, o diagnóstico é muitas vezes tardio. O gold standard para esse diagnóstico é a laparoscopia com biópsias do peritônio O gold standard para esse diagnóstico é a laparoscopia com biópsias do peritônio Imunohistoquímica um papel importante no diagnóstico diferencial definitivo Imunohistoquímica um papel importante no diagnóstico diferencial definitivo

53 RELATO DE CASO Mesotelioma Peritonial Tratamento: Tratamento: Atualmente é a combinação de cirurgia citoredutiva (com peritonectomia extensa) e quimioterapia intraperitoneal per-operatória Atualmente é a combinação de cirurgia citoredutiva (com peritonectomia extensa) e quimioterapia intraperitoneal per-operatória Existem várias outras terapêuticas, ainda em estudo experimental, como a imunoterapia (interferão, interleucinas, TNF, anticorpos monoclonais) e a terapêutica genética (uso de adenovírus recombinante contendo proteínas do HSV, seguido de ganciclovir sistémico), cujos benefícios se mantém duvidosos Existem várias outras terapêuticas, ainda em estudo experimental, como a imunoterapia (interferão, interleucinas, TNF, anticorpos monoclonais) e a terapêutica genética (uso de adenovírus recombinante contendo proteínas do HSV, seguido de ganciclovir sistémico), cujos benefícios se mantém duvidosos

54 RELATO DE CASO Mesotelioma Peritonial

55 RELATO DE CASO OBRIGADO!