Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha

Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha
Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEV Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof(a) Assistente do Dep. Saúde da Família da FMB – UFBA Doutora em Medicina e Saúde – UFBA Pneumologista e Intensivista, Duke University, NC, EUA Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA Fellow do ACCP 1

Potenciais conflitos de interesse
Palestrante para Sanofi Membro do board de profilaxia para Sanofi Palestrante para Bayer

Esta apresentação Diferenças da 8ª para a 9ª edição
Destaques das recomendações Paciente clínico Paciente cirúrgico Paciente ortopédico

Necessidade de recomendações – diretrizes/guidelines
Médicos precisam identificar informações pertinentes e úteis para a sua prática

Para ser mais sucinta: 23 novos artigos!!!
O que os profissionais irão usar: resumo (executive summary)

Principais diferenças da ACCP8
ACCP9 tem muitas recomendações fracas (grau 2) substituindo recomendações fortes (grau 1) da 8ª edição da Diretriz …resultando em muitas recomendações 1A passando a 2A ou mais comumente, 2B 7

Redução de recomendações 1A
Páginas Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest Jun;133(6): PMID: Guyatt GH. Chest Feb;141(2 Suppl):48S-52S. PMID:

9 Razões para mudanças Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as evidências e inferências resultantes Segundo, reconhecimento de valores e preferências dos pacientes Terceiro, as recomendações controversas necessitaram de votos favoráveis de > 80% do painel para uma recomendação forte Finalmente, a exclusão de participantes com conflitos de interesse, com opiniões fortes sobre abordagens de manejo das decisões finais sobre a qualidade e força das evidências First: One major reason for this change is the more critical look at the evidence and the resulting inferences that some evidence is lower quality than previously believed A second is the recognition of variability in values and preferences Third, in the small number of controversial recommendations that came to a formal vote using anonymous electronic voting, we required the endorsement of > 80% of panelists to make a strong recommendation Finally, the exclusion of conflicted experts, who often hold strong opinions about optimal management approaches, from final decisions regarding quality of evidence and strength of recommendations also may have contributed. 9

Metodologia – graus de recomendação

11 Abordagem por Graus “It requires the distinction between patient-important and surrogate outcomes.” evidências baseadas na qualidade e de DESFECHOS CLINICAMENTE IMPORTANTES vs. desfechos de eventos assintomáticos detectados por doppler ou venografia Buscou-se valorizar as escolhas e preferências entre desfechos relevantes (trombose e sangramento grave).

“A reasonable trade-off”
Entre 0 (morte) e 100 (saúde plena) Sang. GI AVCH não fatal Sang. GI TEV Por exemplo, estimou-se que em média, pacientes percebem que o desagravo de sofrer um sangramento gastro-intestinal é mais ou menos igual ao de desenvolver um episódio de TEV, mas o desagravo de um sangramento gastro-intestinal é apenas 1/4 tão ruim (ou 2,5/1) do que sofrer um AVCH. 12

Consideração da força da evidência
na 9ª ACCP Recomendação forte: 1 Benefícios claramente superam o risco ou desconforto e vice versa (“we recommend)” Recomendação fraca: 2 Benefícios são semelhantes aos riscos ou desconforto (“we suggest”) 9th ACCP, Chest Feb;141(2 Suppl):53S-70S.

Jorge Ben e Jorge Ben Jor Sandra Sá e Sandra de Sá
No dia do seu 35° aniversário, Prince muda seu nome para um símbolo impronunciável. A imprensa começa a se referir a ele como "o artista antes conhecido como Prince”

Recomendações

Indivíduos viajando longas distâncias
8ª ACCP: para pacientes com fatores de risco e viagem com duração ≥ 8 horas, sugerimos MECG 15 to 30 mmHg (Grau 2C), ou 1 dose SC de HBPM, antes da partida (Grau 2C). Um estudo N = 250: enoxaparina (1 mg/kg) 2 a 4 h antes de viagem com duração de 7 a 8 horas ou aspirina por 3 dias, iniciada 12 h antes do voo ou controle. Enoxaparina: 0/82 TVP assintomáticos Aspirin: 3/84 TVP assintomáticos Controle: 4/84 TVP assintomáticos Zero eventos sintomáticos ou TEP Follow-up até o aeroporto MECG abaixo dos joelhos e bem ajustadas, oferecendo 15 a 30 mm Hg de pressão ao nível dos tornozelos (Grau 2C), ou uma única dose profilática de HBPM, injetada antes da partida (Grau 2C).

Indivíduos viajando longas distâncias
Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV (incluindo história prévia de TEV, cirurgia ou trauma recente, gravidez, uso de estrogênio, idade avançada, mobilidade reduzida, obesidade grave ou trombofilia conhecida), sugere-se deambulação frequente, exercícios para as panturrilhas ou sentar no corredor, se possível (Grau 2C) Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV, sugere-se o uso de MECG tipo 3/4 (abaixo do joelho) bem adaptadas para oferecer 15 a 30mmHg de pressão no calcanhar durante a viagem (Grau 2C). Para todos os outros viajantes, recomenda-se contra o uso de MECG (Grau 2C) Para indivíduos viajando longas distâncias, sugere-se contra o uso de aspirina ou anticoagulante para prevenir TEV (Grau 2C) Decisões sobre o uso de tromboprofilaxia farmacológica para indivíduos em viagens longas e que são considerados em risco particularmente alto de TEV devem ser feitas individualmente, considerando os efeitos adversos versus o benefício potencial.

Pacientes clínicos

Pacientes clínicos hospitalizados
Avaliação de risco de TEV em pacientes clínicos Escore de Pádua Algoritmo TEV Safety Zone – Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV 9th ACCP, Chest Feb;141(2 Suppl):53S-70S. 19

Padua Prediction Score
Estudo prospectivo observacional 1180 pacientes clínicos avaliados e seguidos por 2 anos para TEV sintomática e complicações Avaliação de risco por modelo simplificado com 14 variáveis (Kucher): risco BAIXO (<4) – 60,3% dos pacientes risco ALTO (≥4) – 39,7% dos pacientes Pacientes com risco ALTO: TVP 6,7%, TEP não-fatal 3,9% e TEP fatal 0,4% In the Padua Prediction Score risk assessment model, high risk of VTE is defi ned by a cumulative score 4 points. In a prospective observational study of 1,180 medical inpatients, 60.3% of patients were low risk and 39.7% were high risk. Among patients who did not receive prophylaxis, VTE occurred in 11.0% of high-risk patients vs 0.3% of low-risk patients (HR, 32.0; 95% CI, ). Among high-risk patients, the risk of DVT was 6.7%, nonfatal PE 3.9%, and fatal PE 0.4%.9 HR 5 hazard ratio. aPatients with local or distant metastases and/or in whom chemotherapy or radiotherapy had been performed in the previous 6 mo. bAnticipated bed rest with bathroom privileges (either because of patient’s limitations or on physician’s order) for at least 3 d. cCarriage of defects of antithrombin, protein C or S, factor V Leiden, G20210A prothrombin mutation, antiphospholipid syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2008: 2450–2457

Padua Prediction Score
Risco alto de TEV ≥ 4 Características dos pacientes Escore Câncer em atividade* 3 História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial) Mobilidade reduzida** Trombofilia conhecida*** Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2 Idade avançada (≥70 anos) 1 Insuficiência cardíaca e/ou respiratória Infecções e/ou doenças reumatológicas Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral Obesidade (IMC ≥ 30) Terapia hormonal atual In the Padua Prediction Score risk assessment model, high risk of VTE is defi ned by a cumulative score 4 points. In a prospective observational study of 1,180 medical inpatients, 60.3% of patients were low risk and 39.7% were high risk. Among patients who did not receive prophylaxis, VTE occurred in 11.0% of high-risk patients vs 0.3% of low-risk patients (HR, 32.0; 95% CI, ). Among high-risk patients, the risk of DVT was 6.7%, nonfatal PE 3.9%, and fatal PE 0.4%.9 HR 5 hazard ratio. aPatients with local or distant metastases and/or in whom chemotherapy or radiotherapy had been performed in the previous 6 mo. bAnticipated bed rest with bathroom privileges (either because of patient’s limitations or on physician’s order) for at least 3 d. cCarriage of defects of antithrombin, protein C or S, factor V Leiden, G20210A prothrombin mutation, antiphospholipid syndrome.

40% tinham alto risco (escore ≥ 4) VTE rates: Baixo risco % Alto risco + prof % Alto risco, sem prof 11,0% (HR, 32.0; CI95% )

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade  40 anos*
Deambular e reavaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade  55 anos Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Tabagismo Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e reavaliar em 2 d Sim Não Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Alguma contraindicação? Profilaxia farmacológica

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade  40 anos*
Deambular e reavaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade  55 anos (≥ 70 ANOS) Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade (IMC ≥ 30) Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Tabagismo Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e reavaliar em 2 d Sim Não Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Alguma contraindicação? Profilaxia farmacológica

Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados
Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com alto risco de TEV, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF (de 12-12h ou 8-8h) ou fondaparina (Grau 1B). Ressalvas: a escolha de um anticoagulante específico para tromboprofilaxia farmacológica deve se basear na preferência do paciente, aderência e facilidade de administração (ex. dose única diária versus ou 8-8h), assim como em outros fatores como custo de aquisição da medicação. Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com baixo risco de TEV, recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica ou mecânica (Grau 1B).

Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados
Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados, mas que tenham sangramento ativo ou risco alto de sangramento, recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B); sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com meias elásticas de compressão gradual (MECG) ou compressão pneumática intermitente (CPI) (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. Se o risco de sangramento diminui e o risco de TEV persiste, sugere-se substituir a profilaxia mecânica pela profilaxia farmacológica (Grau 2B). Ressalvas: pacientes que são particularmente avessos às potenciais complicações de pele, custos ou manejo das MECG ou CPI provavelmente declinam esta modalidade.

Extensão da profilaxia em pacientes clínicos hospitalizados
Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados que recebem um período inicial de tromboprofilaxia, sugere-se contra a extensão de tromboprofilaxia farmacológica além do período de imobilização ou do período agudo de hospitalização (Grau 2B). 27

VTE incidence day 28+/-4 (%)
PREVAIL STUDY RESULTS V2 November 13, 2006 Imobilidade nível 1 ou imobilidade nível 2 + age >75ª ou Hx TEV ou câncer EXCLAIM - eficácia NNT = 65 P = P = 0.22 P = 0.022 P = RRR 38% Placebo (N=2510) Enoxaparin (N=2485) RRR 36% N=100 N= 95 VTE incidence day 28+/-4 (%) N= 61 N=60 RRR 79% N= 24 N= 5 N= 5 N= 1 Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE For VTE end points in the total population, significance was defined at 95.8% CIs (P < 0.042) because of the α adjustment for the interim analysis. For all other end points, a 95% CIs and P < was used. Adapted from Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18. Dr D. Sherman's presentation at ASH December 8, 2006 28

EXCLAIM - segurança Conclusões:
PREVAIL STUDY RESULTS V2 November 13, 2006 EXCLAIM - segurança (RR, 2.51; 95% CI, ) NNH = 196 Placebo Enoxaparin Conclusões: Extensão da duração da profilaxia com enoxaparina levou a menos seis TVP proximais sintomáticas por 1000 (95% CI, 3 a 7) com um custo de mais cinco sangramentos graves por 1000 (95% CI, 1 ao 14) P = S P = S 0,60% NNH = number needed to harm S = significant NS = not significant Major bleeding day 28+/-4 (%) 25*/2975 20*/2975 0,15% 10/2988 7/2988 Major bleeding‡ (20g/L Hb threshold) EXCLAIM Major bleeding (30g/L Hb threshold) *Fatal bleeding: 1 patient in the enoxaparin group had hemorrhagic transformation of a stroke and died. ‡ Post hoc analysis performed by using a threshold hemoglobin decrease of 20 g/L for a major bleeding event. Assessed in the safety population (5963 patients), except for 22 patients who were excluded because of missing immobility level data or absence of immobility level classification Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18. Dr D. Sherman's presentation at ASH December 8, 2006 29

É razoável utilizar profilaxia por 6 a 21 dias, ou até a mobilidade plena seja restaurada ou até a alta, seja o que vier primeiro, para pacientes em alto risco de TEV.

Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI)
Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM E compressão pneumática intermitente (CPI) versus nenhuma profilaxia (Grau 2B). Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM, havendo preferência de HBPM versus HNF (Grau 2B). Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se não usar MECG (Grau 2B). Ressalvas: profilaxia farmacológica e mecânica devem ser iniciadas tão logo quanto possível e deve ser mantida durante a hospitalização ou até o paciente recupere a mobilidade. Combinar profilaxia farmacológica com CPI pode gerar benefício adicional do que cada método isolado. Dispositivos mecânicos devem ser temporariamente removidos permitindo mobilização precoce e avaliação quanto a lesões de pele.

Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke - CLOTS trial 1 – RCT in 4 centers 2518 pacientes com AVC há 1 semana e com mobiidade reduzida Doppler US MMII 7–10 d e quando possível, em 25–30d Dennis M et al Lancet 373: 1958–1965

Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH)
Para pacientes com hemorragia intra-cerebral primária e aguda com restrição da mobilidade, sugere-se o uso profilático de HNF ou HBPM iniciado entre 2 e 4 dias do evento ou CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C) Sugere-se o uso profilático de HBPM versus HNF (Grau 2B)

Pacientes ambulatoriais com câncer
Para pacientes ambulatoriais com câncer sem qualquer risco adicional para TEV, sugere-se contra o uso rotineiro de profilaxia com HBPM ou HNF (Grau 2B) e recomenda-se contra o uso de AVK (Grau 1B) Para pacientes ambulatoriais com tumores sólidos que têm fatores de risco adicionais para TEV e que têm baixo risco de sangramento, sugere-se o uso profilático de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia (Grau 2B) Ressalvas: fatores de risco adicionais para TEV em pacientes ambulatoriais com câncer incluem história prévia de TEV, imobilização, terapia hormonal, inibidores da angiogênese, talidomida e lenalidomida.

Pacientes cirúrgicos

Avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos
Caprini Rogers Algoritmo de pacientes cirúrgicos TEV Safety Zone

Escore de Caprini 1 ponto 2 pontos Idade anos  Idade anos  Cirurgia maior prévia (<1 m)  Artroscopia  Cirurgia menor  Câncer  DII  Cateter venoso central  Doença pulmonar grave  Cirurgia maior (>45 min)  DPOC  Imobilização gessada  Edema de MMII  Laparoscopia (>45 min)  Gravidez e pós-parto (<1 m)  Restrição ao leito (> 72 h)  Hormônio  3 pontos IAM  Idade ≥ 75 anos  ICC  Anticoagulante lúpico  Obesidade  Anticorpos anticardiolipina  Perda fetal/Aborto  Fator V de Leiden  Restrição ao leito  História familiar de TEV  Sepse (<1 m)  História prévia de TEV  Varizes  Homocisteína elevada  Outros  Protrombina 20210A  5 pontos TIH  AVC (<1m)  Outros  Artroplastia  Fratura de quadril/pelve  Total de pontos Politrauma  TRM  In the Padua Prediction Score risk assessment model, high risk of VTE is defi ned by a cumulative score 4 points. In a prospective observational study of 1,180 medical inpatients, 60.3% of patients were low risk and 39.7% were high risk. Among patients who did not receive prophylaxis, VTE occurred in 11.0% of high-risk patients vs 0.3% of low-risk patients (HR, 32.0; 95% CI, ). Among high-risk patients, the risk of DVT was 6.7%, nonfatal PE 3.9%, and fatal PE 0.4%.9 HR 5 hazard ratio. aPatients with local or distant metastases and/or in whom chemotherapy or radiotherapy had been performed in the previous 6 mo. bAnticipated bed rest with bathroom privileges (either because of patient’s limitations or on physician’s order) for at least 3 d. cCarriage of defects of antithrombin, protein C or S, factor V Leiden, G20210A prothrombin mutation, antiphospholipid syndrome.

Escore de Caprini adaptado pela 9ª ACCP
N° pontos Risco 0 Muito baixo 1-2 Baixo 3-4 Moderado ≥5 Alto Tem validação em c. geral, urológica, incluindo em cirurgia plástica Pannucci CJ et al,J Am Coll Surg. 2011; 212 ( 1 ): 105 – 112 Bahl V, Caprini JÁ et al. Ann Surg ;251 ( 2 ): 344 – 350 Caprini JA et al. Dis Mon ; 51 ( 2-3 ): Caprini JA, et al. Thromb Hemost ; 17( suppl 3):

Escore de Rogers

Algoritmo de avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico
 Cirurgia de risco alto ATQ ATJ Fratura de quadril Oncológica curativa TRM Politrauma RISCO ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO < 40 anos BAIXO > 60 anos Cirurgia de porte médio e alto Idade 40-60 anos Sim Não Fatores de risco para TEV? Cirurgia de pequeno porte* Duração < 60’, internação≤2 d, sem restrição da mobilidade Endoscópica Laparoscópica Superficial (mama, dermatológica, plástica) Oftalmológica Outra: _______________ *Cesárea, cirurgias de cabeça e pescoço para condições benignas, procedimentos ginecológicos e urológicos simples, como retirada de cisto ovariano ou ressecção transuretral de próstata, cirurgias ortopédicas de ombro ou membros superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, biópsia pulmonar a céu aberto, procedimentos vasculares não complicados. Adaptado de Geerts et al. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S-453S 40

Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora RISCO BAIXO Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos com risco baixo de TEV (0,5%, pelo escore de Roger, 7, e, pelo escore de Caprini, 0), recomenda-se preferir deambulação precoce versus o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B) ou mecânica (Grau 2C). Se incidência for 1,5%, pelo escore de Roger, 7-10, e, pelo escore de Caprini, 1-2), sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C).

Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora RISCO MODERADO Se risco moderado de TEV (3,0%, pelo escore de Roger, 10, e, pelo escore de Caprini, 3-4) e sem risco alto de complicações hemorrágicas, sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 2B), HNF (Grau 2B) ou profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (Grau 1B) para HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia. Se risco moderado de TEV e risco alto de complicações hemorrágicas ou nos quais complicações hemorrágicas graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora RISCO ALTO Se risco alto de TEV (≥6,0%, pelo escore de Caprini, ≥5), sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF (Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que profilaxia mecânica, com MECG ou CPI seja adicionada à profilaxia farmacológica (Grau 2C).

Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular, plástica ou reconstrutora RISCO ALTO Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos para câncer, com risco alto de TEV e sem risco alto de complicações hemorrágicas, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica estendida por 4 semanas com HBPM (Grau 1B), versus duração usual (7-10 dias). Ressalvas: pacientes que referem dificuldades financeiras para a obtenção de medicação para profilaxia estendida podem preferir duração usual.

Pacientes ortopédicos

CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S

Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de grande porte: ATQ, ATJ e CFQ
Para pacientes submetidos a ATQ ou ATJ, CFQ recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica por um mínimo de 10 a 14 dias versus nenhuma profilaxia, com umas das opções: HBPM, fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, HNF, warfarina com ajuste de dose ou aspirina (todos Grau 1B) ou profilaxia mecânica com CPI (Grau 1C). Ressalvas: Recomenda-se o uso apenas de CPI portáteis com bateria que sejam capazes de fornecer tempo de uso diário para pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia. Um dos avaliadores acredita firmemente que aspirina isoladamente não deve ser incluída como umas das opções (assim como recomendado na 8ª edição desta Diretriz).

Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ e recebendo HBPM como tromboprofilaxia, recomenda-se iniciar profilaxia 12 horas ou mais antes ou depois da cirurgia e não 4 horas ou menos antes ou depois da cirurgia (Grau 1B). Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ independentemente do uso concomitante de CPI ou da duração do tratamento, recomenda-se o uso de HBPM preferencialmente a outras opções: fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana ou HNF (todos Grau 2B), warfarina com ajuste de dose ou aspirina (ambos Grau 2C).

Ressalvas: Se a profilaxia for iniciada antes da cirurgia, recomenda-se o uso de HBPM 12 horas antes da cirurgia. Pacientes que dão muito valor em evitar o uso de injeções diárias de HBPM e pouco valor nas limitações dos agentes alternativos, provavelmente preferirão um agente alternativo. As limitações dos agentes alternativos incluem a possibilidade de aumento de sangramento (o que pode ocorrer com fondaparina, rivaroxabana ou warfarina) e a possibilidade de menor eficácia (HNF, warfarina, aspirina e CPI), e, ausência de dados de segurança em seguimento a longo prazo (apixabana, dabigatrana e rivaroxabana). Além disto, pacientes que dão muito valor em evitar complicações com sangramento e pouco valor na inconveniência do uso de CPI, provavelmente escolherão esta opção versus profilaxia farmacológica.

Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ, recomenda-se estender a profilaxia por até 35 dias do dia da cirurgia versus por apenas 10 a 14 dias (Grau 1B). Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ, sugere-se o uso de combinado de profilaxia farmacológica e mecânica com CPI durante a hospitalização (Grau 2C). Ressalvas: Recomenda-se CPI portáteis e esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia.

Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou cirurgia para FQ, sugere-se contra o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV versus nenhuma profilaxia em pacientes com aumento do risco de sangramento ou contra-indicações para ambos profilaxia farmacológica e mecânica (Grau 2C). Para pacientes assintomáticos após cirurgia para ATQ, ATJ ou cirurgia para FQ, recomenda-se contra o uso ultra-sonografia com doppler para triagem de TVP antes de da alta hospitalar (Grau 1B).

Conclusões Número consideravelmente menor de evidências GRAU 1 A. Agora 1 grande estudo => 2B (prudência) e para questões não resolvidas, sugere-se mais estudos... FOCO: qualidade e na segurança => melhora de desfechos relacionados ao paciente envolvendo custo-benefício e perspectiva do paciente

Conclusões Estratificação de risco de pacientes clínicos:
Baixo risco => 1B contra a profilaxia – benefício mais difícil de provar e risco de sangramento maior Validação dos algoritmos TEV Safety Zone – praticidade Estratificação de risco de pacientes cirúrgicos não ortopédicos: avaliação sistemática com cuidado individualizado Risco de trombose vs. Risco de sangramento (maior cuidado na duração da profilaxia em grupos de alto risco e ênfase a CPI no risco de sangramento)

Obrigada!

Metodologia da ACCP9 Revisão do risco de viés.
Tentativa de exclusão de conflitos de interesse intelectual ou financeiro Autores: Editor: Metodologistas Médicos com pouca experiência na área Panelistas: the experts Cautela com a interpretação de estudos unitários sobre um tópico para gerar recomendações 9th ACCP, Chest Feb;141(2 Suppl):53S-70S. 57

Metodologia da ACCP9 Resumo das evidências baseados na qualidade de DESFECHOS CLINICAMENTE IMPORTANTES Tabelas de recomendações 9th ACCP, Chest Feb;141(2 Suppl):53S-70S. 58

Pacientes criticamente enfermos (em Unidades de Terapia Intensiva)
Sugere-se o uso profilático de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia (Grau 2C) Para pacientes criticamente enfermos que apresentam sangramento ativo ou alto risco para sangramento grave, sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com MECG (Grau 2C) ou CPI (Grau 2C) até que o risco de sangramento diminua, do que nenhuma profilaxia mecânica. Quando o risco de sangramento diminuir, sugere-se que a profilaxia mecânica seja substituída pela farmacológica (Grau 2C)

Desfechos importantes
Profilaxia de TEV com HBPM, HNF em pacientes de UTI Desfechos TVP sintomática TEP sintomática Sangramento grave Morte TIH 9th ACCP, Chest Feb;141(2 Suppl):53S-70S.

Metodologia – foco no paciente
Revisão sistemática relativa a valores e preferências de pacientes relacionados à terapia antitrombótica. 48 estudos; 16 relacionados com FA; 5 com TEV; 4 com prevenção de AVC ou IAM; 6 com trombolíticos em AVC ou IAM e 17 com dificuldades da terapia antitrombótica. Participantes do ACCP 9 conduziram um exercício de valoração para criar as bases do julgamento de valores e preferências usados na diretriz sobre riscos de complicações vs. Benefícios da terapia

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com um pós-operatório não complicado, sugere-se uso de profilaxia mecânica para TEV, preferencialmente com CPI (Grau 2C) ou profilaxia farmacológica (Grau 2C). Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com um pós-operatório complicado por um ou mais complicações não-hemorrágicas, sugere-se adicionar uso de profilaxia farmacológica para TEV com HNF ou HBPM ao uso de profilaxia mecânica com CPI (Grau 2C).

Pacientes submetidos à cirurgia torácica
Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco moderado de TEV e que não têm risco elevado para sangramento, sugere-se uso de profilaxia farmacológica com HNF (Grau 2B), HBPM (Grau 2B), ou uso de profilaxia mecânica com CPI aplicada de forma ideal (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (Grau 1B) para HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia para estes pacientes. Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco alto de TEV e que não têm risco elevado para sangramento perioperatório, sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF (Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que profilaxia mecânica, com MECG ou CPI seja adicionada à profilaxia farmacológica (Grau 2C). Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco alto para sangramento, sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com o uso ideal de CPI até que o risco de sangramento diminua. A partir daí a profilaxia farmacológica pode e deve ser iniciada (Grau 2C).

Pacientes submetidos à craniotomia
Para pacientes submetidos à craniotomia, sugere-se o de uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) ou profilaxia farmacológica (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. Para pacientes submetidos à craniotomia, com um risco alto de TEV (cirurgia para tumorações malignas), sugere-se adicionar profilaxia farmacológica ao uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal, quando hemostasia adequada estiver estabelecida e o risco de sangramento diminuir (Graus 2C).

Pacientes submetidos à cirurgia de coluna
Para pacientes submetidos à cirurgia de coluna, sugere-se o de uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) ou profilaxia farmacológica com HNF ou HBPM (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia. Para pacientes submetidos à cirurgia de coluna, com um risco alto de TEV (incluindo cirurgia para tumorações malignas ou com abordagem anterior e posterior), sugere-se adicionar profilaxia farmacológica ao uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal, quando hemostasia adequada estiver estabelecida e o risco de sangramento diminuir (Graus 2C).

Pacientes vítimas de politraumatismo (TCE, TRM)
Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se o de uso de profilaxia farmacológica com HNF (Grau 2C), ou HBPM (Grau 2C), ou profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) versus nenhuma profilaxia. Para pacientes submetidos a cirurgias de coluna, com um risco alto de TEV (cirurgia para tumorações malignas), sugere-se adicionar profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal à profilaxia farmacológica, quando não contra-indicada por lesões nos membros inferiores (Graus 2C).

Pacientes vítimas de politraumatismo (TCE, TRM)
Para pacientes vítimas de politraumatismo, para os quais HNF e HBPM estão contra-indicadas, sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal versus nenhuma profilaxia, quando não contra-indicada por lesões nos membros inferiores (Graus 2C). Sugere-se adicionar profilaxia farmacológica com HNF ou HBPM quando o risco de sangramento diminuir ou a contra-indicação para heparina estiver resolvida (Graus 2C). Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se contra o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV (Grau 2C). Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se contra o uso ultra-sonografia com doppler para triagem periódica de pacientes (Grau 2C).

Escore de Rogers N° pontos Risco <7 Muito baixo 7-10 Baixo
>10 Moderado

IMPROVE – fatores associados com sangramento

Risco de sangramento em pacientes clínicos
Os fatores de risco mais fortes (OR 3,0): Úlcera gastroduodenal ativa Sangramento há menos de 3 meses da admissão Contagem de plaquetas < Outros FR: idade >85 anos, insuficiência hepática, insuficiência renal grave e internação em UTI Incidência de sangramento grave 0,76% (não separada por uso ou não de profilaxia) Metade dos sangramentos graves ocorreram em 10% dos pacientes com um score de sangramento ≥ 7.0 (precisa validação) Decousus H , Tapson VF , Bergmann JF , et al ; IMPROVE Investigators. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: fi ndings from the IMPROVE investigators . Chest ; 139 ( 1 ):

Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha

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