Maria de Jesus R de Freitas Clínica Médica - UEPA

Apresentação em tema: "Maria de Jesus R de Freitas Clínica Médica - UEPA"— Transcrição da apresentação:

1 Maria de Jesus R de Freitas Clínica Médica - UEPA
SÍNDROME NEFRÓTICA Maria de Jesus R de Freitas Clínica Médica - UEPA

2 SÍNDROME NEFRÓTICA Definida como a presença de proteinúria acima de 3,5g/24h associado a hipoalbuminemia, edema e hiperlididemia.

3 SÍNDROME NEFRÓTICA ETIOLOGIA : DOENÇAS RENAIS PRIMÁRIAS:
DG por lesões mínimas GN proliferativa mesangial Nefropatia por IgA GESF DG membranosa idiopática GN membranoproliferativa I, II , III GN proliferativa endocapilar ou crescêntrica DOENÇA RENAL SECUNDÁRIA: Doenças Sistêmicas Lupus eritematoso sistêmico Diabets mellitus Amiloidose Vasculites Síndrome de Goodpasture Congênitas ou hereditárias Por alérgenos Por medicamentos e agentes químicos Agentes infecciosos Neoplasias Causas mistas

4 SÍNDROME NEFRÓTICA INCIDÊNCIA : Sexo - > frequência masculino
Idade - + raro > 60 anos PREVALÊNCIA : 1a. Década : dças glomerulares primárias - sexo masculino 20-40 anos : dças sistêmicas – LES - sexo feminino > 40 anos : neoplasias, amiloidoses, nefropatia diabética - qualquer sexo

5 SÍNDROME NEFRÓTICA MECANISMOS PATOLÓGICOS :
1) Lesão de células epiteliais – citocinas 2) Formação de imunocomplexos e ativação do complemento – subepitelial 3) Deposição de substâncias na MBG

6 Fisiopatologia da Sindrome Nefrótica
Aumento da permeabilidade glomerular  da filtração das proteínas plasmáticas Perda urinária de hormônios, metais e vitaminas ligados as proteínas ALBUMINÚRIA Alt. do fatores de coagulação Predominância de fatores pró-coagulantes Aumento da reabsorção tubular de proteínas Distúrbios endócrinos TROMBOEMBOLISMO DISFUNÇÃO TUBULAR hipoalbuminemia Desnutrição EDEMA  síntese hepática das lipoproteinas hiperlipidemia Fisiopatologia da Sindrome Nefrótica

7 SÍNDROME NEFRÓTICA PROTEINÚRIA: DOENÇA DE BASE
Proteinúria seletiva - alteração da carga Proteinúria não seletiva - alteração da estrutura HIPOPROTEINEMIA albumina  edema Antitrombina III  hipercoagulabilidade Globulina de ligação da tiroxina (TBG)  pseudo- hipofunção tireoidiana - T4 total e T4 livre e TSH normais Proteina fixadora de Vit. D  hipocalcemia - hiperparatireoidismo secundário Transferrina  anemia microcítica e hipocrômica Imunoglobulinas e fatores de complemento  IgG - hipoogamaglobulinemia - Fator B e properdina  infecções

8 SÍNDROME NEFRÓTICA HIPERLIPIDEMIA
Aumento da síntese hepática de lipoproteínas Lipoproteínas de baixa densidade (LDL) Transportadoras de colesterol Lipoproteinas de muito baixa densidade (VLDL) Transportadora de triglicerídeos

9 SÍNDROME NEFRÓTICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EDEMA :
Inicio insidioso- gradual e intermitente Anasarca – edema mole, frio e facilmente depressivo Ascite De bolsa escrotal e grandes lábios Face “Meia-lua” Derrame pleural – hipoalbuminemias < 1,5 g/dl Derrame pericárdico Ação da gravidade – manhã /tarde/noite GERAIS : Letargia Fadiga Tosse - dispnéia quadro GI - diarréia Volume urinário - variável Urina clara e espumosa Sintomas e sinais de depleção de K

10 SÍNDROME NEFRÓTICA COMPLICAÇÕES : INFECÇÕES:
Deficiência de IgG e complemento (via alternativa - fator B ) germes encapsulados - Streptococos pneumoniae peritonite bacteriana espontânea - ascite Hipocalemia: Vacuolização tubular – perde função Desnutrição Anorexia Hiperaldosteronismo secundário Corticóides e diuréticos

11 SÍNDROME NEFRÓTICA COMPLICAÇÕES : Derrame pleural e pericárdico
Hipovolemia grave : Hipotensão postural Colapso circulatório Insuficiência renal aguda Desnutrição protéica Aterosclerose IAM e coronariopatias Alterações imunológicas Hipertensão arterial

12 SÍNDROME NEFRÓTICA COMPLICAÇÕES :
HIPERCOAGULABILIDADE E TROMBOEMBOLISMO TVP - embolia pulmonar - veias renais, MMII, pélvica Fatores: Deficiência de atitrombina III, Redução produção e da atividade de Proteinas S e C Fibrinólise deficiente maior agregação plaquetária, aumento de fatores pró-coagulantes: fibrinogênio, Lp(a), fator VIII Suspeita: varicocele, hematúria macroscópica, elevação da proteinúria, oligúria súbita, dor em flancos

13 SÍNDROME NEFRÓTICA ALTERAÇÕES LABORATORIAIS URINA :
Proteinúria maciça ( > 3,5g/24h) 5,0 - 50g/24h Glicosúria com normoglicemia – comprometimento tubular Hematúria e leucocitúria Lipidúria Clilindros gordurosos e lipóides refrigentes Eletroforese das proteínas - identifica proteínas perdidas

14 SÍNDROME NEFRÓTICA ALTERAÇÕES LABORATORIAIS SANGUE :
Eletroforese das proteínas Hipoalbuminemia < 2g/dl Alfa-2 e beta  - longa duração gamaglobulinas normais ou elevada - dça secundária, infecção crônica, hepatopatia crônica ou dça auto-imune Hipogamaglobulinemia - LM, GESF, MM Complemento - Fator B, C1q, C2, C8, C9  Fatores de coagulação  (V, VII, VIII e plaquetas) Hipercolesterolemia > 600 mg/dl Hipertrigliceridemia Alterações relacionadas a doença de base

15 SÍNDROME NEFRÓTICA TRATAMENTO : Repouso
Dieta – Normoprotéica – Hiperprotéica - hipoprotéica Tratamento do edema : Restrição de sódio 2 a 4g/dia Diurético de alça – furosemida 40mg – 1 a 2 comp./dia Tratar hipocalemia: Dieta Poup. de potássio – espironolactona 100 a 300 mg/d Reposição oral

16 SÍNDROME NEFRÓTICA TRATAMENTO : Expansão de volume - hipovolemia
Albumina humana 20% 1ml/kg Plasma Drogas antiproteinúricas e hipotensores Inibidores da ECA BRAII Betabloqueadores Tratamento da hiperlipidemia Redução da ingestão de lipídios Uso de antilipidêmicos - inibidores da HMG CoA redutase (estatinas) Tratamento do tromboembolismo anticoagulação plena - heparina/warfarin Anticoagulação profilática?

17 GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS

18 Caso 1 Criança de 4 anos de idade, masculino, internada com edema generalizado; seis dias antes do internamento, a criança teve uma infecção respiratória ligeira, com duração de 3 dias. Exame físico: edema generalizado. Foi observado no laboratório: proteinúria maciça (6,8 g/dia); hipoalbuminemia (2,0g); Hiperlipidemia;(colesterol 690mg/dl e triglicerideos 460mg/dl) e Lipidúria.

19 Figura 2A: glomérulo de aparência normal
Figura 2A: glomérulo de aparência normal. Figura 2B: achatamento, retracção e hipertrofia dos pedicelos – típico da doença das lesões mínimas.

20 GLOMERULOPATIAS COM LESÕES MÍNIMAS
EPIDEMIOLOGIA: SN crianças – 80 a 95% SN adulto – 25% (primárias) Faixa etária – 1 a 6 anos (qualquer idade) Sexo masculino – 70% CLÍNICA E LABORATÓRIO Síndrome Nefrótica sem hipertensão arterial (10%) ou hematúria ( %) – função renal conservada Infecção viral pode preceder ou IVAS, alergias Hematúria macrosccópica exclui diagnóstico Proteinúria maciça – hipoalbuminemia - hiperlipidemia Elevação discreta de creatinina rara (25 – 30%)

21 GLOMERULOPATIAS COM LESÕES MÍNIMAS
PATOLOGIA MO: sem lesão glomerular ou proeminência mesangial focal segmentar mínima. IF: negativa ME: desaparecimento dos podócitos

22 GLOMERULOPATIA POR LESÕES MÍNIMAS
TRATAMENTO Recomendação 1 Corticosteróides – 1ª escolha - eficaz 90% Prednisona 1 mg/Kg VO – até 16 semanas – retirada lenta Recomendação 2 Recidivas esporádicas – mesmo esquema pred Recomendação 3 – recidivas frequentes Ciclofosfamida – 2 mg/kg/dia VO – 8 semanas Clorambucil – 0,1 a 0,2 mg/kg/dia – 8 semanas Prednisona – dias alternados Recomendação 4 e 5 – Corticodependência ou cortico-resistencia Ciclofosfamida – 12 semanas Ciclosporina – 4-5mg/kg/dia PROGNÓSTICO IRA rara – IRC Recidivas – 30%

23 Caso 2 20 anos, masculino, branco, estudante, iniciou há 18 meses quadro de edema progressivo, inicialmente em MMII e, a seguir, generalizado. Na mesma época relata redução do volume urinário, com grande formação de espuma. Nessa ocasião o paciente foi atendido em outro serviço apresentando-se normotenso e em anasarca. PA 140 x 90, FC 90, afebril, em anasarca, MV reduzido nas bases pulmonares, ascite ++. creatinina sérica de 1 mg/dl, exame de urina com cilindros hialinos +++, proteinúria 6 g/dia, colesterol 360 mg/dL, albumina sérica 2,4 g/dL.

24 Diagnóstico Anátomo-Patológico: GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
Lesões segmentares com expansão da matriz mesangial, obliteração das alças capilares e formação de sinéquias. Observam-se depósitos granulares mesangiais de IgM e C3 ++/+++ com distribuição segmentar e focal

25 GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
Epidemiologia Crianças – 10 a 15% das SN – < 5 anos Adulto – 15 a 20% das SN - < 40 anos Predominância sexo masculino e raça negra Apresentação Clínica Síndrome Nefrótica – 70% casos Hematúria/ proteinúria assintomática – 30% Hematúria Macroscópica – proliferação mesangial intensa Hipertensão arterial frequente – adulto Hematúria microscópica 30 a 40%

26 GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
PATOLOGIA Microscopia ótica Lesões focais e segmentares Aumento da matriz mesangial Colapso de alça Imunofluorescência Depósitos IgM, C1q e C3 Microscopia eletrônica Retração dos podócitos Colapso alça capilar Degeneração podocitária

27 Glomerulosclerose Segmentar e Focal - GESF
TRATAMENTO 1ª Recomendação: Prednisona - menor resposta – 20% Manter até 6 meses – considerar cortico-resistência 2ª Recomendação Ciclosporina 3ª Recomendação Ciclofosfamida ou clorambucil PROGNÓSTICO IRC – 5 anos(30%) e 10 anos(60%) Pior prognóstico – SN persistente (IRC 90% em 10 anos) e Proteinúria > 10g (IRRP) Crs elevada, fibrose intersticial, HA, SN, ausência de resposta

28 Caso 3 Homem de 32 anos, apresenta edema de MMII, evoluindo com edema generalizado. Não apresentou outra queixa significativa.  Ao exame físico foi obsevado edema de MMII +++/4+ e PA 135/85 Laboratório: Uréia 30 mg/dL Creatinina 0.9 mg/dL Albumina 1.7 g/dL (normal = 3.5 to 5 g/dL) Uriná lise 4+ protein (by dipstick) Sedimento : corpusculos gordurosos, cilindros hialinos ocasionais e raros. Proteinúria de 24h 10,8gr

29 Imunofluorescência com anti-IgG mostra depósito granular difuso ao longo da MBG
mostra espessamento difuso e homogêneo da MBG e aumento moderado da matriz mesangial

30 MO com coloração pela prata metenamina mostra projeções perpediculares na membrana basal (espículas). ME mostra depósitos eletrodensos subepiteliais intercalados com projeções da MBG

31 GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
EPIDEMIOLOGIA Início insidioso Sexo masculino(60 a 70%) – 45 a 50 anos – raça branca APRESENTAÇÃO CLÍNICA Síndrome Nefrótica – prot 24h = 5 a 10g Hematúria microscópica rara – macroscópica ausente Hipertensão arterial – 70% Creatinina normal Remissão espontanea – 40 a 60% IRC – 10 anos – 25 a 30% Pior prognóstico: idade avançada, masculino, SN persistente, HA, FG baixa.

32 Glomerulopatia Membranosa
Patologia MO: espessamento difuso da MBG Fase I – Fase II – espículas Fase III – elo de corrente Fase IV IF Depósitos granulares difusos de IgG e C3 ME Depósitos eletro-densos subepiteliais ou intramembranosa

33 Glomerulopatia Membranosa
TRATAMENTO : Remissão espontânea Baixo risco – Renoproteção Alto risco Recomendação1 Corticóides isolados são ineficazes Recomendação 3 Esquema de Ponticelli – ou modificado Metilprednisolona IV (mês 1,3, 5) e manutenção Pred VO 0,5 mg/kg/dia + Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) ou clorambucil (0,15mg/kg/dia) mês 2,4,6 Ciclosporina

34 Caso 4 Sexo masculino, 70 anos, previamente hígido, sem qualquer , descobriu ser hipertenso há 2 anos, quando teve a PA aferida, 240x180mmHg. Há 1 ano vem apresentando edema de membros inferiores. PA = 160x100. Hemograma: Hb: 11,3g/dL; Ht: 35%; Uréia: 48mg/dL; SCr: 0,9mg/dL (ClCr: 66 mL/min). Urina 1: Prot > 1,0g/L; L: 3 p/c; he: +100 p/campo (presença discreta de hemáceas dismórficas); proteinúria de 24 h : 1,44g.

35 Sorologias: para hepatites virais e HIV negativas.
Eletroforese de proteínas: albumina 3,5g/dL e gamaglobulinas 1,8g/dL (VR: 0,7-1,5mg/dL), sem pico monoclonal; C3: 45mg/dL (VR: mg/dL); C4: indetectável; C2: 29% (VR > 67%); C1q < 0,5mg/dL (VR: 10-25mg/dL) CH100: indetectável; FAN: reagente 1/160, padrões pontilhado fino e nucleolar; Anti-dsDNA: NR; Anti-Sm: NR; Anti-Cardiolipina IgG e IgM: NR; Fator Reumatóide: NR; ANCA: NR; Pesquisa de crioglobulinas: negativa.

36 Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa, tipo I
tufos tem a celularidade aumentada por proliferação mesangial, com expansão da matriz. As alças capilares apresentam espessamento da parede, às custas de duplicação da membrana basal. O interstício está dissociado por focos de fibrose, no quais há túbulos atróficos. Estas áreas correspondem a cerca de 10% do compartimento intersticial. As artérias interlobulares e arteríolas não exibem alterações morfológicas significativas. mostra interposição do mesângio entre o endotélio e a membrana basal da alça capilar glomerular, com acúmulo de material semelhante ao da membrana basal em posição sub-endotelial, formando uma nova membrana. Há depósitos eletron-densos escassos localizados sub-endotelialmente e em região mesangial.

37 Depósito granulares difusos de IgG ao longo das alças capilares

38 Glomerulonefrite Membranoproliferativa
TIPOS(padrão histológico):I, II, III EPIDEMIOLOGIA Crianças maiores e jovens – 70% < 30 anos Sexo - semelhante – discreta predominância feminina CLÍNICA – semelhante nos 3 tipos SN grave com sedimento ativo – 40 a 70% Síndrome Nefrítica aguda – 20% Hematúria c/ ou s/ proteinúria assintomática – 15 a 30% Hematúria macroscópica recorrente – 15 a 30% Hipertensão arterial – 40 a 75% Queda FG - < 40 mL – Cr > 5mg/dl – IRA > jovens < 15 anos Hipocomplementêmica - C3 – tipo histológico - Tipo II – 70 a 90%

39 Glomerulonefrite Membranoproliferativa
PROGNÓSTICO Perda progressiva da função renal Remissão total baixa – 2 a 10% - remissão parcial – 25% Sobrevida renal: 5 anos – 51 a 75% e 10anos 36 a 65% Pior prognóstico: IR, HA, SN, crescentes e lesões tubulo-intersticiais Atividade e evolução IRC – Sem relação C3 e tipo

40 Glomerulonefrite Membranoproliferativa
TRATAMENTO Adaptado de Glassock FG normal/Proteinúria sub-nefrótica Crianças e adultos – renoproteção FG normal ou leve alteração/SN Crianças prednisona dias alternados longo tempo FG diminuída/ SN Crianças – prednisona Adultos – dipiridamol e AAS GNRP - Pulsoterapia – metilprednisolona 1 a 2g/3dias, citotóxicos, outros.

41 Resposta terapêutica na síndrome nefrótica primária