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Dr. Márcio Ximendes Espírito Santo Médico Nefrologista UFRJ- Macaé Rim e Diabetes Mellitus.

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1 Dr. Márcio Ximendes Espírito Santo Médico Nefrologista UFRJ- Macaé Rim e Diabetes Mellitus

2 Nefropatia Diabética Primeira causa mais comum de IRC nos EUA e segunda causa mais comum de IRC no BR. Tipo 1: 30 a 40% dos pacientes evoluem com doença renal. Tipo 2: 10 a 20%. Lesões glomerulares (principalmente) e lesões tubulo- intersticiais e vasculares. Lembrar que pode estar associada também às alterações de fundo de olho.

3 Fundo de Olho no Diabetes

4

5 Lesão Glomerular As lesões precoces podem se iniciar após 2 anos de diagnóstico. Espessamento da MBG. Hipertrofia Glomerular. Expansão mesangial (marcador de nefropatia diabética). As alterações do mesângio levam a esclerose e perda de proteínas configurando 2 tipos de apresentações histológicas: Glomeruloesclerose difusa. Glomeruloesclerose Nodular (nódulos de Kimmelsteil- Wilson).

6 Nódulos de Kimmelsteil- Wilson Quase específicos do DM, mas podem aparecer nas seguintes doenças: 1- Amiloidose 2- Glomerulonefrite Membrano Proliferativa 3- Glomerulonefrite por cadeias leves.

7 Lesões Extra Glomerulares Isquemia, fibrose e atrofia tubular. Isquemia intersticial podendo levar à Necrose de Papila Renal. Lesão tubular de Armanni- Ebstein (acúmulo de glicogênio e vacuolização das alças de henle e tubulos coletores). Aterosclerose hialina

8 Evolução Clínica da Nefropatia Diabética. Estágio 1: Hiperfiltração Glomerular Estágio 2: Fase Silenciosa (espessamento MBG) Estágio 3: Microalbuminúria ( TFG) Estágio 4: Proteinúria ( Sind. Nefrótica) Estágio 5: Doença Renal Crônica Terminal

9 Microalbuminúria Diagnóstico: positivo em 2 a 3 coletas sucessivas em 3 meses DM tipo 1: screening anual em pacientes com mais de 5 anos de doença e acima de 12 anos. 29% dos casos progridem para nefropatia. DM tipo2: screening anual após diagnóstico. Está presente em 30% dos casos quando recebem o diagnóstico de DM. Pode estar associada a HAS, dislipidemia. Aumenta o risco de microangiopatias, doenças cardiovasculares, HAS e progress~~ao para outras fases da nefropatia diabética.

10 Fatores de Risco História Familiar HAS. Dislipidemia. Hemoglobina glicosilada elevada. Duração de DM. Retinopatia. Negros, hispânicos. Tabagismo.

11 Tratamento Controle glicêmico. Controle da HAS Preferir iECA/ARA 2 A Associação dos dois tem demonstrado bom controle. Tratar dislipidemia Interromper Tabagismo Reduzir ingesta proteica?

12 Importante Hipoglicemiantes orais: Cl Creatinina > 60ml/min: todos podem Cl Creatinina ml/min: suspender metformina, suspender sufaniluréias (exceto glipizida, pois seu metabolismo é hepátco), suspender boqueadores da α glucosidase, reduzir 50% das doses das gliptinas, pode manter a pioglitazona Cl Creatinina < 30 ml/min podem usar gliptinas, pioglitasona e glipizida, mas a grande maioria já tem indicação de Insulina.

13 Hipoglicemiantes Orais GrupoDrogas SulfoniluréiasClorpropamida Glibenclamida Glimepirida Glipizida Ciclazida GlinidasRepaglinida Nateglinida Inibidores da α glucosidase Acarbose BiquanidasMetformina GlitazonasRosi/pioglitasona Análogos IncretinasExenatide iDPP4Sitaglipina Vildaglipina

14 Acidose Lática da Metformina Complicação rara mas potencialmente fatal. 9/ usuários, mortalidade 50%. Pode estar associada á hipoxemia, desidratação, insuficiência cardíaca, hepática e renal. Na circulação mesentérica promove conversão de glicose em lactato, no fígado inibe a neoglicogênese hepática a partir do lactato. Pode ocorrer com glicemias normais ( o que diferencia da acidose pelo estado hiperosmolar). Nos casos graves está indicada hemodiálise.

15 Importante Associação de iECA e BRA 2 é benéfica, No entanto a associação com inibidores da renina (alisquireno) pode ser fatal. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints Including 12 Month Safety Follow-up Off-treatment (ALTITUDE)

16 Outras Manifestações da DM no Trato Urinário Acidose tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo primário hiporreninêmico). Acidose metabólica hipercalêmica. Infecção Urinária de repetição (incluindo bacteriúria assintomática- Tratar?). Bexiga Neurogênica. Nefropatia por contraste.


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