Judy L. Aschner and Ronald L. Poland Pediatrics 2008; 122; 831-835 (october) Apresentação: Daniel Henrique F. Negretto João Paulo R. P. T. de Azevedo José.

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1 Judy L. Aschner and Ronald L. Poland Pediatrics 2008; 122; 831-835 (october) Apresentação: Daniel Henrique F. Negretto João Paulo R. P. T. de Azevedo José Gilmar Gomes Júnior Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Sodium bicarbonato: basically useless therapy 7/10/2008

2 Dr. Paulo R. Margotto e Ddos Daniel, Gilmar e João Paulo

3  Esta revisão analisa a história do uso de bicarbonato de sódio em neonatologia e os elementos de prova que refutam a prática clínica de administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação cardiopulmonar ou no tratamento da acidose metabólica em UTIN.

4  O Bicarbonato de sódio tem sido utilizado na clínica médica desde o final dos anos 1950.  Porém, as provas que sustentam o seu uso, em qualquer contexto clínico, estão longe de serem conclusivas.

5  Baseia-se na premissa de que a acidemia atrapalha o desempenho do miocárdio e atenua a PA, freqüencia cardíaca e contratilidade cardíaca em resposta às catecolaminas.  Nesse caso, têm-se corrigido a acidose com bicarbonato de sódio, antes do uso de adrenalina durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

6  No entanto, a hipótese de que a correção da acidemia através da infusão de bicarbonato de sódio, melhora a RCP foi refutada pelos desfechos clínicos e estudos em animais.  Existem indícios de que esta prática é prejudicial à função miocárdica e reduz a probabilidade de êxito na reanimação.

7  1990 - Kette et al - mostraram que o bicarbonato de sódio, apesar de corrigir a acidose metabólica arterial, conduz a uma diminuição no pH intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito reanimação.

8  1991 - Kette et al - Bicarbonato de sódio, afeta negativamente a RCP por promover uma redução na pressão de perfusão coronariana.  1998 - Levy MM. – Em um artigo de revisão envolvendo animais, analisou 30 artigos e mostrou que em 12 deles a administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação piorou o desempenho do miocárdio. - Outros estudos mostraram não haver diferença. - Nenhum estudo demonstrou benefício.

9  1970 - Estudos retrospectivos relatam o uso de bicarbonato de sódio na RCP em adultos.  Dezenove desses estudos não demonstraram nenhum benefício ou diferença nos desfechos, sugerindo um efeito deletério do bicarbonato de sódio administrado durante RCP.

10  Apenas um estudo sobre o uso de bicarbonato de sódio na RCP em recém-nascidos foi publicado.  Esse estudo mostrou que 55 recém-nascidos com asfixia necessitaram de ventilação assistida  Nos primeiros 5 minutos após o nascimento não foi encontrado nenhum efeito do uso de bicarbonato de sódio sobre as taxas de mortalidade.

11  Até o momento, não existem estudos, em qualquer grupo etário, demonstrando um efeito benéfico do bicarbonato de sódio sobre as taxas de sobrevivência após parada cardíaca.

12  1956 - Singer et al - a infusão de bicarbonato de sódio leva a formação de dióxido de carbono.  Para cada 1 mol de bicarbonato neutralizado, quantidade equimolar de dióxido de carbono é produzida.  Nos primeiros minutos de uma PCR, tanto a ventilação minuto quanto o fluxo sangüíneo pulmonar são baixos.

13  A inutilidade do uso de bicarbonato de sódio em uma situação na qual o CO 2 não pode ser eliminado pode ser evidenciada na equação Henderson-Hasselbach: pH= PK1 log [HCO3/CO 2 ]  Esta equação mostra que o pH depende da relação CO 2 /HCO 3 presentes no sangue.  Portanto, o sistema tampão do bicarbonato só é eficaz quando os pulmões podem retirar o excesso dióxido de carbono do sangue de forma eficaz.

14  A partir desta discussão, percebe-se que a administração de bicarbonato de sódio em um paciente com deficiência na ventilação causa uma piora na acidose, com acúmulo de dióxido de carbono e um deslocamento da equação de Henderson-Hasselbach para a esquerda.  O dióxido de carbono gerado se difunde rapidamente por toda a membrana celular para que haja um equilíbrio entre os compartimentos intracelular e extracelular.  O CO 2 entra na célula, levando à uma acidose intracelular, enquanto que o bicarbonato fica no espaço extracelular, levando a alcalose metabólica.

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16  Apesar de ser bastante utilizada durante e depois de uma parada cardiopulmonar, a gasometria arterial não é um bom marcador dos efeitos do bicarbonato sobre o organismo, uma vez que a acidose intracelular provocada pelo uso de bicarbonato de sódio não se reflete neste exame.

17  Dados mostram que adultos e recém nascidos não suportam a administração de tampões durante a parada cardíaca.  Efeitos deletérios sobre o desempenho do miocárdio após administração de bicarbonato durante RCP foram relatados em vários estudos.  Nenhum estudo demonstrou um impacto positivo sobre as taxas de sobrevivência com o uso de bicarbonato.

18  A American Heart Association, 2005, orienta não utilizar terapia com tampões durante paradas cardíacas, constatando a falta de evidências de que o bicarbonato melhore a taxa de sobrevivência.  As Diretrizes da American Heart Association advertem que a gasometria arterial durante monitorização cardíaca não é um indicador confiável da gravidade da hipoxemia tecidual.  Reforçam que a ventilação com oxigênio, a massagem cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base durante o ressuscitação cardíaca.

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20  Achado comum em UTI’s Neonatais  Infusão de Bicarbonato  Beneficio vs. Risco  O Tratamento é PIOR que o distúrbio?  Efeitos Adversos?

21  Acidose  Processo levado pela alta concentração de íons H +  Acidemia  Anormalidade com baixo pH sanguíneo (<7.30)  Acidose Metabólica  Acidemia + Redução do Bicarbonato  PaCO 2  Normal ou Baixa

22 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H + pH = pK + log [HCO 3 – ] paCO 2 x 0,03 Perda de Bicarbonato H+ Absorvido > H+ Excretado Metabolismo Anormal Sistemas Tampão

23  Acidose Tubular Renal  Diarréia  Ambos casos com Ânion Gap Normal

24  Acidose Metabólica Tardia  Imaturidade Renal pH  5.5 Redução do Crescimento  Nutrição Parenteral  Ânion Gap aumentado!!!  Acúmulo de Íons Inorgânicos

25  Estados Catabólicos Severos  Fosfatos, Nitratos, Amônia, Uréia  Acidose Lática  Defeito da Mitocôndria ( D. Leigh)  Falta de Oxigênio Hipoxemia Choque - ICC, Sepsis, Hipovolemia, Anemia Intoxicação por CO Meta-hemoglobinemia Drogas

26  Perda crônica de Bicarbonato  Administrar : Acetato, Citrato de Sódio, ou Bicarbonato de Sódio Diluido…. PORÉM!!!! “Mesmo nessas circunstâncias não há evidências do benefício da terapia de reposição com bicarbonato de sódio”

27  Má Perfusão Tecidual  Situações de Hipoxia  Erros Inatos  Mau Funcionamento Cardíaco  Hipóxia intra-parto  Após parada cardíaca TRATAR CAUSA BASE Paciência!!!!

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29 50’s Não Havia Terapia Intravenosa!!!! Notou-se que em prematuros críticamente doentes uma frequencia elevada de: Hipoglicemia, Azotemia, Hipercalemia, Acidose Metabólica

30 50’s Usher Glicose 10% + HCO3- 5-15mEq/dL = 65ml/kg/dia GRANDE REDUÇÃO NA MORTALIDADE!!!! 1963

31 50’s Usher “O quanto for necessário.” Glicose 10% + HCO3- 20mEq/dL = 10-50ml/kg/3 em 3h DOBROU MORTALIDADE EM RELAÇÃO A 1963!!!! VÁRIAS HEMORRAGIAS INTRA-CRANIANAS 19631967

32 50’s Ostrea and Odell “Não há benefícios e AUMENTA O RISCO.” 196319671973

33 50’s1963196719731977 Corbet ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO HCO3- Vs. Água + Glicose INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA! O pH CORRIGIA-SE POR SI SÓ!

34 50’s1963196719731977 Steichen and Kleiman ESTUDO CLINICO EM ANIMAIS HCO3- Vs. Água + Glicose INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA! Acidose Rebote! A correta oxigenação resolve o problema.

35 50’s1963196719731977 Revisão Sistemática Cochcrane 2 Pequenos Ensaios Corbet vs. HCO3- /Albumina REVISÃO INCONCLUSIVA! 2005

36 50’s1963196719731977 “NÃO EXISTE UMA ÚNICA PUBLICAÇÃO QUE SUSTENTA EVIDÊNCIAS À INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO EM CRIANÇAS COM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E ACIDOSE METABÓLICA.” 2005 ??? …

37 Há sim evidências de clínicas que o HCO3- deve ser usado com cautela principalmente em RN prematuros

38  1963 – Usher mostrou que tentativas de correções vigorosas de acidemia com bicarbonato aumentava a mortalidade e hemorragias intracranianas em RN pré-termo  Diversos outros estudos corroboraram para aumentar essa relação entre hemorragia intracraniana e rápida infusão de bicarbonato hiperosmolar Taxa e osmolarilade da infusão eram os fatores chave para complicações. Então o uso de bicarbonato devia ser lento e em baixas [ ] (soluções diluídas).

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40  Comparou efeito bicarbonato de sódio usado em bolus rápido versus infusão lenta e 30 minutos sob a hemodinâmica cerebral e oxigenação em RN pré-termo, usado espectrofotometria infra- vermelha.  Autor encontrou maior volume de sangue cerebral em infusões rápidas  Efeito deletério de aumento do pH celular van Alfen-van der Velden AA, Hopman JC, Klaessens JH, Feuth T, Sengers RC, Liem KD. Effects of rapid versus slow infusion of sodium bicarbonate on cerebral hemodynamics and oxygenation in preterm infants. Biol Neonate. 2006;90(2):122–127

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42  Apesar de > 50 anos de experiência do uso de NaHCO3, dados não suportam uma rede de benefícios em RN com acidose metabólica  Uma razoável mas não provada exceção é de reposição de base em perdas renais ou gastrointestinais  Possíveis efeitos adversos: flutuação nos níveis sanguíneos cerebrais, hemorragia intracraniana, diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, acidose intracelular incontrolável, agravos á injúria miocárdica e deterioração da função cardíaca

43  Temos de lembrar que recomendações publicadas acerca de dose, diluição, gotejamento, são bastante arbitrárias.  Portanto clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose metabólica  Focar seus esforços na compreensão e tratamento de acidoses iniciais.

44 Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia: "Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente".

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48 Manuseio do pH e PaCO2 na UTI Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Efeitos de uma dose única de bicarbonato de sódio administrado durante a reanimação neonatal no estado de equilibrio ácido-basico no 1º dia de vida Autor(es): Muski S, Kumar P, Lingappa L, Narang A. Apresentação: Danielli Feitosa Novas normas de reanimação neonatal Autor(es): Ruth Guinsburg (SP), Fernanda Branco de Almeida (SP),Realizado por Paulo R. Margotto DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO- BÁSICO(interpretação da gasometria) Autor(es): Paulo R. Margotto Consultem, aqui e agora!

49 Obrigado! (E-D):Ddos Gilmar,Daniel e João Paulo