ICTERÍCIA OBSTRUTIVA Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral

Apresentação em tema: "ICTERÍCIA OBSTRUTIVA Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral"— Transcrição da apresentação:

1 ICTERÍCIA OBSTRUTIVA Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral
Prof. Nelson Medina Coeli Autora: Milena Portavales R1- Cir Geral

2 Etiologia Doença Benigna Doença Maligna

3 Etiologia Tumores malignos:
Invasão , compressão extrínseca ou contaminação linfática - Colangiocarcinoma primário - Tumores raros: Carcinoma mucoepidermóide Rabdomiosarcoma / hemangioendotelioma Apudoma - Carcinoma da vesícula/ carcinoma do cístico

4 Etiologia - Lesões metastáticas : melanoma, pulmão, mama e ovário
- Linfoma de Hodgkin e não Hodgkin - Linfosarcoma, reticulosarcoma - Hepatoma - Tumores benignos: apudoma, mioblastoma /carcinóide

5 Etiologia Doença Benigna - Cálculo biliar
- Lesões benignas diversas : iatrogênica, trauma, levando a estenose da via biliar - Síndrome de Mirizzi / fibrose retroperitoneal - Granulomas / Neuromas de coto cístico

6 Etiologia - Heterotopia gástrica - Granuloma eosinofílico / BK
- Colangite esclerosante primária - Infestações: ascaris, Clonorchis sinensis, Schistosoma mansoni

7 Etiologia - Corpos estranhos - Compressa de gaze Torulose SIDA

8 Síndrome de Bard - Pic Louis Bard-( ) Adrien Pic-( )

9 Síndrome de Bard - Pic Publicada em Câncer primitif du pâncreas. Rev Med 1888; 8: Estudo clínico seguido de autopsias de sete pacientes com tumor na cabeça do pâncreas, consiste em: -Icterícia obstrutiva. -Tumor na cabeça do pâncreas -Vesícula biliar palpável

10 Síndrome de Courvoisier-Terrier
Ludwig Courvoisier( Felix Terrier

11 Síndrome de Courvoisier-Terrier
Publicada em Casuistich-Statische Beitrage zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig: Vogel, 1890. Estudo clínico seguido de autopsias de pacientes ictéricos, concluindo pelos seguintes achados: -Icterícia Obstrutiva. -Tumor Periampular. -Vesícula Biliar distendida e palpável ou impalpável, se envolvida em fibrose (litiase biliar)

12 Tumor de Vesícula Epidemiologia: - Mulher idosa
- Etnia: índios do sudoeste americano, no Japão, Alasca, Bolívia e México

13 Tumor de Vesícula Etiologia - Ainda é obscura - Nitrosaminas
- Colite Ulcerativa - Tumores benignos - Litiase - 75% dos portadores de Ca de vesícula acompanham-se de litiase biliar

14 Tumor de Vesícula Adenocarcinoma papilar de vesícula biliar

15 Tumor de Vesícula O tumor de vesícula é caracterizado por espessamento papilar ou difuso da parede do órgão Em + 1/2 dos pacientes o fígado é afetado e em 1/3 o canal biliar

16 Tumor de vesícula

17 Tumor de Vesícula

18 Tumor de Vesícula

19 Tumor de Vesícula Síndromes relacionadas tu de vesícula:
1 - Colecistite 2 - Paraneoplasica 3 - Icterícia 4 - Cólica biliar 5 - Síndrome de Klatskin 6 - Sintomas gastrintestinais

20 Síndrome de Klatskin. Publicada em Am J Med 1965;38:241-56.
-Icterícia obstrutiva (crescente e total) -Tumor na convergência -Acolia -Sem colangite -Vesícula vazia - Sexo ( M = Tu de vias biliares, F = Tu de vesícula)

21 Síndrome de Klatskin

22 Tumor das Vias Biliares
Epidemiologia - Preferência pelo sexo masculino e idade mais baixa - Nações africanas e sudoeste asiático

23 Tumor das Vias Biliares
Etiologia - São geralmente dependência do carcinoma avançado de vesícula - Nitrosaminas, benzidina, ou a ingestão de alguns pesticidas - Cistos coledocianos

24 Tumor das Vias Biliares
- Dióxido de tório ( Meio de contraste radiológico) - Fibrose cística - Doença congênita das vias biliares intra - hepáticas - Doença biliar litiásica

25 Tumor das vias biliares
Fígado cirrótico invadido por um tumor maligno multifocal. Corte histológico mediano aumentado de um adenocarcinoma tubular formado por células cuboideas, com presença de estroma fibroso.

26 Diagnóstico Anamnese Exame físico
Laboratoriais: bilirrubinas, fosfatase alcalina e GGT, albumina, TAP, PTT.

27 Diagnóstico Métodos de imagem:
USG: definem 2/3 das neoplasias de vesícula e 1/5 dos tumores altos. TC: Localiza a altura do obstáculo biliar e mtx CPRE

28 Diagnóstico USG demonstrando dilatação das vias biliares

29 Diagnóstico Aspecto do colangiocarcinoma, obstruindo vias biliares ( setas ) em exame de colangiografia endoscópica.

30 Diagnóstico                                                                                                                                                                                                                                             ColangioRNM Colangiografia endoscópica

31 Diagnóstico Colangiografia percutânea por agulha de Chiba
Colangioressonância Arteriografia

32 Diagnóstico                                               Colangiocarcinoma periférico. Em T1 (a) se visualiza como massa hipodensa. En T2 (b) aparece levemente hiperdenso e heterogêneo. Em fase contrastada (c) aumenta heterogeneamente. A Colangio- RM (d) mostra dilatação periférica de via biliar.

33 Fatores de risco na icterícia obstrutiva
Dç maligna > 60 anos tempo de icterícia Htc < 30 Leucograma >

34 Fatores de risco na icterícia obstrutiva
Creatinina> 1.3 Albumina < 3 Bilirrubina > 10 Fosfatase alcalina elevada Depressão do sistema imunológica

35 Preparo do paciente Evitar hiperbilirrubinemia prolongada
Tratar infecção conhecida ( colangite) Corrigir anemia, defeitos de coagulação e hipoalbuminemia Usar aminoglicosídeos em doses ajustadas Esterilização colônica

36 Preparo do paciente Drenagem biliar pré - operatório?
Utilizar Manitol no pré e trans - operatório. Evitar insuficiência pré - renal. Evitar hipotensão durante a cirurgia. Proscrever anti - inflamatórios não esteróides

37 Tratamento INTUBAÇÃO TRANSTUMORAL. COLANGIOLOSTOMIAS
ANASTOMOSES BILIO - DIGESTIVAS INTRA - HEPÁTICAS RESSECÇÃO SEGMENTAR LOBECTOMIAS TRANSPLANTE

38 Tratamento e colecistostomia.
É necessário a drenagem percutânea pré - operatória? Até Cirurgia s/drenagem. Drenagem percutânea s/métodos de imagem. Drenagem percutânea c/métodos de imágem. e colecistostomia.

39 Figura Nº3 . Diagrama de intubação trans-tumorasl com dreno em T. 
Figura Nº4. Representação diagramática de intubação trans-tumoral 

40 Tratamento Figura Nº 6. Diagrama do procedimento de Blumgart

41 Tratamento Atualmente: NÃO realizar drenagem pré operatória.
CONDUTA: TC + ColangioRNM Cirurgia em até 7 dias. Takada T., First Department of Surgery, Teikyo University School of medicine - Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery

42 Tratamento Drenagem endoscópica das vias biliares:
Foram estudados 40 pacientes: Grupo 1 - neoplasia proximal (20 pacientes). Grupo 2 - Neoplasia distal (20 pacientes). N. J. Lygidakis,M.D., Amsterdam, The Netherlans - Surgery, gynecology & Obstetrics February 1987 vol 164

43 Caracteres dos Pacientes

44 Apresentação Clínica

45 Investigação Pré - operatória

46 Resultados Pré-operatórios após Drenagem.

47 Resultados após a cirurgia
Conclusão: Observou -se um benefício da drenagem biliar endoscópica pré-operatória apenas nos pacientes do grupo 2

48 Tratamento Finalidade exclusivamente paliativa
ANASTOMOSES BÍLIO - DIGESTIVAS INTRA - HEPÁTICAS. Finalidade exclusivamente paliativa

49 Tratamento Figura Nº 8. Diagrama do acesso ao tributário biliar do segment 3,  segundo Couinaud-Soupault. 

50 Tratamento Representação diagramática do acesso
ao tributário biliar  do segmento 3, segundo Blumgart. 

51 Tratamento

52 Ressecção Segmentar Para delimitar a ressecção se utiliza a classificação de Bismuth Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito; Tipo II: tumor obstruindo a confluência, não havendo acometimento superior dos ramos principais; Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal direita; Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal esquerdo; Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários.

53 Ressecção Segmentar

54 Tratamento Ressecções lobares Mais radical Lesões Bismuth tipo III

55 Ressecções Lobares

56 Tratamento Ressecções Vasculares
-Recanalização e dilatação da veia umbilical, seguida de anastomose com a veia esplênica. - A Invasão arterial ou portal desautoriza a ressecção.

57 Tratamento

58 Tratamento Transplante hepático Tumores irressecáveis
Tumores residuais Tumores recorrentes Pré-requisitos: Exclusão de Tu extra- hepático, ausência de infecção, idade entre anos.

59 Tratamento Radioterapia Quimioterapia Radioterapia + Quimioterapia.

60 Caso Clínico 1 DI: 15/02/02 ID: C. C. B ,48 anos, branca, casada, natural do Rio de Janeiro, manicure, reside em Iguába. QP: “Amarelo no corpo” HDA: Há 2 anos iniciou quadro de dorsalgia esporádica que irradiava para região epigástrica tipo queimação de forte intensidade e aliviava com dorflex.

61 Caso Clínico 1 Evoluiu há 1 mês com diarréia ( 4 evacuações/dia, fezes líquidas s/sangue, muco ou pus), náuseas, icterícia colúria , acolia fecal, perda ponderal ( não sabe quantificar) e prurido. Nega febre, hiporexia, dor abdominal. HPP: HAS H. Fis: Gesta 9/6, aborto = 3 H. Fam: Pai coronariopata / mãe c/ enfisema pulmonar. H. Social: Tabagista há 34 anos 3 maços/dia.

62 Caso Clínico 1 Exame físico: Vigil orientada no tempo e no espaço, corada, hidratada, acianótica, ictérica +++/+4, eupneica. PA=150/100 mmHg FC: 80 bpm ACV: RCR, 2T. AR: MVUA S/RA. Abdome: Peristáltico, flácido, indolor, sem massas ou viceromegalias. MMII: NDN.

63 Caso Clínico 1 Exames laboratoriais: 18/02/02 Leuc = 6,400 Bt = 2%
Htc = 33% Hm = 11,0 Plaquetas = Bil T = 5,50 Amilase = Bil D = 1,70 LDH = Ur = 28 Gama –GT = Cr = 0,6 F. Alcalina = TGO = TGP = 373

64 Caso Clínico 1 USG 15/02/02 Dilatação das vias biliares intra-hepáticas no lobo E Hepatocoledoco dilatado = 9.8 mm com lesão sólida hiperecóica de 13,9mm no 1/3 distal Vesícula biliar dilatada com microcálculos em seu interior Pâncreas sem alteração

65 Caso Clínico 1 25/02/02 26/02/02 Colecistostomia – Evoluiu com PNM
Bil T = 31,70 Bil D = 19,6 26/02/02 Colecistostomia – Evoluiu com PNM 02/04/02 Bil T = 5, Bil D = 2,0

66 Caso Clínico 1 08/04/02 Gastroduodeno pancreatectomia cefálica + Vagotomia troncular A P. 09/04/02 Histopatológico = Adenocarcinopa periampolar, ausência de infiltração pancreática e duodenal, metástases p/ linfonodos peripancreáticos isolados 15/04/03 = Óbito

67 Caso clínico 2 25/07/04 ID: D. C. J, 47 anos, negro,natural do Rio de Janeiro, casado. QP: “Emagrecimento e perda de apetite” HDA: Há 2 meses notou emagrecimento progressivo com perda de +/- 20 kg, anorexia,palidez cutâneo mucosa, que o fez procurar o hospital.

68 Caso clínico 2 USG: Presença de dilatação de VBIH e EH, colédoco dilatado, heterogenicidade da cabeça do pâncreas, sem evidências de lesões expansivas. HPP: Laparotomia exploradora há 6anos por PAF. HF: NDN HS: Tabagista durante 18 anos de 10 cigarros/dia parou há 3 anos. Etilista social.

69 Caso clínico 2 Exame Físico: Vigil, orientado, em bom estado geral, hemodinamicamente estável, hipocorado ++/+4, hidratado acianótico anictérico. ACV: RCR, 2T. AR: MVUA, S/RA. Abdome: Peristáltico, flácido, indolor, vesícula palpável, s/ massas. MMIIS: NDN.

70 Caso clínico 2 Exames: TC = Dilatação VBIH e VBEH. LAB
Htc = 28% Hg = Leuc = 6.000 Pl = PTT = BT = 1.01 BD = Cr = FA = 2.440 Gama G T = TGO = 97 TGP = 189 TC = Dilatação VBIH e VBEH.

71 Caso clínico 2 EDA 29/07/2004: Neoplasia de pâncreas com invasão da papila? Neoplasia de papila? 30/07/04 Htc = 31% leuc = Bt = 5% Pl = Amilase = 235 Bil T = 1.45 Bil D = FA = 2.960 02/08/04 Gatroduodenopancreatectomia ( Whipple)

72 Caso clínico 2 Histopatológico:
Adenocarcinoma periampolar c/ comprometimento de linfonodo justa ampolar. 10/02/04 Reinternação por recidiva de Bl de Papila. 16/02/04 Alta a revelia.

73 Etiologia Doença Benigna - Cálculo biliar
- Lesões benignas diversas : Iatrogênica, trauma, levando a estenose da via biliar. - Síndrome de Mirizzi / Fibrose Retroperitoneal. - Granulomas /Neuroma de coto cístico

74 Etiologia - Heterotopia gástrica - Granuloma eosinofílico / BK
- Colangite esclerosante primária - Infestações: Ascaris, Clonorchis sinensis, Schistosoma mansoni

75 Etiologia - Corpos Estranhos. - Compressa de Gaze. - Torulose. SIDA
- DOVBI - Pancreatite - Odite

76 Doença Cística das Vias Biliares
Etiologia: Desconhecida Epidemiologia 80% são diagnosticados durante a infância ( os remanescentes manifestam- se durante a fase adulta) 80% fusiformes

77 Doença Cística das Vias Biliares
Sintomas Dor abdominal Icterícia com massa abdominal Colangite ( estase biliar + colonização bacteriana)

78 Doença Cística das Vias Biliares
Diagnóstico: USG Cintilografia com radionuclídeo Colangiografia : Diagnóstico definitivo. Tratamento: Excisão completa com hepatojejunostomia em y de Roux

79 Doença Cística das Vias Biliares

80 Doença Cística das Vias Biliares

81 Doença Cística das Vias Biliares

82 Lesões dos Canais Biliares
Etiologia: + de 90% são por lesão iatrogênica + de 80% originam-se das colecistectomias Localização: + de 70% acometem o canal hepático comum ou a confluência dos hepáticos direito e esquerdo.

83 Lesões dos Canais Biliares
Diagnóstico: Clínico: Extravasamento de bile para cavidade peritoneal, febre, icterícia, aumento do perímetro abdominal e incapacidade de apresentar melhora. Laboratorial: Função hepática pode estar alterada.

84 Lesões dos Canais Biliares
Imagem: Cintilografia CPRE: Local do vazamento, e gravidade da lesão. Tratamento: Árvore biliar intacta: Colocação endoscópica de prótese.

85 Lesões dos Canais Biliares
Árvore biliar não intacta: CPT com posicionamento de prótese. TC de abdome: Para identificar e drenar coleções líquidas. Definitivo: Hepatojejunostomia término-lateral em y de Roux

86 Lesões dos Canais Biliares
Estenose tardia: Colangite recidivante ( mais comum) Colangite supurativa aguda Icterícia (cálculos proximais ao local da estenose) Tratamento das estenoses tardias: Coledocoduodenostomia ou hepatojejunostomia em y de Roux

87 Colangite Esclerosante
Definição: Doença inflamatória dos canais biliares que causa fibrose e espessamento de suas paredes e várias estenoses curtas e concêntricas. Etiologia Alterações de imunidade, toxinas e agentes infecciosos.

88 Colangite Esclerosante
Epidemiologia 2/3 ocorrem em pessoas com menos de 45 anos de idade. H/M: 3/2 Clínica: Fadiga, anorexia, perda de peso, e início insidioso de icterícia e prurido. Raramente, dor em abdome superior.

89 Colangite Esclerosante
Diagnóstico: Quadro clinico, biópsia, CPRE (aspecto típico da colangiografia). Tratamento Clínico: Corticóides, antibióticos, imunossupressores. Cirúrgico: Dilatação percutânea com balão, uso de próteses, derivações biliodigestivas, transplante hepático (tto definitivo).

90 Coledocolitíase Epidemiologia Etiologia
8 - 16% dos pacientes com colelitíase desenvolvem coledocolitíase. A incidência aumenta com a idade. Etiologia A maioria migram da vesícula.

91 Coledocolitíase Cálculos de colesterol
Cálculos primário do colédoco ( bilirrubinato de cálcio), são ovóides, marrons e esmagam com facilidade. Causas: Estenose biliar pós traumática, anastomose bilio - entérica estenosada, colangite esclerosante e colangio hepatite asiática.

92 Coledocolitíase

93 Coledocolitíase Clínica Assintomáticos cólica biliar
obstrução biliar ( icterícia intermitente ou progressiva) colangite Pancreatite

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96 Tríade de Charcot Bureaux du Progrés Médical & Adrien Delahaye, 1877.
-Icterícia obstrutiva. -Dor em Hipocôndrio direito. -Febre com calafrios.

97 Tríade de Charcot Dr.Jean Martin Charcot-Hospital Salpetriere

98 Pentade de Reynolds - Icterícia obstrutiva.
Acute obstructive cholangitis: a distinct clinical syndrome. Annals of Surgery, Philadelphia, 1959, 150: - Icterícia obstrutiva. - Dor em Hipocôndrio direito. - Febre com calafrios. - Hipotensão - Diminuição no nível de consciência

99 Coledocolitíase Laboratorial
Bil elevada mas não deve ser > 15mg/dl. Fosfatase alcalina Amilase se elevada pensar em pancreatite

100 Coledocolitíase Imagem
USG - Litíase biliar e dilatação das vias biliares CPRE - Pancreatografia e papilotomia TC CPT ColangioRNM

101 Coledocolitíase

102 Coledocolitíase

103 Coledocolitíase

104 Coledocolitíase

105 Coledocolitíase

106 Coledocolitíase Tratamento
Colangite: Antibióticos, hidratação e repouso alimentar. Colangite tóxica aguda: Descompressão da arvore biliar imediata ( papilotomia endoscópica ou percutânea)

107 Coledocolitíase Preparo pré-operatório  Bil para evitar risco de: IRA
Isuf. Respiratória Sepse Hemorragias Coagulopatias

108 Coledocolitíase Duas alternativas
Papilotomia endoscópica : Introduzida em 1974 por Demling ( Alemanha) e Kawai (Japão) Êxito em 90% dos pacientes Índice de sucesso é baixo em pacientes com + de 5 cálculos ou cálculo > 1 cm.

109 Coledocolitíase

110 Coledocolitíase

111 Coledocolitíase 6/268 ( PA pós CPRE/Total PA) = 2,23%
Aumenta consideravelmente o índice de pancreatite aguda Índice de pancreatite aguda pós CPRE no HCF 6/268 ( PA pós CPRE/Total PA) = 2,23% 6/176 (PA pós CPRE/ Total CPRE) = 3,4%

112 Coledocolitíase Conduta no HCF Cirurgia
Retardo na intervenção até que  a Bilirrubina Cirurgia Coledocolitotomia laparoscópica Coledocolitotomia aberta

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116 Caso Clínico 1 DI: 18/05/05 ID: M. A. M. P, 37 anos, solteiro, vendedor de material gráfico, natural do Peru. QP: Dor no estômago. HDA: Há 3 semanas iniciou quadro de dor em região epigástrica e HD de forte intensidade, constante irradiando para dorso sem relação com a alimentação.

117 Caso Clínico 1 Há 15 dias começou a apresentar icterícia, colúria , hipocolia fecal e prurido. Relata perda ponderal de +/- 3 kg em 1 mês. Procurou o Hospital São Lucas onde realizou USG evidenciando dilatação do hepatocolédoco + colelitíase.

118 Caso Clínico 1 HPP: Nega cir. Prévias, HAS, DM, Alergias. H. Fis: NDN
H. Fam: Tia colecistectomizada por colelitíase H. Social: Etilista social, nega tabagismo

119 Caso Clínico 1 Exame Físico:
Vigil, orientado, corado, hidratado, acianótico, ictérico +++/4+, eupneico. PA: 120/70 mmHg FC = 82 b.p.m ACV: RCR, 2T, BNF.

120 Caso Clínico 1 AR: MVUA, S/RA.
ABDOME: Peristáltico, flácido, indolor, sem massas. MMII: NDN. Exames: 18/05/05. FA = GamaGT = BilT = 17,9 BD = 13,4 Exames: 20/05/05 FA = GamaGT = 29 BT = 11,23 BD = 8,10

121 Caso Clínico 1 USG: 23/05/05 Esteatose hepática, vesícula distendida de parede algo espessada com alguns pequenos cálculos no interior. Hepatocolédoco = 12,3mm. EDA: 24/05/05 Papila c/dilatação do seu infundíbulo drenando bile intermitente. Sugerindo cálculo no colédoco distal.

122 Caso Clínico 1 08/06/05 BT = 3,05 BD = 2,18 Cirurgia 13/06/05
Colecistectomia, coledocostomia, duodenotomia, papilotomia, duodenorrafia.

123 Caso clínico 2 22/06/05 A. B.P.N, 42 anos, solteiro, branco, natural do Rio de Janeiro, auxiliar de enfermagem. QP: “ Queimação epigástrica + icterícia” HDA: Dor em queimação há 5 anos que melhorava com a alimentação e uso de omeprazol, nega vômitos, emagrecimento, hemorragias.

124 Caso clínico 2 Teve novo episódio há 3 semanas e 3 dias após iniciou quadro de icterícia com colúria e acolia fecal progressiva. Foi tratado inicialmente como como hepatite aguda e realizou USG abdominal que demonstrou colelitíase com dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com hepatocolédoco 12,7 mm.

125 Caso clínico 2 HPP: sem comorbidades.
H. Social: Tabagista ½ maço/dia/27 anos, etilismo social Reside em casa com boas condições de higiene. H Familiar: Mãe faleceu por ca de mama, 4 irmãos saudáveis

126 Caso clínico 2 EXAME FÍSICO:
Vigil, orientado no tempo e espaço. Corado, hidratado, acianótico ,ictérico +2 /+4, em bom estado geral, eupneico. PA = 140/95 mmhg FC = 80 bpm ACV: RCR, 3T (B4), sem sopros. AR: MVUA S/RA ABDOME: Peristáltico, flácido , indolor, sem massas ou viceromegalias, hepatimetria = 7cm MMII: Panturrilhas livres, pulsos OK.

127 Caso clínico 2 Exames laboratoriais: 22/06/2005
TAP: 100% PTT: 27s LEUC: Bt: 3% HTo: 43% Hb: PTNT: ALB: 4.1 FA: GGT: LDH: 660 BT: BD: 18.3

128 Caso clínico 2 TC 24/06 – S/ massas ou adenomegalias.
EDA 28/06 – Papila proeminente sugestiva de cálculo obstruindo. 02/07/05 Transferido para cirurgia geral HD: Coledocolitíase? Tu Periampular?

129 Caso clínico 2 09/07/2005 ColangioRNM : Coledocolitíase
Preparo para cirurgia: 12/07/05: BT 11,6 BD:8,84 15/07/05: BT 6, BD:5,13 18/07/05: BT 5, BD: 4,26

130 Caso clínico 2 Cirurgia: 22/07/05
Colecistectomia + coledocostomia + biópsia excisional de linfonodo duodenal.

131 Caso clínico 2