Pleurodese. Quando e Como?

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1 Pleurodese. Quando e Como?
Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP Pleurodese. Quando e Como? Ricardo M. Terra Grupo de Doenças da Pleura Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP

2 Pleurodese Sem conflitos de interesse

3 Pleurodese Definições Indicação Agente Método de administração
Perspectivas

4 Pleurodese “utilização de substâncias ou técnicas com o intuito de formar aderências entre os folhetos pleurais, evitando, dessa forma a recidiva do derrame pleural” Vargas FS. In: Derrame Pleural, 2004

5 Pleurodese Derrame pleural maligno recidivante Pneumotórax recorrente
Outras causas Quilotórax ICC Hepatopatia Light RW. In: Pleural Diseases,2001.

6 Pleurodese Derrame pleural maligno recidivante Pneumotórax recorrente
Outras causas Quilotórax ICC Hepatopatia Light RW. In: Pleural Diseases,2001.

7 Caso Clínico Histórico Fem, 61 a
Dispnéia aos médios esforços há 15 dias Dor torácica leve Astenia Ex-tabagista

8 Punção Pleural e Biópsia
TORACOCENTESE 1600ml sero-hemático Parou por dor e tosse LÍQUIDO PLEURAL Exsudato linfocítico ADA: 18,1 Negativas Bacterioscopia Cultura

9 Estudo Cito-Patológico
Citologia Oncótica Positiva para células neoplásicas Anatomia Patológica Adenocarcinoma infiltrando pleura

10 Radiografia Pós-Punção Expansão Quase Completa
Melhora da Dispnéia Expansão Quase Completa

11 Evolução Após 2 semanas: Retorno da dor e dispnéia
Em avaliação pela oncologia

12 CONDUTA 1. Toracocentese de alívio 2. Toracostomia com catéter
3. Pleurodese 4. Observação clínica 5. Quimioterapia apenas

13 CONDUTA 1. Toracocentese de alívio 2. Toracostomia com catéter
3. Pleurodese 4. Observação clínica 5. Quimioterapia apenas

14 Pleurodese Indicação: Derrame pleural maligno com diagnóstico
Derrame pleural: Recidivante Sintomático Pulmão expansível após punção esvaziadora Antunes G et al., Thorax, 2003

15 CONDUTA Qual agente esclerosante? 1. Bleomicina 2. Nitrato de prata
3. Talco 4. Tetraciclina 5. Iodopovidine

16 CONDUTA Qual agente esclerosante? 1. Bleomicina 2. Nitrato de prata
3. Talco 4. Tetraciclina 5. Iodopovidine

17 Pleurodese - Agente Talco Qual o melhor agente? Metanálise Eficácia
Bleomicina Tetraciclina Mustina Drenagem Talco 1,34 (IC95% 1,16 – 1,55) 1 Shaw P. The Cochrane Library, 2004

18 Pleurodese - Agente SARA (4 casos) de Campos JRM et al., Lancet 1997.
Segurança? SARA (4 casos) de Campos JRM et al., Lancet 1997. 1,3% dos pacientes (série de 614 pts) de Campos JRM et al., CHEST, 2000.

19 Pleurodese - Agente Tamanho da partícula de talco
Segurança? Tamanho da partícula de talco Maskell NA et al., Am J Resp Crit Care Med, 2004. Coorte prospectiva multicêntrica incluindo 558 pts Pacientes com DPM → Pleurodese c/ talco graduado Incidência de SARA 0% Janssen JP et al., Lancet, 2007.

20 Pleurodese - Método Qual método para administração do talco?
1. Videotoracoscopia 2. Toracotomia 3. Dreno pleural 4. Catéter pleural 5. Opções 1 e 3 têm resultado semelhante

21 Pleurodese - Método Qual método de administração do talco?
1. Videotoracoscopia 2. Toracotomia 3. Dreno pleural 4. Catéter pleural 5. Opções 1 e 3 têm resultados semelhantes

22 Pleurodese - Administração
Instilação de talco por dreno de tórax (DT)

23 Pleurodese – Videotoracoscopia
Videotoracoscopia com Insuflação de Talco (VT)

24 Séries de Casos Videotoracoscopia (VT) Instilação de Talco (DT)
Sucesso da Pleurodese 90,2% – 93,4% 77% – 100% Complicações Maiores 2,8% – 12,2% 0% – 17% Empiema 0% – 4% 0% – 5% Insuf. Respiratória 0% – 1,3% Edema Pulmonar 0% – 2,2% 0% Sobrevida Média 6,4 – 6,7 meses 4,9 – 5,7 meses Junqueira JJ, Terra RM,et al. Rev Med, 2007

25 Metanálise Pleurodese: Toracoscopia X Instilação por dreno de tórax
Eficácia: Toracoscopia: RR 1,68 (IC95% 1,35 – 2,10) Mortalidade: Sem Diferença: RR 1,36 (IC95% 0,88 – 2,10) Eventos Adversos Informações Insuficientes Shaw P. The Cochrane Library, 2004

26 Pleurodese - Administração
Qual o melhor método Estudo Prospectivo Randomizado N= 482 pacientes DT (%) VT(%) p Eleitos 57 64 0,177 >90% 56 67 0,045 Pulmão/mama 55 69 0,026 53 72 0,006 Complicações respiratórias (atelectasia, pneumonia e falência respiratória): VT (13,5%) vs. DT (5,6%), p = 0,007. Dresler CM, et al. CHEST, 2005

27 10º Pós-operatório

28 CONDUTA 1. Repetir Videotoracoscopia 2. Toracocentese de Alívio
3. Drenagem Pleural 4. Observação Clínica 5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese

29 CONDUTA 1. Repetir Videotoracoscopia 2. Toracocentese de Alívio
3. Drenagem Pleural 4. Observação Clínica 5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese

30 Aspectos Radiológicos pós-pleurodese 60 pacientes com DPM recidivante
7o dia 1o mês 3o mês 6o mês N=30 TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

31 Resultados 45% 55% Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Total 45% 55% Parcial 7o Dia Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

32 Resultados 39.6% Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Inalterada 39.6% 7o Dia 3o Mês

33 Resultados Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento ) 7o Dia
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

34 Resultados 31% Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento ) Melhora
7o Dia 3o Mês Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

35 Resultados Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11 p 0.60 0.15 0.20
Falha Radiológica Recidiva Clínica Complicações Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11 p 0.60 0.15 0.20 Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

36 Resultados Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11 p 0.60 0.15 0.20
Falha Radiológica Recidiva Clínica Complicações Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11 p 0.60 0.15 0.20 Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

37 90º Pós-operatório

38 Perspectivas Métodos Ambulatoriais: Novos Agentes: Iodo e Nitrato
Catéteres de Longa Permanência (PleurX) Pleurodese Ambulatorial Novos Agentes: Iodo e Nitrato

39 Perspectivas Drenagem pleural prolongada em ambiente domiciliar:
- 223 pacientes submetidos a 250 drenagens - 88,8% de remissão dos sintomas - 26,8% de complicações - 42,9% de pleurodese espontânea - Tempo médio de permanência de 56 dias Tremblay A. et al., Chest , 2006

40 Pleurodese Ambulatorial
45 cateteres (2 bilateral) n = 28 9.3 ± 1 dias n =19 n = 9 n = 17 30 ± 7 dias n = 17 Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007

41 Pleurodese Ambulatorial
Recidiva: 4 pacientes (9%) Total (13%) Vivos após 30d 9% 13% 10% 16% Recidiva da pleurodese: (10%) Total (16%) Vivos após 30d Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007

42 Ricardo M. Terra