Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When? Juan A. Asensio, M.D., Hector Arroyo, Jr., M.D., William Veloz, Walter Forno,

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1 Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When? Juan A. Asensio, M.D., Hector Arroyo, Jr., M.D., William Veloz, Walter Forno, M.D., Esteban Gambaro, M.D., Gustavo A. Roldan, M.D., James Murray, M.D., George Velmahos, M.D., Ph.D., Demetrios Demetriades, M.D., Ph.D, Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Southern California, LAC+USC Medical Center, 1200 N. State Street, Room 10-750, Los Angeles, California 90033-4525, USA Published Online: November 22, 2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CURSO DE MEDICINA HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA Natal, 01 de Junho de 2012 Dda Lívia Spinelli

2 Introdução World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Dificuldade de estabelecer a seqüência correta para a intervenção; Gravidade da lesão; Instabilidade hemodinâmica; Perigos inerentes à contaminação da cavidade; * Contribuem para aumentar a morbidade e mortalidade Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

3 Introdução World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Baseada na presença ou ausência de penetração do diafragma- pode ser difícil no pré-operatório; Desafio aos cirurgiões de trauma; Volume destas lesões; Avaliar o manejo das lesões tóraco-abdominais. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

4 Introdução World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Objetivos: Definir características dos pacientes com lesões toracoabdominais; Descrever as seqüências de intervenções cirúrgicas com procedimentos combinados; Descrever obstáculos que conduzam a inadequada sequenciação de intervenções cirúrgicas para lesões tóracoabdominais. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

5 Pacientes e Métodos World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Período de 4 anos (Janeiro de 1994 a dezembro de 1997); Estudo retrospectivo; 254 pacientes com lesões penetrantes tóraco- abdominais (tanto as cavidades torácica e abdominal, com ou sem envolvimento diafragmático); Atendidos no centro de trauma do LA e University of Southern California (LAC + USC). Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

6 Pacientes e Métodos World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Foi usado protocolo ATLS; Infusão rápida de fluidos e sangue; Antibióticos no pré-operatório (cefalosporina de 2ª geração); Profilaxia do tétano. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

7 Pacientes e Métodos World J. Surg. 26, 539-543, 2002 A violação tóraco-abdominal foi definida por:  Exame físico;  Localização de lesões;  Estudos de investigação;  Drenagem de tórax;  Achados operatórios. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

8 Pacientes e Métodos World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Dados coletados incluíram:  Demografia;  Revised Trauma Score (RTS);  Escala de Coma de Glasgow (GCS);  Injury Severity Score (ISS);  Necessidade de IOT e RCP;  Investigação pré-operatória;  Número e tipos de toracotomias de emergência: esquerdo ou direito, ântero-lateral ou bilateral. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

9 Pacientes e Métodos World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Indicações de toracotomia ou laparotomia; Os tipos e as combinações de procedimentos:  Laparotomia seguida por toracotomia;  Toracotomia seguida por laparotomia;  Laparotomia + toracotomia. Direção e trajetória (se atravessou o tórax ou na linha média abdominal); Perda de sangue estimada; Número de reoperações; Lesões associadas também foram examinados. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

10 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Sexo:  masculino: 233 (92%);  feminino: 21 (8%). A média de idade foi 27 anos (variação 7-69 anos); Mecanismo de lesão: arma de fogo em 187 pacientes (73%), espingarda em 3 (2%), e facadas em 64 (25%). Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

11 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 A média RTS foi 6,04 (intervalo 0-7,84); A GCS média foi de 12; A média do ISS foi de 27 (intervalo 4-75); RCP em 33 pacientes (14%) e 26 pacientes (10%) necessitaram de intubação em campo; A perda sangüínea média estimada era 3004 ml (variação 100-30,000 ml). Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

12 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

13 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

14 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

15 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When? Um total de 327 grandes intervenções cirúrgicas foram realizadas, o que representa uma média de 1,3 intervenções cirúrgicas por paciente.

16 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When? No total, 38 pacientes (15%) necessitaram de reoperação: 22 (58%) laparotomia, 10 (26%) de outras intervenções cirúrgicas; 5 (13%) laparotomia e toracotomia combinada, 1 toracotomia (3%). seis dos pacientes reoperados foram a óbito.

17 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Laparotomia + Toracotomia: – Total de 73 (29%) pacientes (70 homens- 96% e 3 mulheres- 4%). – Média de idade de 27 anos (14-50 anos). – 59 pacientes (81%)- arma de fogo; 1 (1%) espingarda e 13 (18%) facada. – Média de RTS de 5,02 (0-7,84), os GCS média de 10, e a média do ISS era de 34 (Intervalo 9-75)- maior gravidade. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

18 Resultados World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Sequenciação cirúrgico inadequado: 32 de 73 (44%). Grupo I (Lap → Thor): o procedimento inicial foi interrompida em 18 de 34 pacientes (53%). Grupo II (Thor → Lap): o procedimento inicial foi interrompido em 14 de 39 pacientes (36%). Complicações: – Hipotensão persistente inexplicada em 13 pacientes (18%); – Saída do dreno de tórax em 8 pacientes (10%). Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

19 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Representam um desafio para cirurgiões de trauma; Dilema crucial: Que cavidade do corpo deve ser abordada primeiro e quando? Agravado pela instabilidade hemodinâmica; Definir se atravessou o diafragma para envolver um cavidade adjacente é freqüentemente confuso → risco se a cavidade do corpo errada é acessado primeiro. Estudos mostram uma taxa de mortalidade que varia de 13-41%. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

20 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 A natureza crítica desses pacientes é evidente:  Uso freqüente de ED toracotomia como medida de ressuscitação;  RTS sua baixa e alta ISS;  Grande número de procedimentos cirúrgicos e combinações;  Perda sanguínea elevada;  Alta taxa de mortalidade. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

21 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Procedimentos iniciais:  Radiografia simples: mais usado; muitas vezes demorado e produz resultados de qualidade inferior. Geralmente não altera as indicações para a intervenção cirúrgica.  A US: usado em apenas 40 (16%) pacientes → não disponibilidade. Recomenda-se a sua utilização como uma ferramenta de avaliação inicial (primeiro passo em diminuir o número de explorações negativas). Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

22 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 O padrão de lesão mais frequente: sentido descendente (tórax para abdómen); Lesão transdiafragmática aumenta as possibilidades de contaminação cavidade; A travessia das estruturas da linha média: aumenta o alcance e a duração da exploração cirúrgica hipotermia, acidose, coagulopatia e chance de lesões iatrogênicas e não observadas inicialmente. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

23 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 As indicações para toracotomia:  Reanimação;  Saída do dreno do tórax. 22% toracotomias negativas- apontam para a dificuldade de decisão cirúrgica. Taxa de reoperação de 15% para controle de danos. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

24 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 A taxa lesões não abordadas foi inferior a outros estudos (3% vs 9%). A taxa de mortalidade para estes ferimentos foi de 57%. Geralmente resulta de:  Falha para explorar a cavidade correta inicialmente pela falta de clareza na indicação;  Menor exploração exaustiva devido à natureza crítica destes pacientes e a necessidade de controle de danos. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

25 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Procedimentos cirúrgicos combinados: – Maior comprometimento fisiológica e gravidade; – Taxas semelhantes para reexploração e de mortalidade por lesões não observadas; Seqüenciamento cirúrgico inadequado (44%); Taxa de interrupção do processo primário:  grupo I (Lap + Thor): 53%;  grupo II (Thor + LAP): 36%. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

26 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Causas mais freqüentes de sequenciamento inadequado:  Hipotensão inexplicada persistente observada quando a cavidade já foi abordada;  Débito do dreno torácico duvidoso;  Necessidade de melhor exposição ou mobilização do fígado;  Lesões não observadas na avaliação precoce. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

27 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 O sequenciamento inadequado começa na avaliação inicial e reanimação destes pacientes; O exame abdominal pode não ser confiável na presença de lesão torácica; A avaliação do dreno de tórax pode ser confiável (drenagem incompleta, hemotórax coagulado, e um alto débito- pode originar-se de sangramento abdominal na presença de um diafragma associado laceração); Deve-se interpretar com cautela o conjunto inicial de exames obtidos durante o período de reanimação. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

28 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 No intra-operatório:  O paciente deve ser preparado do meio da coxa para o pescoço.  Rastrear dreno de tórax no intraoperatório e o pico das pressões de vias aéreas.  Avaliar trajetórias de lesões e examinar o diafragma e o pericárdio (abaulamento ou penetração);  Janela pericárdica transabdominal, lavagem peritoneal diagnóstica, reinserção de um novo tubo no tórax. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

29 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Esses procedimentos podem evitar uma nova cirurgia para excluir uma lesão; As implicações fisiológicas podem ser devastadores; Quando não pode-se excluir lesão torácica com procedimentos a toracotomia deve ser realizada Defende-se a preservação da barreira toracoabdominal para evitar a contaminação torácica e preservar a função diafragmática. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

30 Discussão World J. Surg. 26, 539-543, 2002 Prefere-se a toracotomia ântero-lateral (frenotomia é inadequada para a exploração total). A mortalidade de 31%, aumenta para 59% em pacientes submetidos a procedimentos combinados. Assim, deve-se alertar aos cirurgiões de trauma para a complexidade e a necessidade de flexibilidade e criatividade cirúrgica exigido para a conduta destas lesões. Penetrating Thoraeoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma Which Cavity and When?

31 Bibliografia