ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ- TERMOS (Randomized trial of liberal versus restrictive.

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1 ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ- TERMOS (Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants) Bell EF et al Pediatrics 2005;115:1685-1691 VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

2  1991  RN < 1500g ~300.000 [hem]/ano  8 – 10 doadores / RN [hem]: concentrado de hemácias  Restrição [hem]: poucos estudos  Vários Cohort:   DC e necessidade de O2 Rn anêmicos com melhora após [hem]  Ecocardio (2003): alterações persistem por > 24h após [hem]   Apnéia após [hem] = [Albumina] INTRODUÇÃO

3   PA e melhor oxigenação 12h após [hem]  Protocolos liberais foram associados a  episódios apnéia severa e rápido ganho de peso  Quando indicar [hem] em RNPT ?  Objetivo: Liberais x Restritos  Protocolos restritos diminuiriam o [hem] sem complicações no seguimento ? INTRODUÇÃO

4 MÉTODOS  Pacientes (n= 100)  500 a 1300 g  Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA, cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudos  Grupos de Peso  500 – 750 g  751 – 1000 g  1001 – 1300 g

5 MÉTODOS  Grupo Transfusão Liberal e Grupo Transfusão Restrita  Randomização  3 caixas/ 3 grupo de peso  envelopes lacrados indicando grupo de transfusão (médico pesquisador)  Enfermeira pesquisadora: escolha do envelope  N de cada grupo ajustado por tabelas de randomização

6 Fases Grupo Liberal Grupo Restrito Coletas Htc 1.VM 46 % 34 % Diária 2.CPAP ou O2 38 % 28 % 3 x / sem 3.Ar amb 30 % 22 % 2 x / sem Níveis de Hematócritos limítrofes para indicação de transfusão sanguínea de acordo com suporte ventilatório

7  Quando Hct < nível 2 aferições = [Hem]  [Hem] adicionais:  ICC por anemia (sem outra causa)  Hemorragia aguda/ hipovolemia  Apnéia severa (12 x/ 12h ou 2 x/ 24h e  suporte ventilatório)  Pré- operatório  Eritropoetina não foi usada no estudo MÉTODOS

8  US TF (protocolo):  7 ddv: todos  14 e 42 ddv: < 27 sem ou 1º USTF anormal  USTF adicionais: alterações progressivas (hidrocefalia pós hemorrágica)  No estudo:  1º USTF 7º dia em todos os pacientes  USTF no 42º dia: 52 pacientes (24 liberais e 28 restritos) MÉTODOS

9 MÉTODOS Seguimentos  N o de transfusões e N o de doadores  Sobrevida na alta  Ocorrência de PCA  HPV / HIV e Leucomalácia  Retinopatia  DBP (O 2 1 mês ou 36 sem de IGPC)  Tempo retornar Peso Nasc  Tempo dobrar Peso Nasc

10 Seguimentos  Duração VM e da suplementação de O 2  Apnéias  20 s (nº e freq)  Nº Apnéias revertida com estímulo tátil  Nº Apnéias que necessitou VM  Nº Apnéias 24h antes e após transfusão MÉTODOS

11 Seguimentos  Análises Laboratoriais e Sinais Vitais antes 1ª transfusão com 6 semanas de idade *  Adaptação ao protocolo de transfusão  A maioria dos pacientes internados  Hb, Hct, Reticulócitos, SatO 2 (oxímetro), DC (Ecocardio), Ác Lático sérico, Eritropoetina sérica, ferritina sérica MÉTODOS

12 439 RN 500–1300 g Excluídos 336 223 s/ critério inclusão 106 sem permissão 7 outras razões 103 Randomizados 53 Critério Liberal 2 óbito em 48 h 51 incluídos 50 Critério Liberal 1 óbito em 48 h 49 incluídos RESULTADOS

13 RESULTADOS Grupo Liberal N = 51 Grupo Restrito N = 49 P Rn que não recebeu transusão 6 (12%) 5 (10 %) 1,0 Transfusões / Rn antes e durante estudo Média  SD Mediana 5,2  4,5 4 (2 - 8) 3,3  2,9 2 (2 - 5) 0.025 Transfusões / Rn durante estudo Média  SD Mediana 4,8  4,1 4 (2 - 8) 2,7  2,4 2 (1 - 4) 0.006 Doadores / Rn antes e durante estudo Média  SD Mediana 2,8  2,5 2 (1 - 4) 2,2  2,0 2 (1 - 2) 0.082 Doadores / Rn durante estudo Média  SD Mediana 2,5  2,5 2 (1 - 4) 1,8  1,8 2 (1 - 4) 0.079 Idade da 1ª Transfusão (Mediana) 3 (1 - 14) 8 (1,25 - 2) 0.117 TABELA 1 - TRANSFUSÕES E DOADORES

14  Não houve diferença na sobrevida, risco de PCA, Retinopatia ou DBP  Não houve diferença no tempo sob assistência ventilatória ou O2, tempo para ganho de peso nem duração da hospitalização  Não houve diferença no risco para HIV/HPV de todos os graus ou dos graus 3 e 4 combinados RESULTADOS

15  Grupo Restrito   incidência de Hemo IV (p 0.054) e  Leucomalácia (0.115)  + eventos cerebrais (hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia periventricular) (p 0,012)  + frequência apnéia (p 0.004)  + apnéia com necessidade de estímulo (p 0.002) ou VPP (p 0.07)  Após tranfusão  Grupo restrito  episódios apnéia (p 0.003) RESULTADOS

16 RESULTADOS

17 Liberal N = 24 Restrito N = 15 P Hemoglobina g/dl 11  1,9 8,3  1,1 < 0.0001 Hematócrito 32  6 26  5 <0.0001 Reticulócitos / ml 91  58 120  51 0.064 Débito Cardíaco ml/ min 313  123 291  122 0.941 Oxigênio Arterial ml/dl 14  3 11  1 <0.0001 Transporte sistêmico de O2 43  17 31  11 0.035 Ácido Lático sérico mEq/l 1,2  0,4 1,5  0,8 0.556 Eritropoetina plasmática U/ml 14  4 18  8 0.037 Ferritina Sérica μg/l 478 (306 - 638) (306 - 638)279 (214 - 366) 0.108 RESULTADOS TABELA 2 - MEDIDAS FISIOLÓGICAS ANTES DA 1ª TRANSFUSÃO 6 SEM

18  A diminuição das transfusões ocorreu de fato no grupo restrito  Contudo o número de doadores aos quais os Rn foram expostos não diminuiu   (2x) apnéia significante no Restrito  importância clínica ? (  1 episódio/dia)  Efeitos DNPM  ♂: Viés para PT, HIV, Leucomalácia ? (grupo restrito com excesso de ♂) DISCUSSÃO

19    lesões cerebrais no grupo restrito   O2 cérebro =  Fluxo sanguíneo Cerebral = lesão cerebral  Prognóstico (função cerebral)?  Uso protocolos restritos pode levar a danos ao RNPT e deve ser avaliado criteriosamente DISCUSSÃO

20 OBRIGADA !