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Síndrome Coronariana Aguda. DEFINIÇÃO Constelação de sintomas clínicos que são compatíveis com isquemia aguda do miocárdio: Constelação de sintomas clínicos.

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1 Síndrome Coronariana Aguda

2 DEFINIÇÃO Constelação de sintomas clínicos que são compatíveis com isquemia aguda do miocárdio: Constelação de sintomas clínicos que são compatíveis com isquemia aguda do miocárdio: Angina instável Angina instável Infarto agudo do miocárdio ( IAM) Infarto agudo do miocárdio ( IAM) Isquemia miocárdica:estado fisiopatológico em que o fluxo coronariano não é suficiente para suprir a demanda metabólica de oxigênio ( MVO2) Isquemia miocárdica:estado fisiopatológico em que o fluxo coronariano não é suficiente para suprir a demanda metabólica de oxigênio ( MVO2)

3 MVO2 Frequência cardíaca Frequência cardíaca Contratilidade cardíaca Contratilidade cardíaca Estresse sistólico da parede ventricular ( pós carga ) Estresse sistólico da parede ventricular ( pós carga )

4 Síndrome coronariana Alta prevalência : Alta prevalência : casos/ano – EUA casos/ano – EUA Brasil 2001 – óbitos /Iam Brasil 2001 – óbitos /Iam óbitos/outras óbitos/outras Brasil 2003 – 55 mil internações /iam Brasil 2003 – 55 mil internações /iam mil internações/ outras mil internações/ outras

5 SÍNDROME CORONARIANA SCA sem elevação segmento ST SCA sem elevação segmento ST SCA com elevação de segmento ST SCA com elevação de segmento ST

6 SCA sem elevação do segmento ST ANGINA INSTÁVEL : dor ou desconforto ANGINA INSTÁVEL : dor ou desconforto Ocorre em repouso,ou aos mínimos esforços e dura mais de 10 minutos Ocorre em repouso,ou aos mínimos esforços e dura mais de 10 minutos Severa e de início recente( 4 a 6 semanas) Severa e de início recente( 4 a 6 semanas) Modelo em crescendo: mais intensa,mais frequente e prolongada que anteriormente Modelo em crescendo: mais intensa,mais frequente e prolongada que anteriormente

7 FATORES DE RISCO Tabagismo Tabagismo HAS HAS DM DM HDL<40mg/dl HDL<40mg/dl LDL aumentado LDL aumentado História familiar positiva História familiar positiva Obesidade Obesidade Sedentarismo Sedentarismo outros outros

8 SCA sem elevação do segmento ST IAM sem elevação de segmento ST: IAM sem elevação de segmento ST: Dor ou desconforto torácico, ou alterações eletrocardiográficas compatíveis mais Dor ou desconforto torácico, ou alterações eletrocardiográficas compatíveis mais Elevação de marcadores de necrose miocárdica Elevação de marcadores de necrose miocárdica

9 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Multifatorial Multifatorial Ruptura ou erosão da placa – trombo não oclusivo Ruptura ou erosão da placa – trombo não oclusivo Microembolização de agregados plaquetários- destruição miocárdica – elevação de enzimas Microembolização de agregados plaquetários- destruição miocárdica – elevação de enzimas

10 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA OBSTRUÇÃO DINÂMICA: OBSTRUÇÃO DINÂMICA: Espasmo coronariano ou vasoconstricção Espasmo coronariano ou vasoconstricção Espasmo do músculo liso do vaso, associado disfunção endotelial Espasmo do músculo liso do vaso, associado disfunção endotelial

11 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA OBSTRUÇÃO MECÂNICA PROGRESSIVA: OBSTRUÇÃO MECÂNICA PROGRESSIVA: Estreitamento progressivo sem espasmo ou trombo Estreitamento progressivo sem espasmo ou trombo SECUNDÁRIA: hipertireoidismo,est. aórtica,febre, hipotensão,hipoxemia taquicardia SECUNDÁRIA: hipertireoidismo,est. aórtica,febre, hipotensão,hipoxemia taquicardia

12 Sinais e Sintomas Tipo de dor : Tipo de dor : Desconforto, precórdio ou MSE,desencadeada por estresse ou exercício,aliviada com repouso ou nitrato, irradiação (mandíbula,pescoço,epigastro) Desconforto, precórdio ou MSE,desencadeada por estresse ou exercício,aliviada com repouso ou nitrato, irradiação (mandíbula,pescoço,epigastro) Diabético,idosos – atípicos valorizar piora da dispnéia, vômitos, sudorese Diabético,idosos – atípicos valorizar piora da dispnéia, vômitos, sudorese

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14 Sinais e sintomas Padrão da angina : Padrão da angina : Angina de repouso : prolongada,mais de 20 minutos. Angina de repouso : prolongada,mais de 20 minutos. Angina de início recente: classe funcional III Angina de início recente: classe funcional III Angina em crescendo: angina diagnosticada,mais frequente,maior duração,ou menor esforço Angina em crescendo: angina diagnosticada,mais frequente,maior duração,ou menor esforço

15 Classificação funcional da angina (Canadian Society) I- atividades habituais não desencadeiam angina I- atividades habituais não desencadeiam angina II- leve limitação das atividades- Angina aos moderados esforços II- leve limitação das atividades- Angina aos moderados esforços III- Marcada limitações das atividades – pequenos esforços desencadeiam angina III- Marcada limitações das atividades – pequenos esforços desencadeiam angina IV- Angina em repouso IV- Angina em repouso

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17 Exame físico Inexpressivo : Inexpressivo : Pressão arterial nos 2 braços :avaliar assimetria e hipotensão Pressão arterial nos 2 braços :avaliar assimetria e hipotensão Palpação de pulsos em membros superiores e inferiores Palpação de pulsos em membros superiores e inferiores Geral: avaliar palidez,sudorese,ansiedade,cianose,turgência jugular Geral: avaliar palidez,sudorese,ansiedade,cianose,turgência jugular Ausculta cardíaca : presença de sopros, B3 e B4. Ausculta cardíaca : presença de sopros, B3 e B4. Ausculta pulmonar:presença de crepitações Ausculta pulmonar:presença de crepitações Extremidades : procurar sinais de insuficiência vascular, edema Extremidades : procurar sinais de insuficiência vascular, edema

18 Exames complementares Eletrocardiograma: Eletrocardiograma: Realizado até 10 minutos Realizado até 10 minutos Elevação do segmento ST > 1 mm em 2 ou mais derivações contíguas Elevação do segmento ST > 1 mm em 2 ou mais derivações contíguas Sem elevação do segmento ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas,com quadro clínico compatível Sem elevação do segmento ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas,com quadro clínico compatível

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24 Exames complementares Eletrocardiograma: Eletrocardiograma: Ecg normal : não descarta doença coronariana Ecg normal : não descarta doença coronariana Alterações dinâmicas do segmento ST com sintomas – isquemia miocárdica Alterações dinâmicas do segmento ST com sintomas – isquemia miocárdica Alteração do segmento ST : HAS, pericardite,aneurisma de VE, repol. Precoce,cardiomiopatia hipertrófica Alteração do segmento ST : HAS, pericardite,aneurisma de VE, repol. Precoce,cardiomiopatia hipertrófica

25 Exames complementares Eletrocardiograma: ordem de gravidade: Eletrocardiograma: ordem de gravidade: I – bloqueio de ramo esquerdo I – bloqueio de ramo esquerdo II – alteração dinâmica do segmento ST II – alteração dinâmica do segmento ST III –alterações da onda T III –alterações da onda T IV – Ecg – normal IV – Ecg – normal Uso de tricíclicos + fenotiazinas- inversão profunda da onda T Uso de tricíclicos + fenotiazinas- inversão profunda da onda T

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27 Alteração dinâmica de ST

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29 Marcadores de necrose do miocárdio Solicitados na chegada no PS e após 6 e 12 h Solicitados na chegada no PS e após 6 e 12 h 3 marcadores : 3 marcadores : CPKMB massa CPKMB massa Troponinas Troponinas Mioglobina Mioglobina

30 Marcadores de necrose do miocárdio mioglobi na Troponin l Troponin T CKMB Inicio horas 1 a 2 h 2 a 4 h 3 a 4 h Sens. H (100%) 4 a 8 h 8 a 12 h Pico (h) 4 a 8 h 10 a 24h Duração (dias) 0,5 a 1 d 5 a 10 d 5 a 14 d 2 a 4 d

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32 Marcadores de necrose do miocárdio VANTAGENS: VANTAGENS: CKMB: CKMB: Rápida,custo eficente Rápida,custo eficente Acurado,habilidade para detecção precoce IAM Acurado,habilidade para detecção precoce IAM MIOGLOBINA: MIOGLOBINA: Alta sensibilidade Alta sensibilidade Útil na detecção precoce do IAM Útil na detecção precoce do IAM Mais útil na exclusão do IAM Mais útil na exclusão do IAM

33 Marcadores de necrose do miocárdio VANTAGENS VANTAGENS TROPONINAS T e l : TROPONINAS T e l : Poderoso para estratificação Poderoso para estratificação Maior sensibilidade e especificidade do que CKMB Maior sensibilidade e especificidade do que CKMB Detecção recente do IAM até 2 semanas após o início dos sintomas Detecção recente do IAM até 2 semanas após o início dos sintomas Útil para seleção da terapia Útil para seleção da terapia

34 Marcadores de necrose do miocárdio DESVANTAGENS DESVANTAGENS CKMB: CKMB: Falta especificidade na lesão muscular esquelética Falta especificidade na lesão muscular esquelética Baixa sensibilidade IAM com sintomas precoces( 36h) e pequenas lesões miocárdicas Baixa sensibilidade IAM com sintomas precoces( 36h) e pequenas lesões miocárdicas

35 Marcadores de necrose do miocárdio DESVANTAGENS: DESVANTAGENS: MIOGLOBINA : MIOGLOBINA : Baixa especificidade na lesão muscular esquelética Baixa especificidade na lesão muscular esquelética Rápido retorno ao normal Rápido retorno ao normal TROPONINA: TROPONINA: Baixa sensibilidade na fase precoce do IAM( < 6 H) Baixa sensibilidade na fase precoce do IAM( < 6 H) Limitado para detectar pequeno reinfarto tardio Limitado para detectar pequeno reinfarto tardio

36 EXAMES GERAIS Hemograma Hemograma Eletrólitos Eletrólitos Glicemia Glicemia Função renal Função renal Testes de coagulação Testes de coagulação

37 CINEANGIOCORONARIOGRAFI A ESTRATÉGIA INTERVENCIONISTA : ESTRATÉGIA INTERVENCIONISTA : Realização até as primeiras 48 após SCA de ALTO RISCO e no IAM SEM SUPRA. Realização até as primeiras 48 após SCA de ALTO RISCO e no IAM SEM SUPRA. ESTRATÉGIA CONSERVADORA : ESTRATÉGIA CONSERVADORA : Não é feito de imediato Não é feito de imediato Tratamento clínico Tratamento clínico Caso piora do paciente : EXAME DE URGÊNCIA Caso piora do paciente : EXAME DE URGÊNCIA

38 CINEANGIOCORONARIOGRAFI A SITUAÇÕES DE PIORA: SITUAÇÕES DE PIORA: Desenvolvimento de ICC ou instabilidade hemodinâmica Desenvolvimento de ICC ou instabilidade hemodinâmica Dor decorrente mesmo com terapia anti- isquêmica máxima Dor decorrente mesmo com terapia anti- isquêmica máxima Desenvolvimento de graves arritmias Desenvolvimento de graves arritmias

39 PERFIL LIPÍDICO Solicitados na manhã seguinte á chegada do paciente ao PS, com 12h de jejum Solicitados na manhã seguinte á chegada do paciente ao PS, com 12h de jejum Colesterol total Colesterol total LDL LDL HDL HDL Triglicérides Triglicérides

40 Diagnóstico diferencial Pericardite ou miocardite Pericardite ou miocardite Embolia pulmonar,pneumonia,pleurite ou pneumotórax Embolia pulmonar,pneumonia,pleurite ou pneumotórax Dor osteomuscular Dor osteomuscular Ansiedade e pânico Ansiedade e pânico Dor esofágica Dor esofágica Colecistopatia e dispepsia Colecistopatia e dispepsia Dissecção de aorta Dissecção de aorta

41 Risco de evolução desfavorável da AHA/ACC

42 TIMI : Trombolysis in Myiocardial Isquemia Trial

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44 TRATAMENTO Unidade de dor torácica: Unidade de dor torácica: SCA possível ou definitiva SCA possível ou definitiva Ecg contínuo Ecg contínuo Enzimas colhidas entre 6 e 12 h após inicio dos sintomas Enzimas colhidas entre 6 e 12 h após inicio dos sintomas Desfibrilador disponível Desfibrilador disponível SCA de baixo risco –teste de esforço SCA de baixo risco –teste de esforço

45 TRATAMENTO UNIDADE CORONARIANA; UNIDADE CORONARIANA; Dor que não está cedendo Dor que não está cedendo Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica TV sustentada ou FV TV sustentada ou FV FA OU FLUTTER FA OU FLUTTER Taquicardia sinusal persistente Taquicardia sinusal persistente Hipotensão sustentada Hipotensão sustentada Isquemia recorrente( dor + alterações de ST) Isquemia recorrente( dor + alterações de ST) Insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca

46 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO EM DOENTES DE ALTO RISCO MEDIDAS GERAIS: MEDIDAS GERAIS: Repouso Repouso Monitorização contínua Monitorização contínua Oxigênio para todos até 3 horas, e se Spo2<90 Oxigênio para todos até 3 horas, e se Spo2<90 Acesso venoso Acesso venoso

47 TRATAMENTO TERAPIA ANTIISQUEMIA : TERAPIA ANTIISQUEMIA : Nitratos Nitratos Morfina Morfina Betabloqueadores Betabloqueadores Bloqueadores de canais de cálcio (diltiazen ou verapamil ) Bloqueadores de canais de cálcio (diltiazen ou verapamil )

48 TRATAMENTO TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA : TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA : AAS AAS Clopidrogel Clopidrogel Inibidores do receptor IIb-IIIa Inibidores do receptor IIb-IIIa

49 TRATAMENTO M orfina : 2 a 4mg ev M orfina : 2 a 4mg ev O xigênio: todos 3 – 4h, se Spo2 > 90 O xigênio: todos 3 – 4h, se Spo2 > 90 N itroglicerina sl, exceto se Pa 100 e 100 e < 50bpm A AS: 200 mg A AS: 200 mg R eperfusão : trombolítico <30 minutos PCI <60-90 Minutos R eperfusão : trombolítico <30 minutos PCI <60-90 Minutos Porta agulha / porta balão Porta agulha / porta balão

50 TRATAMENTO TERAPIA ANTICOAGULANTE: TERAPIA ANTICOAGULANTE: Heparina não fracionada Heparina não fracionada Heparina fracionada (baixo PM) Heparina fracionada (baixo PM) Inibidores da trombina Inibidores da trombina

51 TRATAMENTO ASPIRINA: ASPIRINA: Sempre Sempre Imediatamente Imediatamente Dose: 160 a 325 mg ( 200 mg) Dose: 160 a 325 mg ( 200 mg) Implica em redução de mortalidade Implica em redução de mortalidade Contra-indicação:hipersensibilidade, intolerância gástrica Contra-indicação:hipersensibilidade, intolerância gástrica Aumenta sangramento –HIC ( 30%) Aumenta sangramento –HIC ( 30%) Aumenta sangramento –HEC (50%) Aumenta sangramento –HEC (50%) Previne eventos vasculares para cada sangramento Previne eventos vasculares para cada sangramento

52 TRATAMENTO CLOPIDOGREL: CLOPIDOGREL: Antagonista do ADP plaquetária Antagonista do ADP plaquetária Dose de ataque : 300 mg vo Dose de ataque : 300 mg vo Dose de manutenção: 75 mg vo /dia Dose de manutenção: 75 mg vo /dia Mínimo 30 dias- até 9 a 12 meses Mínimo 30 dias- até 9 a 12 meses Prescrito 6 ou mais h antes da angioplastia reduz eventos isquêmicos em 28dias Prescrito 6 ou mais h antes da angioplastia reduz eventos isquêmicos em 28dias

53 TRATAMENTO CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL INDICAÇÕES: INDICAÇÕES: Substituto do AAS Substituto do AAS Junto com AAS em doentes com SCA de alto risco ou IAM sem elevação do ST Junto com AAS em doentes com SCA de alto risco ou IAM sem elevação do ST Junto com AAS em doentes que realizaram angioplastia com stent Junto com AAS em doentes que realizaram angioplastia com stent

54 TRATAMENTO NITRATOS: NITRATOS: Não reduz mortalidade Não reduz mortalidade Dor ocorrendo,sinais ou sintomas de ICC, HAS ( emergência hipertensiva) Dor ocorrendo,sinais ou sintomas de ICC, HAS ( emergência hipertensiva) Nitroglicerina – efeito imediato Nitroglicerina – efeito imediato Dose inicial : 5 a 10 microgr/min Dose inicial : 5 a 10 microgr/min Aumento 5 a 10 micrgr/min a cada minutos Aumento 5 a 10 micrgr/min a cada minutos Dose máxima : 100 a 200 micrgr/min Dose máxima : 100 a 200 micrgr/min

55 TRATAMENTO NITRATOS: NITRATOS: CI : Pa sistólica 100 bpm CI : Pa sistólica 100 bpm Evitar prescrever: Evitar prescrever: Sem dor precordial Sem dor precordial Sem congestão ou ICC Sem congestão ou ICC normotensos normotensos

56 TRATAMENTO MORFINA: MORFINA: Efeito analgésico e redução da pré –carga Efeito analgésico e redução da pré –carga Não reduz mortalidade Não reduz mortalidade Congestão pulmonar ou EAP Congestão pulmonar ou EAP Dor precordial Dor precordial Dose : 1 a 5 mg ev repetir a cada min Dose : 1 a 5 mg ev repetir a cada min Evitar: hipotensão, IAM VD, bradipnéia Evitar: hipotensão, IAM VD, bradipnéia

57 TRATAMENTO BETA BLOQUEADOR: BETA BLOQUEADOR: Reduz mortalidade Reduz mortalidade CONTRA –INDICAÇÕES: CONTRA –INDICAÇÕES: História de broncoespasmo História de broncoespasmo Fc < 60 bpm, ICC descompensada Fc < 60 bpm, ICC descompensada Intervalo PR > 0,24 s Intervalo PR > 0,24 s BAV 2º e 3º Graus BAV 2º e 3º Graus

58 TRATAMENTO BETA BLOQUEADOR: BETA BLOQUEADOR: USO EV : USO EV : METROPOLOL: 5 MG ev 5 em 5 min até dose de 15mg ou Pa < 90 mmhg e Fc < 60bpm METROPOLOL: 5 MG ev 5 em 5 min até dose de 15mg ou Pa < 90 mmhg e Fc < 60bpm

59 TRATAMENTO BETA BLOQUEADOR BETA BLOQUEADOR VIA ORAL: VIA ORAL: Propranolol : 20 a 80 mg vo 12/12 ou 8/8h Propranolol : 20 a 80 mg vo 12/12 ou 8/8h Metropolol :50 a 100 mg vo 12/12 h Metropolol :50 a 100 mg vo 12/12 h Atenolol: 50 a 200 mg vo /dia Atenolol: 50 a 200 mg vo /dia Bisoprol :2,5 a 10 mg /dia Bisoprol :2,5 a 10 mg /dia

60 TRATAMENTO ANTICOAGULAÇÃO: ANTICOAGULAÇÃO: Heparina não fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular ( HBPM) nas SCA são equivalentes Heparina não fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular ( HBPM) nas SCA são equivalentes Reduz mortalidade Reduz mortalidade Ao se escolher uma heparina não deve-se trocar por outra. Ao se escolher uma heparina não deve-se trocar por outra.

61 TRATAMENTO ANTICOAGULAÇÃO ANTICOAGULAÇÃO HEPARINAS: HEPARINAS: Inativa fatores da cascata Inativa fatores da cascata Inibição direta da trombina Inibição direta da trombina Inibe a agregação plaquetária Inibe a agregação plaquetária Aumenta permeabilidade vascular da parede do vaso Aumenta permeabilidade vascular da parede do vaso

62 TRATAMENTO ANTICOAGULAÇÃO ANTICOAGULAÇÃO HEPARINAS: HEPARINAS: Curta duração Curta duração Inativação irregular Inativação irregular Alta variação na dose x efeito Alta variação na dose x efeito Trombocitopenia Trombocitopenia Efeito rebote Efeito rebote

63 TRATAMENTO HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR: HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR: ENOXAPARINA ENOXAPARINA Prescrita mesmo em pacientes que irão se submeter ao estudo hemodinânico precoce Prescrita mesmo em pacientes que irão se submeter ao estudo hemodinânico precoce Usada em associação com clopidrogel e inibidores dos receptores IIb-IIIa Usada em associação com clopidrogel e inibidores dos receptores IIb-IIIa Dose :1 mg/kg de peso SC 12/12 h Dose :1 mg/kg de peso SC 12/12 h Pode-se fazer um bolus de 30 mg ev,junto com 1ª dose Pode-se fazer um bolus de 30 mg ev,junto com 1ª dose

64 TRATAMENTO HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF): HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF): Maior incidência de plaquetopenia Maior incidência de plaquetopenia Necessita de monitorização do TTPA 6/6h (mantendo 1,5 a 2,5 x o controle) Necessita de monitorização do TTPA 6/6h (mantendo 1,5 a 2,5 x o controle) Necessita de bomba de infusão Necessita de bomba de infusão Bolus: ev 60 a 70 u/kg ( máximo 4000 ui ) Bolus: ev 60 a 70 u/kg ( máximo 4000 ui ) Manutenção : 12 a 15 u/kg/hora ( máximo 1000 ui /h) Manutenção : 12 a 15 u/kg/hora ( máximo 1000 ui /h)

65 TRATAMENTO INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb- IIIa INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb- IIIa Inibição da via final comum da agregação plaquetária Inibição da via final comum da agregação plaquetária Diminuição reinfarto, isquemia ou óbito Diminuição reinfarto, isquemia ou óbito SCA de alto risco SCA de alto risco IAM sem elevação do ST IAM sem elevação do ST

66 TRATAMENTO INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb-IIIa INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb-IIIa ABCIXIMAB: ABCIXIMAB: Fragmento Fab de anticorpo,inibição irreversível de receptores IIb-IIIa Fragmento Fab de anticorpo,inibição irreversível de receptores IIb-IIIa Mais potente,contra indicado em doentes que não vão ser submetidos a angioplastia com colocação de stent Mais potente,contra indicado em doentes que não vão ser submetidos a angioplastia com colocação de stent Dose inicial : 0,25mg/kg ( 10 min.) Dose inicial : 0,25mg/kg ( 10 min.) Manutenção : 0,125 microgr/min, h Manutenção : 0,125 microgr/min, h

67 TRATAMENTO TIROFIBAN: TIROFIBAN: Molécula sintética Molécula sintética Dose inicial : 0,4 microgr/kg/min ( 30min.) Dose inicial : 0,4 microgr/kg/min ( 30min.) Manutenção:0,1mirogr/kg/min até 96h Manutenção:0,1mirogr/kg/min até 96h Após cate + stent deixa-se a infusão por 12 h. Após cate + stent deixa-se a infusão por 12 h.

68 TRATAMENTO INIBIDORES DA ECA : INIBIDORES DA ECA : Uso após estabilidade do paciente Uso após estabilidade do paciente 4-6 h após entrada no PS 4-6 h após entrada no PS Captopril pela mais curta meia-vida Captopril pela mais curta meia-vida Hipertensão mesmo com betabloque e/ou nitroglicerina Hipertensão mesmo com betabloque e/ou nitroglicerina Sinais de disfunção VE Sinais de disfunção VE Em todos os pacientes com SCA Em todos os pacientes com SCA

69 TRATAMENTO INIBIDORES DA ENZIMA HMG-coenzima A redutase INIBIDORES DA ENZIMA HMG-coenzima A redutase Ação antinflamatória,estabilização das placas ateroescleróicas,melhora da função entotelial,aumento do HDL,redução do LDL Ação antinflamatória,estabilização das placas ateroescleróicas,melhora da função entotelial,aumento do HDL,redução do LDL LDL >100 mg/dl LDL >100 mg/dl Sinvastatina mg/dia(SCA- 40 mg/dia) Sinvastatina mg/dia(SCA- 40 mg/dia) Atorvastatina mg /dia (SCA 80 mg/dia) Atorvastatina mg /dia (SCA 80 mg/dia)

70 Resumo : tratamento Iam sem supra + angina instável de alto risco (ESTRATÉGIA INTERVENCIONISTA) Iam sem supra + angina instável de alto risco (ESTRATÉGIA INTERVENCIONISTA) AAS+CLOPIDOGREL+BETA BLOQUEADOR +ANTICOAGULAÇÃO PLENA +TIROFIBAN AAS+CLOPIDOGREL+BETA BLOQUEADOR +ANTICOAGULAÇÃO PLENA +TIROFIBAN Realizar cineagiocoronariografia precoce e angioplastia com colocação de stent (até 48 h) Realizar cineagiocoronariografia precoce e angioplastia com colocação de stent (até 48 h)

71 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST

72 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Mortalidade do IAM nos primeiros 30dias pós internação: Mortalidade do IAM nos primeiros 30dias pós internação: Período pré-unidade:30% Período pré-unidade:30% Período pós-unidade: 15% Período pós-unidade: 15% Período pós recanalização de vasos :6,5% Período pós recanalização de vasos :6,5% Morte após 1 h do início dos sintomas : FV Morte após 1 h do início dos sintomas : FV

73 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Placa ateroesclerótica sofre uma ruptura ou erosão com formação de trombo oclusivo Placa ateroesclerótica sofre uma ruptura ou erosão com formação de trombo oclusivo Outras causas : espasmo coronariano(drogas :cocaína) Outras causas : espasmo coronariano(drogas :cocaína) Embolia para coronária: endocardite Embolia para coronária: endocardite

74 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Outras causas: Outras causas: Vasculites:poliarterite nodosa,lupus Vasculites:poliarterite nodosa,lupus Oclusão do óstio coronariano: dissecção aórtica Oclusão do óstio coronariano: dissecção aórtica Doenças trombóticas:anemia falciforme, doenças mieloproliferativas, civd Doenças trombóticas:anemia falciforme, doenças mieloproliferativas, civd

75 INFARTO AGUDO DO MICÁRDIO Tamanho do infarto : Tamanho do infarto : Território arterial ocluído Território arterial ocluído Duração da oclusão Duração da oclusão Presença ou não de fluxo colateral Presença ou não de fluxo colateral Demanda de o2 no tecido isquêmico Demanda de o2 no tecido isquêmico Capacidade de lise do trombo Capacidade de lise do trombo Fluxo sanguíneo adequado pós reperfusão Fluxo sanguíneo adequado pós reperfusão

76 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ACHADOS CLINÍCOS: ACHADOS CLINÍCOS: 50% pacientes : fator precipitante, exercício físico extenuante, estresse emocional,doença médica ou cirurgica 50% pacientes : fator precipitante, exercício físico extenuante, estresse emocional,doença médica ou cirurgica Tipo de dor :mais intensa > 20 minutos, não aliviada por nitratos ou repouso Tipo de dor :mais intensa > 20 minutos, não aliviada por nitratos ou repouso Idosos,diabéticos e mulheres Idosos,diabéticos e mulheres

77 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ACHADOS CLÍNICOS: ACHADOS CLÍNICOS: Ansiedade, sudorese profusa, palidez, mãos frias Ansiedade, sudorese profusa, palidez, mãos frias Bradicardia Bradicardia Arritmias Arritmias Hipertensão,hipotensão Hipertensão,hipotensão

78 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES COMPLEMENTARES: ECG : < 10 minutos ECG : < 10 minutos A) elevação do segmento ST > 1mV,em duas ou mais derivações contíguas A) elevação do segmento ST > 1mV,em duas ou mais derivações contíguas B)presença de novo ( presunção ) bloqueio de ramo esquerdo, associado á história clinica sugestiva B)presença de novo ( presunção ) bloqueio de ramo esquerdo, associado á história clinica sugestiva

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81 INFARTO AGUDO DO MOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES COMPLEMENTARES: Bloqueio de ramo esquerdo : Bloqueio de ramo esquerdo : Ecg prévio sem bloqueio Ecg prévio sem bloqueio Marcadores bioquímicos precoces Marcadores bioquímicos precoces Exames de imagem : ecocardiograma com hipocinesia ou acinesia segmentar Exames de imagem : ecocardiograma com hipocinesia ou acinesia segmentar

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83 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES COMPLEMENTARES : ECG EXAMES COMPLEMENTARES : ECG C)Infradesnivelamento do segmento ST> 1mV V1 a V3 C)Infradesnivelamento do segmento ST> 1mV V1 a V3 D) Elevação do segmento ST em V3r e V4r infarto de VD ( 30% pacientes com lesão coronária direita) D) Elevação do segmento ST em V3r e V4r infarto de VD ( 30% pacientes com lesão coronária direita)

84 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcadores de necrose miocárdica : Marcadores de necrose miocárdica : Diagnóstico : exame clínico sugestivo + alteração compatível ( supra) Diagnóstico : exame clínico sugestivo + alteração compatível ( supra) Marcador de escolha : Troponina sérica Marcador de escolha : Troponina sérica Mais sensível e específico para necrose Mais sensível e específico para necrose Pericardite,miocardite,embolia pulmonar Pericardite,miocardite,embolia pulmonar

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86 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO MARCADORES DE NECROSE : MARCADORES DE NECROSE : 2ª escolha : CPK MBmassa 2ª escolha : CPK MBmassa Mioglobina:elevação precoce 2-4 h, menos específica Mioglobina:elevação precoce 2-4 h, menos específica Reinfarto precoce : CPK MBmassa Reinfarto precoce : CPK MBmassa

87 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES GERAIS E PERFIL LÍPIDICO: EXAMES GERAIS E PERFIL LÍPIDICO: Hemograma,sódio,potássio,magnésio glicemia, função renal, coagulograma colhidos junto com os marcadores de necrose miocárdica Hemograma,sódio,potássio,magnésio glicemia, função renal, coagulograma colhidos junto com os marcadores de necrose miocárdica Perfil lipídico: colher colesterol total e frações + triglicerideos Perfil lipídico: colher colesterol total e frações + triglicerideos

88 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EXAMES DE IMAGEM: EXAMES DE IMAGEM: Raio x tórax : não deve retardar tto Raio x tórax : não deve retardar tto Ecocardiografia: Ecocardiografia: Sintoma sugestivo de SCA + bloqueio de ramo esquerdo Sintoma sugestivo de SCA + bloqueio de ramo esquerdo Portador de marca passo Portador de marca passo Suspeita de IAM posterior isoladamente Suspeita de IAM posterior isoladamente Avaliar complicações mecânicas do IAM Avaliar complicações mecânicas do IAM

89 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO MÉTODOS DE IMAGEM : MÉTODOS DE IMAGEM : Tomografia,ressonância, ecocardiografia transesofágica : Tomografia,ressonância, ecocardiografia transesofágica : Identificação de causas não-isquêmicas que causam dor torácica Identificação de causas não-isquêmicas que causam dor torácica Dissecção de aorta,derrame pericárdico, embolia pulmonar Dissecção de aorta,derrame pericárdico, embolia pulmonar

90 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO TRATAMENTO NO PRONTO SOCORRO: TRATAMENTO NO PRONTO SOCORRO: MEDIDAS INICIAIS : MEDIDAS INICIAIS : História e exame físico dirigidos+ ecg > 10 min História e exame físico dirigidos+ ecg > 10 min AAS : Mastigar 160 a 325 mg vo AAS : Mastigar 160 a 325 mg vo CLOPIDROGEL :300 mg vo de ataque CLOPIDROGEL :300 mg vo de ataque Monitorização: Monitorização: Cardíaca,oximetria de pulso (spo2 <90% ) Cardíaca,oximetria de pulso (spo2 <90% ) Acesso venoso + coleta de sangue Acesso venoso + coleta de sangue

91 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO TRATAMENTO: TRATAMENTO: Nitrato : sublingual -0,4 mg 5 em 5 min. Nitrato : sublingual -0,4 mg 5 em 5 min. Nitroglicerina ev: Nitroglicerina ev: Dor torácica persistente Dor torácica persistente Hipertensão persistente Hipertensão persistente Edema pulmonar ou ICC Edema pulmonar ou ICC CONTRA INDICAÇÃO : Pa sistólica <90 CONTRA INDICAÇÃO : Pa sistólica <90 FC> <50 bpm Infarto de VD, uso de sildenafil /24h Infarto de VD, uso de sildenafil /24h

92 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO TRATAMENTO: TRATAMENTO: Nitratos : 5 a 10 microgramas/ min Nitratos : 5 a 10 microgramas/ min Dose máxima : 100 a 200 microgramas /min Dose máxima : 100 a 200 microgramas /min Morfina : 2 a 4 mg ev Morfina : 2 a 4 mg ev Betabloqueadores Betabloqueadores

93 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO TERAPIAS DE RECANALIZAÇÃO CORONÁRIA: TERAPIAS DE RECANALIZAÇÃO CORONÁRIA: Precoce e imediata Precoce e imediata Mais importante terapêutica no IAM Mais importante terapêutica no IAM Agentes fibrinolíticos Agentes fibrinolíticos Angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) primária + STENT Angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) primária + STENT Diminuição da mortalidade< 10% Diminuição da mortalidade< 10%

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95 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO TROMBÓLISE QUÍMICA: TROMBÓLISE QUÍMICA: RECOMENDAÇÕES: RECOMENDAÇÕES: Elevação do segmento ST( > 0,1mV) em duas derivações contíguas, delta T 0,1mV) em duas derivações contíguas, delta T < 12 h e ausência de contra- indicações. Bloqueio de ramo esquerdo novo, delta T < 12 h e ausência de CI Bloqueio de ramo esquerdo novo, delta T < 12 h e ausência de CI

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99 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO TRATAMENTO : TRATAMENTO : Trombolítico efetivo nas primeiras 3 horas do início do sintoma( especialmente na primeira hora ) Trombolítico efetivo nas primeiras 3 horas do início do sintoma( especialmente na primeira hora ) Estreptoquinase Estreptoquinase Ativador do plasminogênio tecidual / t-PA rt-PA) alteplase Ativador do plasminogênio tecidual / t-PA rt-PA) alteplase Tenecteplase –TNK-tPA Tenecteplase –TNK-tPA

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101 PRINCIPAIS TROMBOLÍTICOS propriedadSKt-PATNK-tPA Meia-vida min 4-8 min. +20 min. Fibrina-esp.não+++++ Antigen.+nãonão hipotensão+nãonão Pat. 90 min 51%73-84%77-88% aveh0,4%0,7%0,7% Vidas salvas/ custo heparinanãosimsim

102 Contra indicações absolutas AVEH prévio em qualquer tempo AVEH prévio em qualquer tempo AVEI nos últimos 3 meses AVEI nos últimos 3 meses Lesão cerebral estrutural conhecida (MAV) Lesão cerebral estrutural conhecida (MAV) Neoplasia intracerebral conhecida Neoplasia intracerebral conhecida Sangramento interno ativo (exceto menst) Sangramento interno ativo (exceto menst) Dissecção de aorta conhecida ou suspeita Dissecção de aorta conhecida ou suspeita Tce grave nos últimos 3 meses Tce grave nos últimos 3 meses

103 CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS História de HAS crônica,grave não controlada História de HAS crônica,grave não controlada Pa > 180x110 mmhg á apresentação Pa > 180x110 mmhg á apresentação Uso atual de anticoagulantes Uso atual de anticoagulantes Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas RCP prolongada > 10 min e traumática RCP prolongada > 10 min e traumática Punções vasculares não compressíveis Punções vasculares não compressíveis Sangramento interno recente ( 2 a 4 semanas) Sangramento interno recente ( 2 a 4 semanas) STK – uso prévio ( +5 dias) STK – uso prévio ( +5 dias) Gravidez Gravidez Ulcera péptica ativa Ulcera péptica ativa AVEI há + 3 meses, ou qualquer patologia do SNC AVEI há + 3 meses, ou qualquer patologia do SNC

104 Doses dos trombolíticos Estreptoquinase : (SK) Estreptoquinase : (SK) UI + SF100ML EV MIN UI + SF100ML EV MIN Vômitos Vômitos Hipotensão – reduzir nitrato,cristalóides Hipotensão – reduzir nitrato,cristalóides Reação alérgica leve- reduzir infusão + antihistaminico e corticóides ev Reação alérgica leve- reduzir infusão + antihistaminico e corticóides ev Edema de glote /choque anafilático- suspender trombolítco Edema de glote /choque anafilático- suspender trombolítco

105 DOSE DOS TROMBOLÍTICOS Ativador do plasminogênio tecidual / t-PA Ativador do plasminogênio tecidual / t-PA Esquema de infusão rápida Esquema de infusão rápida Bolus de 15 mg Bolus de 15 mg 0,75 mg/kg durante 30 min.(máx.50mg) 0,75 mg/kg durante 30 min.(máx.50mg) 0,50 mg /kg durante 30 min. (máx.35 mg) 0,50 mg /kg durante 30 min. (máx.35 mg)

106 Trombolítico + AVEH Risco mais temido Risco mais temido Idade avançada > 65 anos Idade avançada > 65 anos Baixo peso corporal < 70 kg Baixo peso corporal < 70 kg Hipertensão arterial Hipertensão arterial Uso de alteplase ou derivados Uso de alteplase ou derivados Estreptoquinase menor incidência de aveh Estreptoquinase menor incidência de aveh

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108 TRATAMENTO CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL HEPARINA : não fracionada e BPM HEPARINA : não fracionada e BPM Inibidores da IECA Inibidores da IECA Estatinas Estatinas insulina insulina

109 Angioplastia primária Pré-requisitos: Pré-requisitos: Disponibilidade 24 h Disponibilidade 24 h Porta balão : 90 minutos Porta balão : 90 minutos Hemodinamicista > 75 proc/ano Hemodinamicista > 75 proc/ano Centro de hemodinâmica > 200 ang./ano, 36 primárias Centro de hemodinâmica > 200 ang./ano, 36 primárias Equipe de cirurgia cardíaca disponível Equipe de cirurgia cardíaca disponível

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113 ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA Pacientes com IAM com elevação de ST Pacientes com IAM com elevação de ST Sintomas < 12 h com EAP ou ICC grave Sintomas < 12 h com EAP ou ICC grave Doentes ( < 75 anos ) choque cardiogênico dentro 36 h, até 18 h do inicio do choque Doentes ( < 75 anos ) choque cardiogênico dentro 36 h, até 18 h do inicio do choque Sintomas > 12 h 12 h < 24 h: Icc,instabilidade elétrica, hemodinâmica, ou sintomas isquêmicos persistentes Icc,instabilidade elétrica, hemodinâmica, ou sintomas isquêmicos persistentes

114 Complicações do IAM A)Dor torácica pós IAM : A)Dor torácica pós IAM : Angina pós infarto Angina pós infarto Reinfarto Reinfarto Pericardite pós IAM Pericardite pós IAM B)ARRITMIAS: B)ARRITMIAS: C) ICC + CHOQUE CARDIOGÊNICO C) ICC + CHOQUE CARDIOGÊNICO D) IAM DE ventrículo DIREITO D) IAM DE ventrículo DIREITO

115 Complicações do IAM E)COMPLICAÇÕES MECÂNICAS: E)COMPLICAÇÕES MECÂNICAS: Insuficiência mitral aguda Insuficiência mitral aguda Ruptura do septo ventricular Ruptura do septo ventricular Ruptura parede livre Ruptura parede livre Aneurisma de VE Aneurisma de VE

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