Monitoria de Clinica médica I -2010

Apresentação em tema: "Monitoria de Clinica médica I -2010"— Transcrição da apresentação:

1 Monitoria de Clinica médica I -2010
Caso Clinico 4 Monitoria de Clinica médica I -2010

2 ANAMNESE CBS, 66 anos, encaminhado do CMUM Pinheirinho por fraqueza QP : cansaço. HMA: relata apatia progressiva há meses. Refere anorexia, perda de peso associadas. Palpitações. HMP:- DM II insulino-depenente, acompanhamento irregular. - Nega HAS, tabagismos, etilismo. DM- glicosilacao irreversível. Mecanismo de lesao: hipertensao e hipertrofia adaptativa, esclerose, proteinuria e lesao tubulointerstiticial

3 ANAMNESE Revisão de sistemas CP: halitose Torax:sp
Abdomen: obstipação, pirose. Membros: edema com cacifo, principalmente pela manhã Pele: prurido difuso GU: noctúria.

4 EXAME FÍSICO REG, hipocorado (++/4), ictérico (+/4), desidratado (+/4), eupnéico, afebril, emagrecido Diálogo confuso. PA: 160/69; FC:96; Fr: 17, Sat O2: 94%

5 Hipóteses diagnosticas???

6 IRC

7 Relembrando... DRC: perda irreversível da função renal. Etiologias?
HAS, DM, glomerulonefrites, pielonefrites crônicas e doença dos rins policísticos. Como se determina o grau de disfunção? Taxa de filtração glomerular. É IRC: TFG<60ml/min/1,73m2 por mais de 3 meses. DM- glicosilacao irreversível. Mecanismo de lesao: hipertensao e hipertrofia adaptativa, esclerose, proteinuria e lesao tubulointerstiticial

8 Relembrando... “Evidencia de lesão renal estrutural ou funcional (histológica, imagens, ou análise de urina) que persiste por mais de 3 meses, com ou sem queda da TFG (valor de 60). A manifestação mais comum é albuminúria ou microalbuminúria persistentes.”

9 Relembrando... Stage 1 disease is defined by a normal GFR (greater than 90 mL/min per 1.73 m2) and persistent albuminuria (1.8 percent of the total United States population) Stage 2 disease is a GFR between 60 to 89 mL/min per 1.73 m2 and persistent albuminuria (3.2 percent) Stage 3 disease is a GFR between 30 and 59 mL/min per 1.73 m2 (7.7 percent) Stage 4 disease is a GFR between 15 and 29 mL/min per 1.73 m2 (0.21 percent) Stage 5 disease is a GFR of less than 15 mL/min per 1.73 m2 or end-stage renal disease (2.4 percent for stages 5)

10 Relembrando... Quadro clinico? (RIFLE)
1) Assintomático- hiperfiltração adaptativa (proteinúria) 2) Noctúria, hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia, e doença óssea. 3) Uremia - anorexia, vomitos, pericardite, neuropatia periférica, SNC (def. concentração letargia coma  morte) Nocturia sintoma precoce. Incapacidade de concentracao urinaria.

11 Relembrando... Exames úteis: Exame de urina Proteinuria de 24horas
Eletroforese de proteínas séricas; Imunoeletroforose de proteínas no sangue e na urina, Fundoscopia (retinopatia DM e HAS) ECG, Rx-tórax USG de rins e vias urinarias (tamanho e ecogenicidade renal e obstrução da vias urinarias) Sorologia HBV, HCV HIV Pesquisa de auto-anticorpos (vasculites ou DAi)

12 Distúrbios hidroelétroliticos mais freqüentes
Hiponatremia hipervolemica Hipercalemia (onda T apiculada, onda R abaulada, aumento do QRS), arritmias, Hipocalcemia e hiperfosforemia, Acidose metabólica; anion gap elevado (fosfatos, uratos, etc)

13 A que se deve ficar atento
Estados de hipervolemia Piora do débito cardíaco Infecções urinarias Uso de IECA em fase adiantada ou em estenose bilateral Drogas nefrotóxicas AINE ATB Contrastes radiológicos Ciclosporina Fatores de piora aguda da funcao renal. Aminoglicosideos (genta) e vanco

14 Fatores de melhora de prognóstico
RIGOROSO controle da HAS Medida mais eficaz Tiazídicos perdem eficácia nos estados mais avançados. IECA, pode ser perigoso! Faz hipercalemia, e queda da TFG.

15 Fatores de melhora de prognóstico
Controle dislipidemia, obesidade, sedentarismo e hiperuricemia. Emprego de IECA e/ou BRAII; Efeito benéfico independente de reduzir a HAS Vasodilatação arteríola eferente, com queda da pressão arteriolar Efeito antiinflamatório, antiproteinúrica, e antifibrótico

16 Complicações... Sobrecarga de volume: geralmente acontece após a TFG <10 ou 15. Entretanto pctes com taxas maiores já tem resposta reduzida a excesso de sódio, e portanto tendem a fazer sobrecarga. Dieta pobre em NaCl e diuréticos de alça. Hipercalemia: em pctes oliguricos, ou com dieta excessiva de K, hipoaldosteronismo (geralmente IECA e BRA). Betabloqueadores fazem aumento pós-prandial não sustentado.

17 Complicações... Acidose metabólica: o HCO3 geralmente fica em 12 a 20 meq, raramente fica abaixo de 10. Hiperfosfatemia: causa de hiperparatireidismo secundário (causa da disfunção óssea). Carbonato de calcio Hidróxido de aluminio Sevelamer Dose o Ca sérico. Osteodistrofia renal: geralmente o PTH começa a elevar com 40 a 70 de clearence. Vitamina D... Por que??? O calcitriol faz com que haja supressao da paratireoide.

18 Complicações... Anemia: Por que? De que tipo? Como trata? A partir de quando pensar? Eritropoetina e menor meia vida plasmatica dos eritrocitos. Geralmetne Normo-normo. 1% dos com clearance de 60; 9% com 30 ou menos, 67% se menos que 15%