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NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES Versão Original: Mudit Mathur, M.D. SUNY Downstate Medical Center Versão Portuguesa: Sofia.

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1 NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES Versão Original: Mudit Mathur, M.D. SUNY Downstate Medical Center Versão Portuguesa: Sofia Martins, MD Alexandra Dinis, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra

2 OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM Impacto da doença crítica Importância da Nutrição Objectivos do suporte nutricional Necessidades nutricionais Enteral vs Parenteral Quando e como iniciar e progredir a Nutrição Monitorização

3 Impacto da doença grave - 1 Resposta fisiológica ao stress: – Fase de catabolismo Aumento das necessidades calóricas, perda urinaria de nitrogénio Aporte inadequado gasto das reservas endógenas de proteínas, gluconeogenesis Redução massa muscular – degradação proteínas

4 Impacto da doença grave -2 Aumento do gasto energético – Dor – Ansiedade – Febre – Esforço muscular – trabalho respiratório, tremores

5 RESPOSTA À AGRESSÃO DIAS APÓS LESÃO LESÃO FALÊNCIA SECUNDÁRIA DE ÓRGÃOS FALÊNCIA PRIMÁRIA DE ÓRGÃOS FALÊNCIA PROGRESSIVA DE ÓRGÃOS RESPOSTA CHOQUE REANIMAÇÃO SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÉMICA RECUPERAÇÃO

6 IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO = Dependência prolongada do ventilador Internamento prolongado na UCI Aumento da susceptibilidade às infecções nosocomiais FMO Aumento da mortalidade com malnutrição ligeira/moderada ou grave

7 NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS ACCP Consensus statement, 1997 Proporcionar suporte nutricional adequado a cada doente, de acordo com: – Estado clínico – Estado nutricional – Formas de administração disponíveis

8 NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS Prevenir / tratar deficiências em macro/ micronutrientes Doses de nutrientes compatíveis com o metabolismo existente Evitar complicações Melhorar o prognóstico dos doentes

9 ENTERAL OU PARENTERAL

10 IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1 Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da perda de peso Alterações morfológicas no intestino – Espessamento da mucosa – Proliferação celular – Altura das vilosidades Mudanças funcionais – Aumento da permeabilidade – Diminuição da absorção dos aminoácidos

11 IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2 Mudanças enzimáticas/hormonais – Diminuição da sucrase e lactase Impacto na imunidade – Celular: Diminuição das células T, atrofia dos centros germinativos, proliferação mitogénica, diferenciação, função celular Th, alteração localização células – Humoral: Complemento, opsoninas, Ig, IgA secretora –(70-80% de todas as Ig produzidas são IgA secretoras ) – Aumento da translocação bacteriana

12 ENTERAL ou PARENTERAL? Nutrição Enteral : superior à Parenteral – Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais – Reduz a translocação bacteriana – Suporta o Tecido Linfoide associado ao intestino – Promove a secreção e função da IgA – Mais baixo custo Nutrição parenteral – Acesso ev – Risco infeccioso

13 ENTERAL + PARENTERAL É A MELHOR ASSOCIAÇÃO 120 doentes adultos (médicos e cirurgicos) enteral + parenteral vs alimentação enteral Prospectivo, randomizado, controlado, duplamente cego, RBP, pré-albumina aumentaram significativamente D 0-7 Sem redução na morbilidade na UCI Sem redução na duração: internamento UCI, ventilação, FMO, diálise Redução do internamento hospitalar ( 2 dias) Mortalidade idêntica aos 90 dias e 2 anos Bauer et al, Intensive care med. 2000: 26,

14 ABORDAGEM PRÁTICA - 1 Avaliação Nutricional – História: malnutrição prévia, doença subjacente, perda ponderal recente (> 5% em 3 semanas ou >10% em 3 meses) – Ex. Físico: antropometria, IMC, evidência de desnutrição – Laboratório: albumina (t ½ d), transferrina (t ½ 8 d), pré-albumina (t ½ 2 d), Proteína ligação retinol (RBP) (t ½ 0.5 d)

15 ABORDAGEM PRÁTICA- 2 Avaliação da doença actual Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis, Falência Multiorgânica, trauma Procedimentos GI – pausa alimentar prolongada Falência órgãos alvo (Hepática/renal, etc) Registo metabólico - facilita avaliação do gasto energético, quociente respiratório

16 QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL : Logo que possível - habitualmente dentro de 24 horas no traumatismo grave, queimaduras e estados de catabolismo Contra-indicações à nutrição enteral : – Intestino não funcionante, disrupção anatómica, isquemia intestinal – Peritonite grave – Estados graves de choque

17 FORMAS DE ALIMENTAÇÃO Naso-gástrica – Requer motilidade/esvaziamento gástrico Trans-pilórica – Eficaz na atonia gástrica / ileus intestinal – Sonda de silicone / poliuretano – Posicionamento, agentes pro-cinéticos / fluoroscopia/ pH/ orientação endoscópica Posicionamento percutâneo / cirúrgico – Botão gastrostomia (PEG) se são previsíveis > 4 semanas suporte nutricional – Jejunostomia se RefluxoGE, gastroparesia, pancreatite

18 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL Dificuldades no esvaziamento gástrico Aspiração do conteúdo gástrico Diarreia Sinusite Esofagite /erosões Deslocamento da sonda para alimentação

19 NECESSIDADES NUTRICIONAIS Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo masculino) Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo feminino) Crianças: Taxa metabólica basal de Kcal/kg/d (50% de gasto energético) + Actividade + crescimento Factores que aumentam gasto energético – Febre 12% – Queimaduras até 100% – Sepsis % – Cirurgia Major 20-30%

20 Gasto Energético em repouso Idade (anos)Gasto Energético (kcal/kg/dia) 0 – – –648 7 – (Masc/Fem)32/ (Masc/Fem)27/25

21 Factores a adicionar ao Gasto Energético em repouso Factor Multiplicação Manutenção0,2 Actividade0,1-0,25 Febre0,13/por grau > 38ºC Trauma Simples0,2 Lesões Multiplas0,4 Queimaduras0,5-1 Sepsis0,4 Crescimento0,5

22 NECESSIDADES NUTRICIONAIS Aporte proteico inicial 1,2-1,5 g/kg/d Micronutrientes - adicionar se refeições de pequeno volume ou doente com perdas excessivas Calcular individualmente, cal/30 ml fórmula Normalmente débitos contínuos são tolerados melhor Aumentar na fase recuperação para atingir crescimento previsto (catch up) Calorias adequadas = crescimento adequado

23 COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA Hidratos de Carbono: 60-70% de calorias não proteicas – Polissacáridos/dissacáridos/monossacáridos – Polímeros de Glucose são melhor absorvidos Lípidos: 30-40% de calorias não proteicas – Fonte de ácidos gordos essenciais – Calorias concentradas – mas pior absorção – Triglicerídeos Cadeia Média - melhores por absorção directa para o sistema porta

24 COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA Proteínas – polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas) ou péptidos – Pequenos péptidos provenientes da hidrólise das proteínas do soro do leite são absorvidos melhor do que AA livres Fibras – Insolúveis – reduzem diarreia, lentificam trânsito intestinal, melhor controlo glicémico – Degradadas em ácidos gordos cadeia curta - tróficos para o cólon

25 COMPOSIÇÃO FÓRMULAS ESPECIAIS Pulmonar: – gorduras elevadas (50%), hidratos de carbono baixos Hepática: – AA cadeia ramificada doses altas, AA aromáticos doses baixas, < 0,5 g/kg/d proteínas nas encefalopatias Renal: – proteínas baixas, densidade calórica elevada; PO 4, K, Mg baixos – Taxa FG > 25: 0,6-0,7 g/kg/d – Taxa FG < 25: 0,3 g/kg/d Estimuladoras do sistema imunitário

26 IMUNO-MODULAÇÃO Glutamina Arginina Ácidos gordos (w-3) Nucleótidos Vitaminas e minerais Queimados em idade pediátrica: Arginina & suplementos de ácidos gordos w-3 reduzem infecções, duração internamento (Gottslisch: J Parenter. Ent. Nutr. 14: 225, 1990)

27 IMUNO-MODULAÇÃO Glutamina + arginina + AA de cadeia ramificada (Immunaid®) Arginina + Ácidos gordos omega-3 +RNA (Impact®) – Iniciar alimentação enteral em 36 horas – Mortalidade e episódios de bacteriémia reduzidos – Efeitos mais significativos em doentes APACHE II Galban et al, CCM, 2000; 28: 3, (643-48)

28 IMUNO-MODULAÇÃO MECANISMOS DESCONHECIDOS Redução da duração e magnitude da resposta inflamatória Provocará desequilíbrio entre os processos pró e anti-inflamatórios ?? Dos múltiplos ingredientes nestas formulas especiais: qual é o tal ? Efeitos benéficos observados nos doentes com NE precoce

29 Estudos conclusivos, indicações precisas & Análise custo-benefício ainda são necessárias IMUNO-MODULAÇÃO

30 Manutenção do status nutricional Previne o catabolismo Fornece resistências à infecção Efeito potencial na imuno-modulação NUTRIÇÃO ENTERAL NA DOENÇA CRÍTICA:

31 NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) A composição da NP baseia-se em: Necessidades hídricas Necessidades energéticas Vitaminas Oligoelementos Outros aditivos - Heparina, inibidor H2, etc

32 Necessidades Hídricas Necessidades hídricas = Manutenção + reposição desidratação + reposição perdas persistentes Necessidades hídricas de Manutenção kg = 100 ml/kg/day kg = 1000 ml + 50 ml por cada kg > 10 kg 20 kg = 1500 ml + 20ml por cada kg > 20 kg NP geralmente deve ser usado para a manutenção das necessidades Défice e reposição das perdas devem ser providenciadas separadamente. Não esquecer de considerar medicações, bólus, perfusões, linhas de medição de pressão e outros líquidos EV ao efectuar os cálculos.

33 Necessidades Energéticas Necessidades energéticas diárias totais (kcal/dia) = Gasto Energético em Repouso (GER) + GER (Factores Totais) Factores = Manutenção + Actividade + Febre + Trauma Simples + Lesões Múltiplas + Queimaduras + Crescimento

34 NP- normas sugeridas para Início e Manutenção SubstratoInício ProgressãoObjectivosComentários Dextrose10%2-5%/dia25%Aumentar conforme tolerância Se hiperglicémia ponderar insulina Amino ácidos 1 g/kg/dia0,5-1 g/kg/dia 2-3 g/kg/diaManter ratio calorias : nitrogenio 200:1 Lípidos 20% 1 g/kg/dia0,5-1 g/kg/ddia 2-3 g/kg/diaUsar apenas 20%

35 Gasto Energético em repouso Idade (anos)GER (kcal/kg/dia) 0 – – –648 7 – (Masc/Fem)32/ (Masc/Fem)27/25

36 Factores a adicionar ao GER Factor Multiplicação Manutenção0,2 Actividade0,1-0,25 Febre0,13/por grau > 38ºC Trauma Simples0,2 Lesões Múltiplas0,4 Queimaduras0,5-1 Sepsis0,4 Crescimento0,5

37 Protocolo de monitorização sugerido PesoGlicosúriaGlicémia capilar Laboratorial 1ª semanaDiariamentePor turno Diariamente: Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi, triglicerídeos Função hepática Semanas seguintes DiariamentePor turno Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi : 2x/sem Hemograma, função hepática: 1x/semana Triglicerídeos: 2x/semana

38 Cálculos Dextrose ____g/100ml Dextrose ____ml/dia = ____gramas/dia _____g/dia (peso 1,44) = _____mg/kg/min _____g/kg/dia 3,4 kcal/g = _____ kcal/kg/dia

39 Cálculos Gordura 20 gramas/100ml gordura ____ml/dia = ____gramas/dia ____ g/kg/dia 9 kcal/g = ____ kcal/kg/dia

40 Cálculos Gramas Proteinas 6,25 = _____ Nitrogenio Calorias não-proteicas Nitrog. = quociente Calorias:Nitrogenio

41 Perigos de sobrealimentação Diarreia secretora (com NE) Hiperglicemia, glicosúria, desidratação, lipogénese, esteatose hepática, disfunção hepática Anomalias dos electrólitos : PO 4, K, Mg Sobrecarga de volume, Falência Cardíaca Congestiva Produção de CO 2 - frequência respiratória Consumo de O 2 Aumento da mortalidade (em estudos com adultos)

42 MONITORIZAÇÃO Prevenção sobrealimentação Hidratos Carbono: elevação Quociente Respiratório indica excesso carbohidratos, substâncias redutoras nas fezes Proteínas: Balanço Nitrogenado Gordura: triglicerídeos Monitorização das proteínas viscerais Electrólitos, níveis de vitaminas Avaliação das necessidades calóricas através do registo metabólico

43 CONCLUSÕES Iniciar precocemente nutrição Preferir via enteral logo que possível Definir objectivos para cada doente Dosear nutrientes de acordo com o metabolismo existente É essencial a monitorização adequada Evitar sobrecarga alimentar

44 QUESTÃO 1 Quando deve ser iniciado o suporte nutricional num doente? – Apenas após extubação – Após 3 dias de pausa alimentar – Após 5 dias de pausa alimentar – Após 7 dias de pausa alimentar – Logo que possível, preferencialmente 24 horas após admissão

45 QUESTÃO 2 Qual será a melhor forma de suporte nutricional num rapaz de 10 anos com lesão cerebral, aumento da HIC e pneumonia de aspiração após intubação no local acidente. – Nutrição Parenteral – Nutrição Enteral – Uma combinação de nutrição enteral e parenteral – Apenas liquídos EV até melhor controle HIC

46 QUESTÃO 3 Qual será a composição de NPT inicial para uma criança de 18 meses que pese 10 kg – Glucose 10%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 5g/d – Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 15g/d – Glucose 15%, Proteínas 5 g/dia, lípidos 20g/d – Glucose 12.5%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 10g/d – Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 10g/d


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