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Patricia Taschner Goldenstein Patricia Taschner Goldenstein Fernanda Oliveira Coelho NEFROLOGIA- HCFMUSP Junho 2008 GLOMERULONEFRITES RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS.

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1 Patricia Taschner Goldenstein Patricia Taschner Goldenstein Fernanda Oliveira Coelho NEFROLOGIA- HCFMUSP Junho 2008 GLOMERULONEFRITES RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS

2 INTRODUÇÃO  Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por perda da função renal em curto período de tempo variando de dias até 2 semanas, associada a alterações glomerulares na urina.  Histologicamente caracteriza-se por formação extensa de crescentes em pelo menos 50% dos glomérulos.

3 HISTÓRICO  O termo glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) foi inicialmente utilizado para descrever um grupo de pacientes com uma forma fulminante de glomerulonefrite pós estreptocócica que evoluiu com perda súbita de função renal.  Anos depois, o anticorpo anti membrana basal glomerular (anti- GBM) foi descoberto e então relacionado à Síndrome de Goodpasture.

4 HISTÓRICO  Nos anos 70, surgiram diversos jovens com critérios para GNRP sem causa aparente, vários com sinais sistêmicos de vasculite e outros com doença restrita ao rim. Porém todos apresentavam biópsia renal com ausência de anticorpos pela imunofluorescência. Surgiram assim as GNRP pauci imunes.  A seguir, foi descoberto em 80% desses casos o anticorpo anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), originando o termo GNRP pauci imune ANCA relacionada.

5 PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO DO CRESCENTE  Uma lesão importante na parede do capilar glomerular desencadeia uma resposta inflamatória inespecífica com passagem de células circulantes, mediadores inflamatórios e proteínas plasmáticas do capilar para o Espaço de Bowman.  Há participação de macrófagos, linfócitos T, fatores de coagulação e interleucinas, especialmente IL1 e TNF alfa. A contribuição dos podócitos no processo tem sido cada vez mais reconhecida.

6 PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO DO CRESCENTE  A progressão do processo inflamatório agudo pode ocorrer através da formação de crescentes fibrocelulares e fibrosos, com proliferação de fibroblastos e consequente depósito de colágeno.  A formação dos crescentes fibrosos tem grande importância clínica por representar o estágio da doença que menos provavelmente irá responder ao tratamento imunossupressor.

7 APRESENTAÇÃO CLÍNICA  O mais comum é apresentar início insidioso com sintomas inespecíficos como fadiga, fraqueza muscular e edema. Pode haver hematúria macroscópica e redução do débito urinário.  Nos casos em que há envolvimento pulmonar, o paciente pode apresentar hemoptise e hemorragia pulmonar.  Outros sintomas sistêmicos irão ocorrer mais raramente, de acordo com o órgão envolvido.

8 APRESENTAÇÃO CLÍNICA  A insuficiência renal está presente no diagnóstico em praticamente todos os casos (geralmente creatinina >3 mg/dL)  Urina I revela hematúria com dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos e proteinúria variável, raramente nefrótica.

9 CLASSIFICAÇÃO  A GNRP é classificada, patologicamente, em 4 categorias: 1)Doença do anticorpo anti- GBM 2)Doença por imunocomplexo 3)Doença pauci imune ou ANCA relacionada Recentemente acrescentou-se uma nova categoria: 4) Doença do duplo anticorpo positivo (ANCA + Anti- MBG)

10 CLASSIFICAÇÃO

11 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  Desordem autoimune rara, com hemorragia pulmonar em alguns casos e auto AC contra membrana basal glomerular e pulmonar, especificamente o domínio NC1 (não colagenoso) da cadeia alfa 3 do colágeno tipo IV.  Representa 3% das glomerulonefrites rapidamente progressivas. J Biol Chem 262:1997

12 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  PATOGÊNESE

13 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  PATOGÊNESE

14 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  DIAGNÓSTICO: Quadro clínico compatível com GNRP associado a presença do Anticorpo anti- GBM detectado por radioimunoensaio. Para aumentar a especificidade do teste, pode-se usar o Western Blot.

15 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  EPIDEMIOLOGIA

16 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  QUADRO CLÍNICO

17 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  ANATOMIA PATOLÓGICA Crescente em estágio precoce. Coloração de Jones (x250): ruptura dos capilares (seta) com saída de conteúdo para o Espaço de Bowman Coloração de tricrômio (x160). Na periferia importante proliferação epitelial e leucocitária, na superfície fibrina em abundância.

18 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Depósito de IgG com padrão linear  ANATOMIA PATOLÓGICA: Imunofluorescência

19 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  TRATAMENTO

20 1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR  FATORES PROGNÓSTICOS

21 2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO Principais causas de glomerulonefrite por imumocomplexo: Glomerulonefrite pós estreptocócica, Glomerulonefrite pós infecciosas (outras), Púrpura de Henoch- Schonlein, Nefropatia por IgA, Glomerulonefrite membranoproliferativa, Nefrite lúpica.  Causa mais comum de GNRP em crianças

22 2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO  Quadro clínico e laboratorial variável a depender da doença de base.  Biópsia mostra glomerulonefrite crescêntica e IF com depósito de imunocomplexos. Os achados geralmente auxiliam no diagnóstico etiológico.  Tratamento deve ser direcionado à doença precursora da glomerulonefrite rapidamente progressiva.

23 2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO Depósito de IgA mesangial na nefropatia por IgA

24 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  Conjunto de doenças com características histológicas renais semelhantes e ausência de anticorpos pela imunofluorescência.  80% associada ao ANCA: anticorpo dirigido contra proteinase 3 (PR3) ou mieloperoxidase (MPO) presentes no citoplasma de neutrófilos e monócitos.  Glomerulonefrite mais comum no adulto, especialmente nos idosos.

25 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  PATOGÊNESE

26 3) DOENÇA PAUCI IMUNE Doenças associadas: Granulomatose de Wegener Poliangeíte Microscópica Vasculite limitada ao rim

27 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  QUADRO CLÍNICO GERAL

28 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  QUADRO CLÍNICO- Lesões características

29 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  QUADRO CLÍNICO RENAL Oligúria Hematúria microscópica Proteinúria variável Perda de função renal

30 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  DIAGNÓSTICO : CLÍNICO LABORATORIAL GERAL E PESQUISA DO ANCA ANÁTOMO PATOLÓGICO

31 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  ANÁTOMO PATOLÓGICO: IMUNOFLUORESCÊNCIA cANCA- Anticorpo geralmente dirigido contra proteinase 3 pANCA- Anticorpo mais comumente dirigido contra mieloperoxidase

32 3) DOENÇA PAUCI IMUNE  TRATAMENTO

33 4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA) Alguns pacientes com glomerulonefrite crescêntica apresentam expressão concomitante de mais de um fenótipo imunopatológico.. Teoria: Proteases ANCA relacionadas lesam ou expõem os epítopos nefritogênicos da cadeia α3 do colágeno tipo IV levando à produção Ac anti- GBM. Am J Kidney Dis 26:1995; Kidney Int 37:1990; J Am Soc Nephrol 2:1992

34 4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA)

35 Kidney Int 66:2004

36 4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA) Kidney Int 66:2004 Estudo conclui que os pacientes duplamente positivos apresentaram prognóstico semelhante ao de pacientes com apenas Ac anti- MBG, porém muito inferior ao de pacientes com vasculite ANCA relacionada, em que 75% dos pacientes que se apresentaram com níveis dialíticos recuperaram função renal quando apropriadamente imunossuprimidos.


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