Hospital Municipal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 03/06/2004 Colecistectomia em Situs Inversus Totalis Relato de caso e revisão.

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1 Hospital Municipal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 03/06/2004 Colecistectomia em Situs Inversus Totalis Relato de caso e revisão da literatura Residente: Fábio Martins

2 Introdução Definições - Situs solitus - Situs inversus - Situs ambiguous ou indeterminus

3 Histórico - Aristóteles: situs inversus em animais
Histórico - Aristóteles: situs inversus em animais. - Fabricius (1600): transposição de fígado e baço. - Petrius Servius (1615): transposição total de vísceras. - Riolan (1668): Marie de Medici ( ), rainha da França. - Laennec (1824): primeiro diagnóstico clínico (auscultação e percussão). - Vehsemeyer (1897): primeiro diagnóstico radiológico.

4 Embriologia Corte sagital mediano de embrião humano com 15 dias.
Visão pela face direita.

5 Perfil de dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo humano.

6 Vista ventral de dois estágios sucessivos do desenvolvimento do tubo digestivo.

7 Mesentério primitivo de um embrião humano de seis semanas.

8 Parte abdominal do tubo digestivo e suas ligações com o mesentério comum ou primitivo. Embrião de seis semanas.

9 Diagramas ilustrando dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo e de seu mesentério.

10 Disposição final dos intestinos e suas relações vasculares
Disposição final dos intestinos e suas relações vasculares. A: aorta; H: A.Hepática; Col M S: ramos colaterais da A. MS; m m’: ramos da A. MI; S: A. Esplênica.

11 Incidência - 1: 10000 – 20000 nascidos vivos. - Sexo: H 1:1 M.
Etiologia Herança genética autossômica recessiva – braço longo do cromossomo 14. Incidência - 1: – nascidos vivos. - Sexo: H 1:1 M.

12 Anomalias Congênitas Associadas - Cardiovasculares (8% em SIT) - Respiratórias - Gastrointestinais - Hepatobiliares, pancreáticas, genitourinárias, ortopédicas e neurológicas.

13 Síndromes Genéticas - Síndrome de Kartagener: Bronquiectasias, SIT, Sinusite crônica, infertiliade masculina. - Síndrome de Ivemark: SIT ou parcial, anomalia cardíaca e asplenia. - Síndrome de Yoshikawa: SIT, displasia renal bilateral, fibrose pancreática, íleo meconial.

14 Diagnóstico - Clínico - Radiológico a. RX de Tórax e Abdome b
Diagnóstico - Clínico - Radiológico a. RX de Tórax e Abdome b. Eletrocardiograma c. USG Abdominal d. Tomografia Computadorizada

15 Rx de Tórax

16 Eletrocardiograma

17 USG Abdome

18 TC Abdome

19 Associação Colelitíase - SIT
- Incidência: 0,04% na Ásia / 0,0049% na América do Norte. - Maior prevalência em mulheres. - Quadro Clínico OBS.: A LOCALIZAÇÃO DA DOR *Apendicectomia incidental? Sandro e cols.(Surg Lapar Endosc, 1998): > 41% de incisões inadequadas – 50% dos casos de apendicite: dor à direita.

20 Vista da parede abdominal posterior mostrando o plexo celíaco e seus plexos secundários e prolongamentos.

21 Dermátomos – áreas inervadas pelos nervos espinhais e sua distribuição.
OBS.: Fígado e vias biliares: T7 a T10.

22 Dor Visceral Referida Versus Dor Parietal

23 Cirurgia Videolaparoscópica versus SIT
- A presença de colelitíase e SIT simultaneamente é rara, existindo apenas alguns relatos isolados de colecistectomias videolaparoscópicas em pacientes com SIT. - Deve ser realizada por cirurgião experiente e com atenção às possíveis anomalias da árvore biliar (25%), além da imagem em espelho, sendo recomendada a colangiografia peroperatória. - Não há contra-indicação, sendo bastante segura e efetiva. - Técnica Cirúrgica.

24 Caso Clínico >ID.: ACS, 56 anos, feminina, solteira, do lar, natural da Ceará, reside em Jacarepaguá. >QP: Dor na barriga. >HDA: Paciente portadora de situs inversus totalis, descoberto aos 26 anos por RX de tórax quando tirou carteira de saúde. Relata que há + 5 anos apresentou quadro de dor em ambos hipocôndrios + náuseas e vômitos, relacionada a ingestão de alimentos gordurosos. Desde então, apresenta episódios semelhantes de 2 em 2 meses. Nega icterícia, colúria e acolia fecal.

25 >HPP: catapora, sarampo, caxumba. HAS controlada, em uso de Oxcord
>HPP: catapora, sarampo, caxumba. HAS controlada, em uso de Oxcord. Cesareana há 20 anos. Nega outras comorbidades. >H.Fis: Nascida de parto normal, domiciliar, a termo, sem complicações. G: IV P: II A: II (provocados). DPNM normal. Menarca: 16a Sexarca: 25a. Ciclos menstruais irregulares. >H.Fam: pai faecido (desconhece causa); mãe falecida (IAM). 4 irmãos falecidos (pós-op; coronariopatia; 2 RN); 8 irmãos vivos e saudáveis; 1 irmã com SIT; 2 filhas vivas e saudáveis.

26 >H. Soc: Tabagista durante 5 anos (1 maço/d), parou há 15 anos
>H.Soc: Tabagista durante 5 anos (1 maço/d), parou há 15 anos. Nega etilismo. Reside com 2 filhas em casa de alvenaria com boas condições higiênico-sanitárias. Exame Físico: Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada, corada e hidratada, acianótica e anictérica. ACV: RCR, 2T, BNF, ictus palpável à D. AR: MBV audível, s/ RA. Abdome: flácido, peristáltico, pouco doloroso à palpação em epigastro, macicez hepática à E, sem massas ou VMG. Membros: sem alterações.

27 EXAMES LABORATORIAIS: Normais.
RX TÓRAX: Dextrocardia. USG ABDOME: confirmou SIT (fígado à E; baço à D), vesícula biliar repleta de pequenos cálculos. RISCO CIRÚRGICO: ASA II. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR:4 dias (05/01/2004 a 08/01/2004). CIRURGIA: Colecistectomia Videolaparoscópica (07/01/2004).

28 Boletim Operatório – Técnica Cirúrgica - Diagnóstico pré-op
Boletim Operatório – Técnica Cirúrgica - Diagnóstico pré-op.: Colelitíase em SIT - Descrição: > Incisão infra-aumbilical e colocação de trocater para ótica; > Visualizado inversão de vísceras abdominais, com a vesícula em posição oposta, em QSE, e de paredes normais; > Colocação de outro trocater de 11mm em posição subxifóide, e dois outros de 5mm em linha axilar ant. E e em linha mamilar RCE;

29 Boletim Operatório (cont
Boletim Operatório (cont.) > Dissecção do hilo com visualização do cístico fino; havia a. Cística fina que foi cauterizada, anterior ao cístico; > Clipagem do cístico, abertura, cateterismo para colangiografia – mostrou via biliar fina e normal (feito cateterismo por punção transparietal, não conseguimos com pinça de colangiografia). > Clipagem dupla do cístico, secção e descolamento da vesícula; > Revisão da hemostasia e lavagem com SF 0,9%;Fechamento umbilical, após retirada da vesícula, com prolene 0; Fechamento da pele com nylon.

30 Resultado do Histopatológico: Colecistite crônica agudizada.

31 Chavaje e cols., Ass Mex Cir Endosc, 2003
Vesícula Biliar e Vias Biliares em posição invertida. Grande curvatura do estômago à direita.

32 Colocação de dois fios monofilamentares, em fundo e colo da vesícula biliar, para mantê-la fixa e suspensa.

33

34 Identificação da A. Cística e Ducto Cístico.
Ligadura de Poliamida do colo vesicular.

35 Abertura do ducto cístico.
Introdução de catéter de colangiografia por via transcutânea.

36 Colangiografia transcística.

37 Clipagem do cístico com 2 clips de 5mm.
Descolamento da vesícula do leito hepático.

38 Apresentação do Vídeo