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PublicouMarina Carreira Alterado mais de 10 anos atrás
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6 de novembro de 2006 Vila Mariana, São Paulo, SP.
I SEMINÁRIO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS PRIÔNICAS NO ESTADO DE SÃO PAULO 6 de novembro de Vila Mariana, São Paulo, SP. Ricardo Nitrini Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Departamento de Neurologia da FMUSP CEREDIC - Centro de Referência em Distúrbios Cognitivos do Hospital das Clínicas da FMUSP
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PFG, 49 anos, negra, dona de casa, começou a queixar-se de alterações da visão em dezembro de 2000.
Referia que não distinguia bem os limites dos objetos, que os via com formas e cores diferentes das usuais. Os familiares notaram que a paciente esbarrava em objetos quando andava, principalmente se estivessem situados à sua esquerda.
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Procurou oftalmologista que não constatou distúrbios de refração e a encaminhou à avaliação neurológica. A avaliação neurológica, em janeiro de 2001, constatou paciente normotensa que não tinha distúrbios de motricidade e sensibilidade mas que não conseguia ler corretamente (as letras pareciam sobrepor-se), embora não tivesse diplopia; tendia a negligenciar o hemicampo visual esquerdo.
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Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, transaminases, bilirrubinas, T4 livre e TSH normais.
VHS = 40mm na primeira hora (normal até 20) TC do crânio: normal. EEG: normal LCR: normotenso, límpido e incolor, 1 célula/mm3, 32 mg/dl de proteínas, 87 mg/dl de glicose; reações para sífilis e cisticercose neg.; eletroforese de proteínas: normal.
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Ressonância magnética (RM) do crânio: lesões isquêmicas (
Ressonância magnética (RM) do crânio: lesões isquêmicas (?) subagudas de limites imprecisos biparieto-occipitais, frontais e dos núcleos caudados e putâmens. Discreta dilatação não-hipertensiva do sistema ventricular supra-tentorial, alargamento dos sulcos e cisternas cerebrais.
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Células LE; Anti-DNA nativo; Anti-SSA (ro); Anti SSB (la): dentro dos limites normais.
Fator anti-núcleo: 1/80, pontilhado. Eletroforese de proteínas; proteína C-reativa; prova do látex; anticorpo anticitoplasma de neutrófilos, complemento sérico: dentro dos limites normais. Anticorpos anticardiolipina; anticoagulante lúpico: negativos.
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Foi medicada com metilprednisolona 1 g/dia IV por dia durante cinco dias, em janeiro de 2001.
Após a alta evoluiu com depressão e embotamento afetivo. Em fevereiro, contatos verbal e visual tornaram-se progressivamente mais pobres, ficando restrita ao leito.
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Ao exame, foram observados movimentos distônicos dos membros superiores e movimentos involuntários bruscos (abalos), de pequena ou média amplitude nos quatro membros, síncronos ou assíncronos, por vezes de modo maciço, que se repetiam com alta freqüência, de modo arrítmico.
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EEG revelou paroxismos de ondas agudas trifásicas repetidos a intervalos regulares de 1 por segundo, aproximadamente, com depressão da atividade de base (atividade periódica curta).
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RM: presença de hipersinal em gânglios da base e em áreas corticais mais facilmente visíveis com técnica de difusão.
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Foi reinternada em abril, quando se encontrava vigil, mas aperceptiva, reagia aos estímulos dolorosos com retirada dos segmentos. (Escore de 8 na escala de Glasgow: 2 pontos em abertura ocular, 4 na melhor resposta motora e 2 na resposta verbal). Mioclonias freqüentes. LCR: presença da proteína Evoluiu com piora progressiva do nível de consciência e faleceu em setembro de 2001, com broncopneumonia, cerca de 10 meses após o início dos sintomas.
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Anatomia Patológica: DCJ
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Anatomia Patológica: DCJ
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA D. DE CREUTZFELDT-JAKOB
PROVÁVEL: Demência rapidamente progressiva <2anos com atividade periódica no EEG (ou proteína no LCR e pelo menos 2 dos abaixo: mioclonias; sinais cerebelares e/ou visuais; sinais piramidais e/ou extrapiramidais mutismo acinético.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA D. DE CREUTZFELDT-JAKOB
POSSÍVEL: semelhante ao provável mas sem exames complementares sugestivos DEFINITIVO: quadro clínico + encefalopatia espongiforme ou PrPRES no exame neuropatológico
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Doença de Creutzfeldt-Jakob Esporádica
85 -90% casos de DCJ Igual prevalência entre os sexos Incidência 1 : hab./ ano Idade média de início: 60 anos Duração média: 8 meses
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Doença de Creutzfeldt-Jakob Esporádica
Quadro Clínico Insônia Astenia Anorexia Pródromos Alt. Comp. e memória Ataxia Nistagmo Diplopia Alucinações Disartria Dist. do Movimento Hiperreflexia Demência global Tremor Sd de Parinaud Sd. Pseudo bulbar Mioclonias Mutismo Incoordenação cerebelar Cegueira Cortical
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EEG típico de DCJ: Atividade periódica curta
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ENCEFALOPATIAS SUBAGUDAS COM ATIVIDADE PERIÓDICA NO EEG
P.E.S.A. Alzheimer Men-encefalite herpet. Enc. Hepática Enc. Anóxica Enc. de Hashimoto Enc. Límbica Deg. estriatonigral Gliose subcortical Glioblastoma Metástases Abscessos Neurossífilis Men. Criptocócica Hematoma intracraniano Hiperparatiroidismo, hipercalcemia Li, tricíclicos, Bi
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Anatomia Patológica: DCJ
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Doenças Priônicas: Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis
Grupo de doenças caracterizadas por: 1)progressiva vacuolização, morte neuronal associada a hipertrofia e proliferação glial 2) presença nos tecidos (principalmente no sistema nervoso) de um tipo de proteína estruturalmente anormal resistente a proteases denominada prion (pronuncia-se príon)
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DOENÇAS PRIÔNICAS Acometem animais e seres humanos Transmissíveis
Material transmissor não é inativado por processos que inativam ácidos nucleicos Podem ser hereditárias (e, simultaneamente, transmissíveis)
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DOENÇAS PRIÔNICAS HUMANAS
Kuru Doença de Creutzfeldt-Jakob Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker Insônia Fatal Familial
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D. Carleton Gajdusek (1923- )
Prêmio Nobel 1976
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Stanley B. Prusiner (1942- ) Prêmio Nobel 1997
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DOENÇAS PRIÔNICAS A principal hipótese patogênica baseia-se na transformação de uma proteína normal (PrPC) em uma isoforma estruturalmente anormal (PrPSc), parcialmente resistente a proteases. A PrPSc atua como uma fôrma (template), transformando mais unidades de PrPC em PrPSc, que se acumulam no interior da célula, destruindo-a.
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DOENÇAS PRIÔNICAS EM ANIMAIS
Scrapie (ovinos) Encefalopatia do mink (Mustela vison) Chronic wasting disease (Cervidae) Encefalopatia espongiforme bovina (BSE) Encefalopatia espongiforme de felinos Encefalopatia espongiforme de ruminantes selvagens em cativeiro
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Classificação das Doenças Priônicas Humanas
Esporádicas Hereditárias Adquiridas
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Doenças Priônicas Humanas Esporádicas
Doença de Creutzfeldt-Jakob Insônia Fatal - Forma esporádica
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Doenças Priônicas Humanas Hereditárias
D. de Creutzfeldt-Jakob familial Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker Insônia Fatal Familial Atípicas
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Doença de Creutzfeldt-Jakob Familiar
% casos Autossômica dominante Início mais precoce Duração mais longa
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Doença de Creutzfeldt-Jakob Familial
R.Nitrini Codon 183 Início 44 anos Duração de 4 anos Alteração precoce da personalidade Demência fronto-temporal
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Anatomia Patológica: DCJ (mutação T183A)
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Predominância de homozigose
Polimorfismo no codon 129 Pop. Caucasiana: 37% M/M 51% M/V 12% V/V DCJ esporádico DCJ iatrogênico Predominância de homozigose Está relacionado com a variabilidade do quadro clínico, da evolução e dos achados anatomo-patológicos.
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Dois subtipos moleculares de proteína priônica
Tipo 1 – cerca de 2/3 dos casos (casos mais típicos) Tipo 2 – menos de 1/3 –exames (14-3-3, EEG, MRI) menos conclusivos ou negativos; clinicamente atípicos; evolução mais longa
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Exames (%) de acordo com subtipo de PrP e polimorfismo no códon 129
EEG TÍPICO MM1 72,8 91,2 MV1 52,9 86,2 VV1 41,7 90,0 MM2 44,4 60,9 MV2 17,5 70,6 VV2 12,8 95,2
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Doenças Priônicas Humanas Adquiridas
Kuru Doença de Creutzfeldt-Jakob - forma iatrogênica Nova variante da doença de Creutzfeldt-Jakob
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Doença de Creutzfeldt-Jakob Iatrogênica
Transplante de córnea Hormônio de crescimento de cadáveres Aloenxertos de dura-máter Eletrodos intracorticais
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NOVA VARIANTE DA DOENÇA DE CREUTZFELDT - JAKOB
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Nova Variante da DCJ primeiros casos de Encefalopatia espongiforme bovina (BSE) proibido uso de ração com proteína animal; notificação compulsória de BSE
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Nova Variante da DCJ Centro de controle de unificado para doenças priônicas humanas na GB Casos de DCJ atípicos (nvDCJ) Demonstrado vínculo nvDCJ-BSE
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Will, R. World Congress of Neurology, Sydney, November 2005.
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vDCJna Grã-Bretanha (até setembro de 2006) N=156
5 (até 29/09)
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vDCJ fora da Grã-Bretanha (até outubro de 2005)
Outros 10 países: França (9) USA Portugal Itália Holanda Irlanda Espanha Japão Canadá Ar. Saudita
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Transmissão da vDCJ Não há evidência de transmissão placentária: 9 casos de parto na vigência de vDCJ. Crianças sem a doença, com idades < 10 anos (Will, 2005) Um caso de vDCJ pós-transfusão (Llewelyn et al., Lancet 2004) Outro caso pós-transfusão com PrPSc no baço e linfonodo cervical (sem doença clínica; era heterozigoto no codon 129)
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Diferenças entre a DCJ esp. e a nvDCJ
ESPORÁDICA NOVA VARIANTE Média de idade de óbito 66 anos 29 anos Mediana da duração 4 meses 13 meses Hipersinal na RM Caudado e putâmen (60%) Tálamo (pulvinar) (90%) no LCR Mais de 90% 50% Imunohistoquím. (Tonsilas) Negativa Positiva EEG Típico (70%) Típico (0%) Will, R. World Congress of Neurology, 2005
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Collie et al. AJNR, 2003
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TRATAMENTO Não há tratamento recomendado para as doenças priônicas. Para as adquiridas, prevenção é essencial Tem sido proposto o emprego de quinacrina e flupirtina para a DCJ mas os efeitos são muito discretos e/ou duvidosos
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TRATAMENTO Maleato de Flupirtine Quinacrina + Clorpromazina na DCJ
Analgésico não-opióide Efeito citoprotetor in vitro e in vivo sobre neurônios que foram induzidos à apoptose. Quinacrina + Clorpromazina na DCJ
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CONCLUSÕES Doenças priônicas humanas:
são encefalopatias transmissíveis, geralmente espongiformes podem ser esporádicas, adquiridas ou hereditárias são raras; a mais freqüente é a DCJ
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CONCLUSÕES Doenças priônicas humanas:
Incluem, além da DCJ, kuru, GSS e IFF. A nova variante da DCJ merece cuidados especiais de acompanhamento epidemiológico Ainda não existe tratamento específico Outras doenças podem ter etiopatogenia similar
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