___________________________________________Clínica Cirúrgica Doenças Anorretais Doenças Anorretais.

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1 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Doenças Anorretais Doenças Anorretais

2 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Anatomia do Canal Anal Anatomia do Canal Anal

3 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas A doença hemorroidária está presente no ser humano há milhares de anos, desde que assumimos a posição ereta. Os sintomas podem ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos. A doença hemorroidária está presente no ser humano há milhares de anos, desde que assumimos a posição ereta. Os sintomas podem ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos. Já foi estimado que cerca de 50% dos indivíduos acima de 50 anos de idade têm alguma forma de hemorróidas sintomáticas. Já foi estimado que cerca de 50% dos indivíduos acima de 50 anos de idade têm alguma forma de hemorróidas sintomáticas.

4 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Etiologia e anatomia Etiologia e anatomia As veias hemorroidárias superiores, média e inferiores fazem a drenagem sanguínea do canal anal e correspondem a cada uma das artérias hemorroidárias. As veias hemorroidárias superiores, média e inferiores fazem a drenagem sanguínea do canal anal e correspondem a cada uma das artérias hemorroidárias. Estudos demonstram que o ancoramento e o suporte dos tecidos do canal anal se deterioram com a idade, disso resultando distensão venosa, erosão, sangramento e trombose. Estudos demonstram que o ancoramento e o suporte dos tecidos do canal anal se deterioram com a idade, disso resultando distensão venosa, erosão, sangramento e trombose.

5 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Embora haja evidência de componente familiar, ainda não é conhecido se há um fator hereditário (vasos de parede mais fraca) ou se ocorrem por fatores ambientais (membros de uma mesma família podem ter o mesmo hábito alimentar). Embora haja evidência de componente familiar, ainda não é conhecido se há um fator hereditário (vasos de parede mais fraca) ou se ocorrem por fatores ambientais (membros de uma mesma família podem ter o mesmo hábito alimentar). A associação de constipação intestinal crônica é evidente, devido ao aumento da pressão no canal anal. A associação de constipação intestinal crônica é evidente, devido ao aumento da pressão no canal anal.

6 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Classificação: Classificação: De acordo com a localização - podem ser internas, externas ou mistas De acordo com a localização - podem ser internas, externas ou mistas Externas – originam-se do plexo hemorroidário inferior, abaixo da linha anorretal ou pectínea. Como esta região apresenta inervação sensitiva, podem causar dor, sangramento e trombose (trombose hemorroidária aguda, extremamente dolorosa). Externas – originam-se do plexo hemorroidário inferior, abaixo da linha anorretal ou pectínea. Como esta região apresenta inervação sensitiva, podem causar dor, sangramento e trombose (trombose hemorroidária aguda, extremamente dolorosa).

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8 Hemorróidas Classificação: Classificação: Internas - originam-se acima da linha pectínea, do plexo hemorroidário superior, não apresentam inervação sensitiva e portanto não são dolorosas, somente sangram. Internas - originam-se acima da linha pectínea, do plexo hemorroidário superior, não apresentam inervação sensitiva e portanto não são dolorosas, somente sangram.

9 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Classificação: Classificação: Mistas – Originam-se dos plexos hemorroidários superior e inferior e se comunicam através de um plexo intermediário. Apresentação clínica mista – sangramento e dor. Mistas – Originam-se dos plexos hemorroidários superior e inferior e se comunicam através de um plexo intermediário. Apresentação clínica mista – sangramento e dor.

10 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Classificação: Classificação: De acordo com seu grau de evolução: De acordo com seu grau de evolução: Primeiro grau – veias do canal anal estão aumentadas em número e volume, podendo sangrar durante a evacuação; não apresentam prolapso, mas podem se projetar para dentro da luz; Primeiro grau – veias do canal anal estão aumentadas em número e volume, podendo sangrar durante a evacuação; não apresentam prolapso, mas podem se projetar para dentro da luz; Segundo grau – Exteriorizam-se durante a evacuação, retornando expontaneamente para dentro do canal anal, onde permanecem. Segundo grau – Exteriorizam-se durante a evacuação, retornando expontaneamente para dentro do canal anal, onde permanecem.

11 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Classificação: Classificação: Terceiro grau – exteriorizam-se com os esforços e necessitam de redução manual; Terceiro grau – exteriorizam-se com os esforços e necessitam de redução manual; Quarto grau – são irredutíveis e permanecem exteriorizadas. Quarto grau – são irredutíveis e permanecem exteriorizadas.

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13 Hemorróidas

14 Hemorróidas

15 Hemorróidas

16 Hemorróidas Quadro clínico: Quadro clínico: A queixa mais comum é o sangramento durante ou imediatamente após a evacuação, podendo ser visível no papel e/ou no vaso sanitário; A queixa mais comum é o sangramento durante ou imediatamente após a evacuação, podendo ser visível no papel e/ou no vaso sanitário; A dor pode acontecer nos episódios de trombose, ulceração ou necrose; A dor pode acontecer nos episódios de trombose, ulceração ou necrose;

17 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Diagnóstico: Diagnóstico: Exame físico deve incluir inspeção anal, anuscopia e retosigmoidoscopia em alguns casos. Exame físico deve incluir inspeção anal, anuscopia e retosigmoidoscopia em alguns casos. Pacientes em que não se encontre causa para sangramento e/ou pacientes com risco de Ca cólon devem realizar colonoscopia. Pacientes em que não se encontre causa para sangramento e/ou pacientes com risco de Ca cólon devem realizar colonoscopia.

18 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Tratamento: Tratamento: A constipação deve ser tratada com dieta rica em fibras; A constipação deve ser tratada com dieta rica em fibras; A dor pode ser tratada por anti-- inflamatórios não esteróides, calor local e cremes com associação de anestésico e antiinflamatórios. A dor pode ser tratada por anti-- inflamatórios não esteróides, calor local e cremes com associação de anestésico e antiinflamatórios.

19 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Tratamento ambulatorial: Tratamento ambulatorial: 90% dos tratamentos cirúrgicos anorretais são realizados em condições ambulatoriais, no hemisfério norte; 90% dos tratamentos cirúrgicos anorretais são realizados em condições ambulatoriais, no hemisfério norte;

20 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Tratamento ambulatorial: Tratamento ambulatorial: Escleroterapia – é indicada para hemorróidas internas sangrantes sem prolapso. Usualmente utiliza-se solução esclerosante de fenol. Escleroterapia – é indicada para hemorróidas internas sangrantes sem prolapso. Usualmente utiliza-se solução esclerosante de fenol. Ligadura elástica – utiliza-se anel elástico ao redor do pedículo hemorroidário, que necrosa e é eliminado; é procedimento indolor e indicado para hemorróidas internas com prolapso. Ligadura elástica – utiliza-se anel elástico ao redor do pedículo hemorroidário, que necrosa e é eliminado; é procedimento indolor e indicado para hemorróidas internas com prolapso.

21 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Tratamento de hemorróidas trombosadas externas: Tratamento de hemorróidas trombosadas externas: O paciente queixa-se de dor anal importante e massa palpável no local; tratada com ressecção da hemorróida trombosada, geralmente com anestesia local. O paciente queixa-se de dor anal importante e massa palpável no local; tratada com ressecção da hemorróida trombosada, geralmente com anestesia local.

22 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia: Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia: Indicada para as hemorróidas graus 3 e 4 Indicada para as hemorróidas graus 3 e 4 Existem diversas técnicas, abertas e fechadas, mas a mais utilizada é a de Milligan-Morgan, a qual deixa a ferida parcialmente aberta. Atentar para a necessidade de deixar pontes muco- cutâneas entre as ressecções, devido ao risco de estenose anal tardia. Existem diversas técnicas, abertas e fechadas, mas a mais utilizada é a de Milligan-Morgan, a qual deixa a ferida parcialmente aberta. Atentar para a necessidade de deixar pontes muco- cutâneas entre as ressecções, devido ao risco de estenose anal tardia.

23 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Hemorróidas Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia: Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia: Técnica da anopexia anorretal – utiliza-se o grampeador PPH; indicado para as hemorróidas grau 4, apresentando como vantagem menor dor no pós-operatório e desvantagem o seu elevado custo. Técnica da anopexia anorretal – utiliza-se o grampeador PPH; indicado para as hemorróidas grau 4, apresentando como vantagem menor dor no pós-operatório e desvantagem o seu elevado custo.

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25 Hemorróidas

26 Hemorróidas

27 Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Podem ser considerados dois estágios de uma mesma doença; na maioria das vezes, a fístula é consequência de um abcesso, e este se origina de uma cripta do canal anal. Podem ser considerados dois estágios de uma mesma doença; na maioria das vezes, a fístula é consequência de um abcesso, e este se origina de uma cripta do canal anal.

28 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Abcesso perianal – etiologia e patogenia: Abcesso perianal – etiologia e patogenia: A grande maioria decorre de infecção nas glândulas anais, as quais se localizam nas criptas anais. A grande maioria decorre de infecção nas glândulas anais, as quais se localizam nas criptas anais. A obstrução dos ductos destas glândulas por fezes, corpos estranhos ou trauma resulta em estase e infecção; A obstrução dos ductos destas glândulas por fezes, corpos estranhos ou trauma resulta em estase e infecção; Cada glândula desemboca em uma cripta, podendo haver 2 glândulas para uma cripta. Cada glândula desemboca em uma cripta, podendo haver 2 glândulas para uma cripta.

29 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Existem causas específicas de abcesso e fístulas anais, como doença de Crohn, RCUI, TBC, neoplasias, etc. Existem causas específicas de abcesso e fístulas anais, como doença de Crohn, RCUI, TBC, neoplasias, etc. A bactéria mais comumente encontrada é a Escherichia coli; A bactéria mais comumente encontrada é a Escherichia coli; 30 a 40% dos pacientes submetidos a drenagem do abcesso anorretal irão evoluir para a formação fistulosa. 30 a 40% dos pacientes submetidos a drenagem do abcesso anorretal irão evoluir para a formação fistulosa.

30 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Classificação: Classificação: São classificados de acordo com a sua localização nos espacos anorretais; São classificados de acordo com a sua localização nos espacos anorretais; Podem ser perineais, submucosos, interesfincterianos altos, interesfincterianos baixos e isquiorretais. Podem ser perineais, submucosos, interesfincterianos altos, interesfincterianos baixos e isquiorretais.

31 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais

32 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Incidência e quadro clínico: Incidência e quadro clínico: A maior incidência é em homens, entre 30 e 50 anos de idade; A maior incidência é em homens, entre 30 e 50 anos de idade; Sintoma principal é uma tumoração perianal dolorosa, com calor e rubor locais; febre é rara em quadros iniciais. Sintoma principal é uma tumoração perianal dolorosa, com calor e rubor locais; febre é rara em quadros iniciais.

33 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Tratamento: Tratamento: Drenagem cirúrgica em ponto de flutuação; Drenagem cirúrgica em ponto de flutuação; Antibioticoterapia de amplo espectro (cefalosporina + anti-anaeróbios); Antibioticoterapia de amplo espectro (cefalosporina + anti-anaeróbios); Calor local. Calor local.

34 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Fístula anal – é um pertuito com infecção crônica, secundária a infecção criptoglandular; Fístula anal – é um pertuito com infecção crônica, secundária a infecção criptoglandular; O orifício interno ou primário localiza-se na linha pectínea e o externo na pele perianal; O orifício interno ou primário localiza-se na linha pectínea e o externo na pele perianal; Podem estar associadas a neoplasias, doenca de Crohn, RCUI, etc. Podem estar associadas a neoplasias, doenca de Crohn, RCUI, etc.

35 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais A fístula é uma manifestação crônica, e o abcesso, uma manifestação aguda da mesma condicão. A fístula é uma manifestação crônica, e o abcesso, uma manifestação aguda da mesma condicão. Quadro clínico: o paciente relata secreção anal crônica, purulenta, serosa ou sanguinolenta; pode ocorrer prurido e ardor. Quadro clínico: o paciente relata secreção anal crônica, purulenta, serosa ou sanguinolenta; pode ocorrer prurido e ardor. Exame físico revela orifício fistuloso externo, comumente único, eventualmente múltiplo. Pode ocorrer saída visível de secreção. Exame físico revela orifício fistuloso externo, comumente único, eventualmente múltiplo. Pode ocorrer saída visível de secreção.

36 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Classificação – de acordo com a relação com o esfíncter anal interno: Classificação – de acordo com a relação com o esfíncter anal interno: Interesfincterianas; Interesfincterianas; Transesfincterianas; Transesfincterianas; Supra-esfincterianas; Supra-esfincterianas; Extra-esfincterianas; Extra-esfincterianas;

37 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Lei de Goodsall- utilizada para localizar o orifício interno (não se aplica para os casos em que o orifício externo esteja situado a mais de 5cm da borda anal): Lei de Goodsall- utilizada para localizar o orifício interno (não se aplica para os casos em que o orifício externo esteja situado a mais de 5cm da borda anal): Este autor dividiu o orifício anal por uma linha imaginária transversal em 2 metades, anterior e posterior; todo orifício fistuloso externo que estiver situado na metade anterior do ânus corresponde a uma fístula retilínea, com orifício interno na linha pectínea,no mesmo raio do externo. Este autor dividiu o orifício anal por uma linha imaginária transversal em 2 metades, anterior e posterior; todo orifício fistuloso externo que estiver situado na metade anterior do ânus corresponde a uma fístula retilínea, com orifício interno na linha pectínea,no mesmo raio do externo.

38 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Lei de Goodsall- Todo orifício externo que se localiza na metade posterior do ânus (mais de 80% dos casos) corresponde a uma fístula cujo orifício interno localiza-se na cripta anal da linha média posterior; Lei de Goodsall- Todo orifício externo que se localiza na metade posterior do ânus (mais de 80% dos casos) corresponde a uma fístula cujo orifício interno localiza-se na cripta anal da linha média posterior; Exceção a essa regra são os orifícios externos localizados na metade posterior do ânus, a mais de 3 cm do canal anal. Nesses casos, o orifício interno localiza-se na linha pectínea no mesmo raio do externo, com trajeto retilíneo Exceção a essa regra são os orifícios externos localizados na metade posterior do ânus, a mais de 3 cm do canal anal. Nesses casos, o orifício interno localiza-se na linha pectínea no mesmo raio do externo, com trajeto retilíneo

39 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais

40 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais Tratamento – é cirúrgico, devendo- se localizar e destruir o trajeto fistuloso completo, desde o orifício externo até o interno; Tratamento – é cirúrgico, devendo- se localizar e destruir o trajeto fistuloso completo, desde o orifício externo até o interno; Se a fístula atingir importante massa esfincteriana, a cirurgia deve ser realizada em 2 tempos, sob risco do paciente ficar incontinente. Se a fístula atingir importante massa esfincteriana, a cirurgia deve ser realizada em 2 tempos, sob risco do paciente ficar incontinente.

41 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Abcessos e Fístulas Anais Abcessos e Fístulas Anais

42 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Fissura Anal É uma laceração da pele que recobre o canal anal e que se estende da linha pectínea até a anocutânea; É uma laceração da pele que recobre o canal anal e que se estende da linha pectínea até a anocutânea; Caracterizada por dor severa e sangramento vivo, atingindo ambos os sexos igualmente, especialmente adultos jovens; Caracterizada por dor severa e sangramento vivo, atingindo ambos os sexos igualmente, especialmente adultos jovens; Se não tratada evolui para a forma crônica, associada a desconforto na evacuação, desproporcional ao tamanho da lesão. Se não tratada evolui para a forma crônica, associada a desconforto na evacuação, desproporcional ao tamanho da lesão.

43 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Fissura Anal Sua localização mais frequente é a linha média posterior (80%); Sua localização mais frequente é a linha média posterior (80%); O fator desencadeante é o trauma, usualmente causado por constipação crônica; posteriormente a lesão é mantida por espasmo do esfíncter anal interno, o que explica o caráter da dor, que inicia na evacuação, mas se prolonga por minutos ou horas após a mesma. O fator desencadeante é o trauma, usualmente causado por constipação crônica; posteriormente a lesão é mantida por espasmo do esfíncter anal interno, o que explica o caráter da dor, que inicia na evacuação, mas se prolonga por minutos ou horas após a mesma.

44 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Fissura Anal Na linha pectínea, a papila anal correspondente poderá se hipertrofiar, formando a tríade característica da fissura anal crônica: fissura – plicoma – hipertrofia da papila anal (plicoma é a elevação da pele anorretal, localizada) Na linha pectínea, a papila anal correspondente poderá se hipertrofiar, formando a tríade característica da fissura anal crônica: fissura – plicoma – hipertrofia da papila anal (plicoma é a elevação da pele anorretal, localizada)

45 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Fissura Anal

46 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Fissura Anal Tratamento: Tratamento: Na fase aguda, geralmente as fissuras cicatrizam com tratamento clínico – dieta rica em fibras vegetais, evitar bebidas alcoólicas e condimentos, banhos de assento, evitar papel higiênico; utilizar antiinflamatórios e cremes anestésicos e antiinflamatórios. Na fase aguda, geralmente as fissuras cicatrizam com tratamento clínico – dieta rica em fibras vegetais, evitar bebidas alcoólicas e condimentos, banhos de assento, evitar papel higiênico; utilizar antiinflamatórios e cremes anestésicos e antiinflamatórios.

47 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Fissura Anal Tratamento: Tratamento: Na fase crônica, o tratamento cirúrgico é responsável pela cura em cerca de 90% dos pacientes. O mesmo consiste na secção de fibras do esfíncter interno (cerca de 30%), chamada esfincterotomia anal lateral interna. Na fase crônica, o tratamento cirúrgico é responsável pela cura em cerca de 90% dos pacientes. O mesmo consiste na secção de fibras do esfíncter interno (cerca de 30%), chamada esfincterotomia anal lateral interna.

48 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Fissura Anal

49 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo Ocorre predominantemente no sexo masculino (4/1), normalmente manifestando-se no fim da segunda década de vida; Ocorre predominantemente no sexo masculino (4/1), normalmente manifestando-se no fim da segunda década de vida; Existem várias teorias etiológicas, entre elas a persistência de vestígios do canal medular e a penetração de pêlos no tecido subcutâneo. Existem várias teorias etiológicas, entre elas a persistência de vestígios do canal medular e a penetração de pêlos no tecido subcutâneo.

50 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo Clinicamente, a lesão é assintomática até estar infectada, quando surgem calor, tumor, rubor, dor e, se drenado expontaneamente ou cirurgicamente, drenagem de secreção purulenta. Clinicamente, a lesão é assintomática até estar infectada, quando surgem calor, tumor, rubor, dor e, se drenado expontaneamente ou cirurgicamente, drenagem de secreção purulenta.

51 ___________________________________________Clínica Cirúrgica Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo O cisto evolui em surtos, ou seja infecção – melhora - infecção; O cisto evolui em surtos, ou seja infecção – melhora - infecção; Na fase aguda o tratamento é a drenagem cirúrgica; Na fase aguda o tratamento é a drenagem cirúrgica; Na fase crônica indica-se a exérese cirúrgica, que deve ser ampla e profunda. Na fase crônica indica-se a exérese cirúrgica, que deve ser ampla e profunda. Procedimentos incluem as técnicas aberta, fechada e marsupialização. Procedimentos incluem as técnicas aberta, fechada e marsupialização.