Caso Clínico Paulo Roberto Vilela Mendes Interno/ESCS Coordenação; Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto.

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1 Caso Clínico Paulo Roberto Vilela Mendes Interno/ESCS Coordenação; Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

2 Identificação -CGS,6anos e 6 meses,branca,fem., natural do Gama-DF,procedente de Pedregal-GO. -Mãe 39 anos,do lar, católica,união estável. - Pai 40 anos,pedreiro,católico Admissão no PSI:24/04/06 Admissão na Ala B:26/04/06

3 Queixa principal Queixa principal “ Inchaço no rosto e na barriga há 9 dias” “ Inchaço no rosto e na barriga há 9 dias”

4 HDA HDA Pai relata que a criança encontrava-se previamente hígida,quando há cerca de 10 dias apresentou quadro de otalgia em ouvido D acompanhado por otorréia purulenta e com rajas de sangue,além de febre não aferida. Procurou o posto de saúde em Pedregal onde foi realizado a lavagem do ouvido,sendo encaminhada ao HRG.Refere ter sido prescrito Amoxicilina(5ml de 8/8h).Utilizou a medicação por um dia,interrompendo o uso no dia seguinte,por conta própria,pois relata que a criança acordou com edema em face e abdome.Persistiu com este quadro de edema,o qual melhorava ao longo do dia,por uma semana.A febre a otalgia e a otorréia cederam após 3 dias do aparecimento dos sintomas. Nega alterações urinárias neste período.Nega episódio de amigdalite ou piodermite nos ultimos meses e quadro semelhante anteriormente. Alimentação e hábito intestinal sem alterações. Pai relata que a criança encontrava-se previamente hígida,quando há cerca de 10 dias apresentou quadro de otalgia em ouvido D acompanhado por otorréia purulenta e com rajas de sangue,além de febre não aferida. Procurou o posto de saúde em Pedregal onde foi realizado a lavagem do ouvido,sendo encaminhada ao HRG.Refere ter sido prescrito Amoxicilina(5ml de 8/8h).Utilizou a medicação por um dia,interrompendo o uso no dia seguinte,por conta própria,pois relata que a criança acordou com edema em face e abdome.Persistiu com este quadro de edema,o qual melhorava ao longo do dia,por uma semana.A febre a otalgia e a otorréia cederam após 3 dias do aparecimento dos sintomas. Nega alterações urinárias neste período.Nega episódio de amigdalite ou piodermite nos ultimos meses e quadro semelhante anteriormente. Alimentação e hábito intestinal sem alterações.

5 Revisão de sistemas: NDN Revisão de sistemas: NDN Alimentação: Amamentação exclusiva até os 6 meses,desmame com1 ano de idade. Alimentação: Amamentação exclusiva até os 6 meses,desmame com1 ano de idade. Antecedentes gestação/parto/neonatal: Antecedentes gestação/parto/neonatal: -Mãe G10P8A2 ; -Mãe G10P8A2 ; -Realizou mais de 6 consultas pré-natal,sem intercorrências na gestação. Fumava cerca de 20 cigarros por dia; -Realizou mais de 6 consultas pré-natal,sem intercorrências na gestação. Fumava cerca de 20 cigarros por dia; -PNTH,sem complicações; -PNTH,sem complicações; -Criança chorou ao nascer,peso 3800g e 52 cm de estatura.Não necessitou de internação no berçário. -Criança chorou ao nascer,peso 3800g e 52 cm de estatura.Não necessitou de internação no berçário.

6 Antecedentes pessoais e fisiológicos: Antecedentes pessoais e fisiológicos: Vacinação completa,desenvolvimento neuropsicomotor normal, atualmente cursando o pré-colegial,com bom rendimento escolar. Vacinação completa,desenvolvimento neuropsicomotor normal, atualmente cursando o pré-colegial,com bom rendimento escolar. Antecedentes pessoais patológicos: Antecedentes pessoais patológicos: Refere varicela há 2 anos,sem complicações; Refere varicela há 2 anos,sem complicações; nega internações,hemotransfusão,traumas ou cirurgias prévias; nega internações,hemotransfusão,traumas ou cirurgias prévias;

7 Antecedentes familiares: Antecedentes familiares: -Mãe saudável,fuma cerca de 20 cigarros/dia,bebe esporadicamente; -Mãe saudável,fuma cerca de 20 cigarros/dia,bebe esporadicamente; -Pai saudável,fuma cerca de 10 cigarros/dia,consome bebidas destiladas em moderada quantidade todo os finais de semana; -Pai saudável,fuma cerca de 10 cigarros/dia,consome bebidas destiladas em moderada quantidade todo os finais de semana; -Possui 5 irmãos saudáveis.No entanto relata que uma irmã de 14 anos apresentou um quadro de afecção renal aos 6 anos de idade,após uma amigdalite,sendo necessário realizar nefrectomia à direita na ocasião; -Possui 5 irmãos saudáveis.No entanto relata que uma irmã de 14 anos apresentou um quadro de afecção renal aos 6 anos de idade,após uma amigdalite,sendo necessário realizar nefrectomia à direita na ocasião; -Família materna: sem informações; -Família materna: sem informações; -Família paterna:Tia avó falecida aos 64anos por complicações do diabetes. -Família paterna:Tia avó falecida aos 64anos por complicações do diabetes.

8 Antecedentes sócio-econômicos: Antecedentes sócio-econômicos: - Mora em casa de alvenaria,em zona urbana,com 5 cômodos.Moram 8 pessoas na casa; - Mora em casa de alvenaria,em zona urbana,com 5 cômodos.Moram 8 pessoas na casa; -Alimentação:arroz, feijão, carne, massas, verduras, biscoito, salgadinho, doces; -Alimentação:arroz, feijão, carne, massas, verduras, biscoito, salgadinho, doces; -Consomem água filtrada; -Consomem água filtrada; -Não há rede de esgoto(fossa asséptica); -Não há rede de esgoto(fossa asséptica); -Não há animais no domicílio -Não há animais no domicílio

9 Exame Físico : Exame Físico : - Peso 19.700g; estatura 119 cm; - Peso 19.700g; estatura 119 cm; - PA 110/70; FC 104 bpm; FR 20 irpm - PA 110/70; FC 104 bpm; FR 20 irpm - Ectoscopia: BEG, hipocorada(+/4+), hidratada, eupneica, afebril, anictérica, acianótica, desperta e cooperativa. Ausência de edema de face, abdome ou membros.Ausência de lesões de pele; - Ectoscopia: BEG, hipocorada(+/4+), hidratada, eupneica, afebril, anictérica, acianótica, desperta e cooperativa. Ausência de edema de face, abdome ou membros.Ausência de lesões de pele; - Cabeça e pescoço: Linfonodo de 0,5 cm em região submandibular D, móvel, indolor. - Cabeça e pescoço: Linfonodo de 0,5 cm em região submandibular D, móvel, indolor. - Otoscopia: Membrana timpânica D opaca e abaulada,sem secreção; à esquerda sem alterações - Otoscopia: Membrana timpânica D opaca e abaulada,sem secreção; à esquerda sem alterações - Orofaringe:sem anormalidades - Orofaringe:sem anormalidades

10 Exame Físico: Exame Físico: -Aparelho respiratório: Expansibilidade preservada e simétrica,sem esforço respiratório, MVF sem ruídos adventícios; -Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em 2T, sem sopros ou extrassístoles; -Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em 2T, sem sopros ou extrassístoles; -Abdome: Plano, sem lesões ou abaulamentos,RHA presentes, indolor à palpação, sem visceromegalias; -Abdome: Plano, sem lesões ou abaulamentos,RHA presentes, indolor à palpação, sem visceromegalias; -Extremidades simétricas, perfundidas e sem edema; -Extremidades simétricas, perfundidas e sem edema; -SNC: Ausência de sinais de irritação meningea; -SNC: Ausência de sinais de irritação meningea;

11 Hipótese diagnóstica: Hipótese diagnóstica: GNDA + OMA D GNDA + OMA D Conduta: Conduta: - Penicilina Benzatina 600.000 UI,na admissão; - Penicilina Benzatina 600.000 UI,na admissão; - Amoxicilina 50mg/kg/dia,durante os 7 dias de internação e orientada a continuar o uso até completar 10 dias; - Amoxicilina 50mg/kg/dia,durante os 7 dias de internação e orientada a continuar o uso até completar 10 dias; - Furosemida 1mg/kg/dose de 8/8 horas, por 3 dias; - Furosemida 1mg/kg/dose de 8/8 horas, por 3 dias; - Dieta hipossódica; - Dieta hipossódica; -Controle diário do peso e da PA -Controle diário do peso e da PA

12 Evolução Evolução Criança evolui com melhora rápida do edema, dos níveis pressóricos e dos exames laboratoriais, não apresentando nenhuma intercorrência durante a internação. Criança evolui com melhora rápida do edema, dos níveis pressóricos e dos exames laboratoriais, não apresentando nenhuma intercorrência durante a internação. Recebeu alta no dia 01/05 com orientação de retorno para avaliação de resultado de exames(Na,K,Ur,Creat,Ca) após 1 semana e retorno ambulatorial para reavaliação clínica e dosagem de C3 e C4,após 1 mês. Recebeu alta no dia 01/05 com orientação de retorno para avaliação de resultado de exames(Na,K,Ur,Creat,Ca) após 1 semana e retorno ambulatorial para reavaliação clínica e dosagem de C3 e C4,após 1 mês.

13 Evolução Evolução - Peso na admissão 21,6kg; na alta 19,9kg ( ↓ 1,7kg) - Peso na admissão 21,6kg; na alta 19,9kg ( ↓ 1,7kg) - Controle da PA: - Controle da PA: 9/612/79/612/69/612/8 11/610/610/710/613/714/8 10/611/710/710/611/614/1 0 10/611/611/711/611/711/613/8 01/530/429/428/427/426/425/424/4

14 Exames: Exames: -( 24/04): -( 24/04): HC : Hm 4,06; Hg 10,7; Ht 31,8; Plaq 278.000; Leuc 9.600( 64,2,33,0,1) HC : Hm 4,06; Hg 10,7; Ht 31,8; Plaq 278.000; Leuc 9.600( 64,2,33,0,1) Bioq: Ur 14; Creat 0,4; Na 142; K 4,8; Cl 105. Bioq: Ur 14; Creat 0,4; Na 142; K 4,8; Cl 105. Prot. Total: 7,2; Alb.3,4; Colesterol 151; trigicerídeos 71. Prot. Total: 7,2; Alb.3,4; Colesterol 151; trigicerídeos 71. EAS: Dens. 1010; pH 5,0; Hg ++; C.E.D. 8 - 10; Leuc. 6-8; Hm 20-23, Flora escassa, muco ++ EAS: Dens. 1010; pH 5,0; Hg ++; C.E.D. 8 - 10; Leuc. 6-8; Hm 20-23, Flora escassa, muco ++ - Rx Tórax: Infiltrados pneumônicos em regiôes peri-hilares e basal do pulmão D; - Rx Tórax: Infiltrados pneumônicos em regiôes peri-hilares e basal do pulmão D; - C3 40,6 (VR 90-180) E C4 30,3 (VR 10-40) - C3 40,6 (VR 90-180) E C4 30,3 (VR 10-40)

15 Exames: Exames: - (27/04): Ecografia dos rins e vias urinárias → Rins tópicos,aumentados,de textura homogênea.Demais aspectos preservados. - (27/04): Ecografia dos rins e vias urinárias → Rins tópicos,aumentados,de textura homogênea.Demais aspectos preservados. -( 28/04): -( 28/04): Bioq: Ur 45; Creat 0,8; Na 139; K 5,2; Cl 104 Bioq: Ur 45; Creat 0,8; Na 139; K 5,2; Cl 104 EAS: Dens. 1020; pH 7,0; Hg+++; C.E.D. raras; Leuc. 2-3 pc; Hm 2-3 pc; muco + EAS: Dens. 1020; pH 7,0; Hg+++; C.E.D. raras; Leuc. 2-3 pc; Hm 2-3 pc; muco +

16 Exames : Exames : - (30/04): - (30/04): HC: Hm 4,31; Hg 11,4; Ht 33,8; plaq 250.000; Leuc. 10.500( 55,1,34,05,1); HC: Hm 4,31; Hg 11,4; Ht 33,8; plaq 250.000; Leuc. 10.500( 55,1,34,05,1); VHS 30mm ; VHS 30mm ; Bioq: Ur 37; Creat 0,5; Ca 11,1; Na 136; K 4,5; Cl 101. Bioq: Ur 37; Creat 0,5; Ca 11,1; Na 136; K 4,5; Cl 101. Obs: Foi pedido ASO na internação, porém o resultado não chegou a tempo Obs: Foi pedido ASO na internação, porém o resultado não chegou a tempo

17 Glomerulonefrite Difusa Aguda Anatomia : Anatomia : Os rins são órgãos retro-peritoneais, medindo no RN cerca de 6 cm e pesando 24g, e no adulto, cerca de 11-12cm e pesando aprox. 150g. Macroscópicamente o parênquima renal pode ser divido em duas camadas: Os rins são órgãos retro-peritoneais, medindo no RN cerca de 6 cm e pesando 24g, e no adulto, cerca de 11-12cm e pesando aprox. 150g. Macroscópicamente o parênquima renal pode ser divido em duas camadas:

18 - Córtex:Porção mais externa,onde situam- se os glomérulos renais, os túbulos contorcidos proximal e distal e parte do túbulo coletor ; - Córtex:Porção mais externa,onde situam- se os glomérulos renais, os túbulos contorcidos proximal e distal e parte do túbulo coletor ; - Medula:porção mais interna,formada pelas pirâmides renais, onde encontram-se os ramos ascendentes e descendentes da alça de Henle e a maior parte do túbulo coletor. - Medula:porção mais interna,formada pelas pirâmides renais, onde encontram-se os ramos ascendentes e descendentes da alça de Henle e a maior parte do túbulo coletor.

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20 O Néfron O Néfron Glomérulo: Formado por alças capilares originadas da arteríola aferente e pela capsula de Bowman; Glomérulo: Formado por alças capilares originadas da arteríola aferente e pela capsula de Bowman; Histológicamente devemos observar a membrana glomérulo-capilar,através da qual o plasma é filtrado,originando o fluido capilar ( Endotélio capilar fenestrado + membrana basal + fendas de filtração dos podócitos) Histológicamente devemos observar a membrana glomérulo-capilar,através da qual o plasma é filtrado,originando o fluido capilar ( Endotélio capilar fenestrado + membrana basal + fendas de filtração dos podócitos)

21 Sindrome nefrítica X nefrótica Nefrítica Nefrítica - Edema discreto; - Edema discreto; - oligúria; - oligúria; - hipertensão arterial(90%); - hipertensão arterial(90%); - hematúria,macro(30-50%) ou micro (dismórfica); - hematúria,macro(30-50%) ou micro (dismórfica); - cilindros celulares; - cilindros celulares; - proteinúria(150mg- 3g/24h); - proteinúria(150mg- 3g/24h); Nefrótica Nefrótica - e dema mais acentuado - e dema mais acentuado - proteinúria(>3-3,5g/24h no adulto,ou > 40- 50mg/kg/24h,na criança; - proteinúria(>3-3,5g/24h no adulto,ou > 40- 50mg/kg/24h,na criança; - hipoproteinemia; - hipoproteinemia; - hiperlipidemia; - hiperlipidemia;

22 Glomerulonefrite difusa aguda (Pós-Estreptocócica) Etiologia Etiologia Seqüela renal tardia,secundária a uma infecção de orofaringe (faringoamigdalite) ou pele (piodermite), por cepas específicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A Seqüela renal tardia,secundária a uma infecção de orofaringe (faringoamigdalite) ou pele (piodermite), por cepas específicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A Acomete crianças entre 5-12 anos,sendo rara antes dos 3 anos. A patologia manifesta-se 1-2 semanas após faringite(5%) ou 3-6 semanas após piodermite (até 25%). Acomete crianças entre 5-12 anos,sendo rara antes dos 3 anos. A patologia manifesta-se 1-2 semanas após faringite(5%) ou 3-6 semanas após piodermite (até 25%).

23 Glomerulonefrite difusa aguda Patogenia Patogenia Deposição de imunocomplexos em região subendotelial do glomérulo, com posterior ativação do complemento e reação inflamatória. Este processo leva a lesão da MBG e as consequentes manifestações clínicas. Deposição de imunocomplexos em região subendotelial do glomérulo, com posterior ativação do complemento e reação inflamatória. Este processo leva a lesão da MBG e as consequentes manifestações clínicas.

24 Glomerulonefrite difusa aguda Manifestações Clínicas Manifestações Clínicas - Hematúria micro assintomática até insuficiência renal aguda. - Hematúria micro assintomática até insuficiência renal aguda. - Edema; - Edema; - Hipertensão Arterial Encefalopatia hipertensiva); - Hipertensão Arterial Encefalopatia hipertensiva); - Oligúria; - Oligúria; - Hematúria macroscópica; - Hematúria macroscópica; - Mal-estar, sintomas GI vagos, febre, dor em flancos. - Mal-estar, sintomas GI vagos, febre, dor em flancos. - Sinais de congestão como dispnéia, hepatomegalia, B3 etc. - Sinais de congestão como dispnéia, hepatomegalia, B3 etc.

25 Diagnóstico Diagnóstico - Anamnese e exame físico (questionar sobre faringite ou piodermite recente) - Anamnese e exame físico (questionar sobre faringite ou piodermite recente) - EAS : Hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, leucócitos, proteinúria (150mg – 3g/24h) - EAS : Hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, leucócitos, proteinúria (150mg – 3g/24h) - Anemia normocrômica (diluição e discreta hemólise) - Anemia normocrômica (diluição e discreta hemólise) - Queda do C3 e CH50 - Queda do C3 e CH50 - Elevação do ASO (>333 U Todd),o que ocorre em 80-90% dos casos, ou de outros anticorpos contra antígenos estreptocócicos - Elevação do ASO (>333 U Todd),o que ocorre em 80-90% dos casos, ou de outros anticorpos contra antígenos estreptocócicos - Rx Tórax: Congestão pulmonar e aumento da área cardíaca - Rx Tórax: Congestão pulmonar e aumento da área cardíaca - Uréia e creatinina podem estar aumentados. - Uréia e creatinina podem estar aumentados.

26 Glomerulonefrite difusa aguda Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial - Outras causas de glomerulopatia aguda: Nefropatia por IgA, vasculites auto-imunes, - Outras causas de glomerulopatia aguda: Nefropatia por IgA, vasculites auto-imunes, por infecções viróticas, LES, doença de Alport, doença de Berger, púrpura de Henoch Schönlein etc.

27 Glomerulonefrite difusa aguda Evolução Evolução - Mais de 95% evoluem com melhora completa do quadro; - Mais de 95% evoluem com melhora completa do quadro; - oligúria: 7 dias - oligúria: 7 dias - Hipocomplementenemia: até 8 semanas; - Hipocomplementenemia: até 8 semanas; - Hematúria microscópica: 6-12 mese s; - Hematúria microscópica: 6-12 mese s;

28 Glomerulonefrite difusa aguda Indicação de biópsia Indicação de biópsia - Oligúria > 1 semana; - Oligúria > 1 semana; - hipocomplementenemia > 8 semanas; - hipocomplementenemia > 8 semanas; - proteinúria nefrótica; - proteinúria nefrótica; - evidências clinicas e sorológicas de doença sistêmica; - evidências clinicas e sorológicas de doença sistêmica; - evidência clínica de GNRP (anúria e elevação acelerado das escórias nitrogenadas). - evidência clínica de GNRP (anúria e elevação acelerado das escórias nitrogenadas).

29 Glomerulonefrite difusa aguda Tratamento Tratamento - Medidas gerais:peso diário, vol. urinário, medidas freqüentes de PA, repouso, dieta hipossódica (< 2g de sal/dia), restrição hídrica; - Medidas gerais:peso diário, vol. urinário, medidas freqüentes de PA, repouso, dieta hipossódica (< 2g de sal/dia), restrição hídrica; - penicilina ou amoxicilina oral por 10 dias ou uma injeção de pen. benzatina; - penicilina ou amoxicilina oral por 10 dias ou uma injeção de pen. benzatina; - furosemide: 3-4mg/kg/dose VO ou 0,5-2 mg/kg/dose EV - furosemide: 3-4mg/kg/dose VO ou 0,5-2 mg/kg/dose EV - nifedipina VO ou SL: 0,2-0,5mg/kg/dose; - nifedipina VO ou SL: 0,2-0,5mg/kg/dose;